輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術對復雜性上尿路結石患者療效及術后復發的影響

秦 剛，謝英金

(四川省中江縣人民醫院泌尿外科，四川 中江 618100)

泌尿系統結石為臨床常見病、多發病，患病率為6.5%，其中多數為上尿路結石，手術是其主要治療手段，常用方法包括體外沖擊波碎石術(WL)、經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)及輸尿管鏡碎石術(URL)等，均取得了較好成效[1]。然而復雜性上尿路結石結石直徑大，且多為巨大腎鑄型或多發結石，患者往往合并腎盂輸尿管連接部(UPJ)狹窄、孤立腎、慢性梗阻性腎病等疾患，臨床處理較為困難，既往多采用開放手術治療[2，3]。近年來隨著輸尿管軟鏡技術的發展，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石(FURS)術治療腎輸尿管結石的適應癥不斷擴大，為泌尿系結石的治療開辟了一條微創有效的新途徑[4]。唐瀾等[5]比較FURS術與PCNL術治療直徑≥2 cm上尿路結石的臨床療效，結果顯示FURS對機體創傷小、患者術后住院時間短、舒適度高、疼痛程度低、并發癥更少。本研究對2019年5月至2020年5月我院就診的90例復雜性上尿路結石患者分組，分別給予FURS術和URL術治療，探討FURS對復雜性上尿路結石患者療效及術后復發的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月至2020年5月于我院就診的90例復雜性上尿路結石患者，納入標準：①經影像學檢查，確診為單側復雜性上尿路結石，且結石直徑≥2 cm；②年齡18～70歲，滿足手術指征；③具備正常語言溝通能力；④臨床資料完整。排除標準：①合并尿路感染；②心、肺嚴重障礙；③泌尿系統畸形；④凝血功能異常。應用隨機單盲分組方法分為觀察組和對照組各45例，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。所有患者均知情并簽署知情同意書，本研究經倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法觀察組采用FURS術治療，囑患者取舒適截石位，頭低20°～30°，氣管插管全身麻醉。使用輸尿管硬鏡探查膀胱內情況，留置斑馬導絲，順導絲將輸尿管引導鞘插入輸尿管口內，送至需要碎石的腎盞，退出引導鞘內心，通過外鞘置入輸尿管軟鏡至腎盂，探查上段輸尿管，確定結石位置，連接鈥激光碎石儀擊碎結石，碎石完畢使用無菌生理鹽水沖洗輸尿管，使用硬鏡留置雙J管。

對照組采用URL術治療，體位同觀察組，硬膜外麻醉。使用液壓灌注泵向患者膀胱內注入無菌生理鹽水，以擴張輸尿管口，沿輸尿管口置入斑馬導絲，將輸尿管鏡沿導絲旋轉側入放至輸尿管腔，減小進水速度。術者在直視下進鏡，動作輕柔，發現結石后繼續推進至輸尿管結石下方，觀察結石的大小及輸尿管周圍情況。沿輸尿管鏡置入鈥激光光纖，調節功率12～45 W，擊碎結石，使用異物鉗將較大碎石塊取出，無菌生理鹽水沖洗輸尿管，留置雙J管引流。術后囑患者多喝水，多活動，并于術后3～5 d行腎-輸尿管-膀胱攝影(KUB)及CT檢查，觀察有無殘留結石，殘留結石大小、數目、位置及雙J管放置情況。

1.3 觀察指標①手術相關指標：包括手術時間、出血量、術后下床時間、輸血率及結石清除率。結石清除率依據術后KUB及CT檢查結果判定，復查無碎石殘留，且患者無臨床癥狀為結石清除，反之則為結石殘留，需行二次碎石處理。②炎癥水平：于術前1 d、術后7 d取患者空腹靜脈血，離心分離血清后采用酶聯免疫吸附法測定白細胞介素6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，試劑盒由芬蘭Oiron公司提供。③疼痛程度：分別于術后1、3、7 d對患者行視覺模擬(VAS)[6]評分，評分范圍為0(無痛)～10分(難以忍受的劇痛)，評分越高表示疼痛程度越重。④并發癥：主要包括高熱、腎穿孔、輸尿管穿孔、氣胸、尿路感染等。⑤結石復發情況：術后隨訪6個月，統計兩組結石復發率。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2或連續性校正χ2或Fisher精確概率檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較所有患者均順利完成手術。觀察組手術時間、術中出血量明顯少于對照組，下床時間早于對照組，結石清除率高于對照組(P<0.05)；兩組輸血率比較差異無統計學意義 (P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組炎癥水平比較術前兩組IL-6、CRP、PCT、TNF-α水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組IL-6、CRP、PCT、TNF-α水平明顯降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后主要炎癥因子水平比較

2.3 兩組疼痛程度比較術后1 d兩組疼痛VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后3、7 d觀察組疼痛VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后疼痛VAS評分比較 (分)

2.4 兩組并發癥比較觀察組并發癥總發生率顯著低于對照組 (P<0.05)。見表5。

表5 兩組術后并發癥比較 [n(%)]

2.5 結石復發情況術后隨訪6個月，行KUB、CT檢查，觀察組結石復發3例(6.67%)，對照組復發10例(22.22%)，兩組結石復發率比較差異有統計學意義 (χ2=4.406，P<0.05)。

3 討論

隨著飲食結構和生活方式的改變，我國泌尿系結石的患病率呈不斷增長的趨勢[7]。上尿路結石多發生于中、壯年人群，男性多于女性，以疼痛、血尿、尿急、尿痛等為主要臨床表現，其并發癥如梗阻、感染等可加重腎損傷，嚴重影響患者生存質量[8]。目前復雜性上尿路結石尚無統一的標準，臨床將腎鑄型結石、多發結石、孤立腎結石、鹿角狀結石、馬蹄腎結石、最大直徑>2.5 cm的腎結石，同時合并慢性梗阻性腎病、老年性心肺疾病和膿腎等定義為復雜性上尿路結石，其治療難度大，應選擇合理的手術方法[9]。近年來伴隨泌尿外科技術的進步和輸尿管鏡的廣泛應用，泌尿系統結石的治療從傳統的開放性取石術轉變為以微創為主導的治療方法，為眾多泌尿系結石患者帶來了福音。

FURS術是一種新型微創手術，其將輸尿管軟鏡技術與鈥激光技術相結合，具有微創、安全、恢復快、碎石效率高等優點，是臨床診治上尿路結石的理想選擇[10]。但由于復雜性上尿路結石疾病本身復雜，FURS操作要求高，臨床對于FURS治療復雜性上尿路結石尚未形成共識。本研究對90例復雜性上尿路結石患者分別給予FURS和URL治療，結果顯示，FURS術相較于URL術，手術時間短、術中出血量少、下床時間早、結石清除率高。考慮原因主要是：輸尿管軟鏡鏡體纖細，術中可靈活調整軟鏡彎曲度到達幾乎所有腎盞，聯合鈥激光技術能最大限度地清除結石，提高結石清除率；此外，在輸尿管軟鏡進鏡前先使用硬鏡探查，留置輸送鞘，能有效降低腎盂內壓，有助于結石碎片排出體外，減少操作難度，縮短手術時間、減少出血量，利于患者術后恢復[11]。

此前國內外研究發現[12，13]，炎癥反應是引起腎臟損害、誘發結石癥的重要因素。然而在手術刺激下，機體防御反應被激活會釋放大量炎性因子產生炎癥反應，引起機體的進一步損傷。IL-6是促炎介導因子，能刺激T細胞增殖，參與機體炎癥反應；CRP由肝臟合成，是感染和炎癥的敏感標志物；PCT是嚴重細菌炎癥和真菌感染的特異性指標，可反映全身炎癥反應的活動程度；TNF-α主要由單核巨噬細胞分泌，參與機體炎性反應和病理損傷。本研究顯示，兩組術后IL-6、CRP、PCT、TNF-α水平明顯降低，且觀察組顯著低于對照組，可見FURS有助于降低患者炎癥水平，進而減輕炎癥反應對術后恢復的不利影響。分析原因可能與輸尿管軟鏡創傷小、結石清除效率更高有關。另外值得注意的是，手術作為一種創傷性治療手段，其術后疼痛及并發癥較為常見。本研究顯示，兩組術后1 d疼痛VAS評分無統計學差異，但觀察組術后3、7 d疼痛VAS評分及并發癥總發生率均明顯低于對照組，提示相比URL，FURS術后疼痛程度輕，并發癥少。分析原因是：輸尿管軟鏡曲徑小、可彎曲，操作靈活、觀察范圍更廣，可順利通過泌尿自然生理通道，對腎臟和輸尿管周圍組織損傷輕微，能有效避免URL術中硬鏡損傷周圍組織而產生的疼痛，并減少術后并發癥[14]。另外，術后隨訪6個月，觀察組結石復法率顯著低于對照組，肯定了FURS的根治效果。李志軍等[15]采用FURS治療17例重復輸尿管畸形并上尿路結石，術后隨訪2～18個月，結石無復發。與之相比，本研究FURS治療組結石復發率略高，這可能與本研究樣本量較大有關。

綜上所述，對于復雜性上尿路結石，FURS術較URL術不僅能夠減少手術時間、術中出血量，促進患者早期下床，還能提高結石清除率，降低炎癥反應和疼痛程度，且患者術后并發癥少，結石復發率低。在合適的應用范圍內，采用該術式安全有效，值得臨床推廣。