顱腦腫瘤術后顱內細菌感染相關危險因素分析

向城衛，曾 春

(1.遵義醫科大學，貴州 遵義 563000；2.四川省遂寧市中心醫院神經外科，四川 遂寧 629000)

術后顱內感染是指病原微生物導致的術后顱腦內感染。臨床表現包括腦膜刺激征、顱內壓增高、不同程度意識障礙、顱神經受損等，表現為腦膜炎、腦膿腫、硬膜下、硬膜外膿腫以及更廣泛或彌漫性感染如化膿性腦膜炎、腦室炎等，其病理特征是病原微生物引起的膿液聚集，膿液被血管化良好的包膜包裹等。顱腦腫瘤術后顱內感染是術后最常見的嚴重并發癥之一，同時也是世界范圍內的一個難題[1]。目前不同醫院顱腦腫瘤術后顱內感染率各不相同，約5.22%～28.13%[2～6]。隨著現代醫學的發展，手術條件得到質的改善，但顱腦腫瘤術后顱內感染率依然居高不下。因此顱腦腫瘤術后顱內感染的危險因素有待進一步探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年1月1日至2020年12月31日在遂寧市中心醫院接受顱腦腫瘤手術的457例患者的病案資料和診療數據。納入標準：①在遂寧市中心醫院神經外科接受開顱病變切除手術的患者；②手術切口為I類；③術后病檢提示腫瘤的患者；④術后存活>7天；⑤主刀醫師為副主任醫師及以上職稱的醫師。排除標準：①非I類切口；②既往有嚴重的內科疾病史，全身狀況差(心功能IV級、呼吸衰竭、腎功能衰竭)；③術前有顱內感染病史患者。

1.2 顱內感染診斷標準參考神經外科中樞神經系統感染診治中國專家共識(2021)[7]、中國神經外科重癥患者感染診治專家共識(2017)等對確診顱內感染的標準，即至少滿足以下標準之一：①從腦脊液(CFS)中培養出陽性病原微生物；②排除其他原因引起的下列癥狀或體征：體溫> 38 ℃、頭痛、嘔吐、腦膜刺激癥)，并且至少包括以下之一：a.在CSF常規檢查中，白細胞計數增加，血糖水平降低和蛋白質升高；b.在腦脊液涂片檢查觀察到的病原微生物；c.CSF、血液、尿液中抗原檢測呈陽性；d.從血液中培養出病原生物；e.診斷單抗體效價(IgM)或對病原體的配對血清(IgG)增加4倍。

1.3 觀察指標記錄患者的年齡、性別、糖尿病、腫瘤病理分型、術前腦疝形成、腫瘤解剖部位、腫瘤良惡性、術前低蛋白血癥、腦脊液漏、使用類固醇類藥物、術中腰池引流、引流管數量、手術時間、術前中性粒細胞/淋巴細胞比(NLR)、術前血小板/淋巴細胞比值(PLR)、癲癇發作、入院低鉀血癥、高脂血癥、術后顱內積氣、白/球蛋白比降低、高膽固醇、術中失血量。

1.4 統計學方法應用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析。符合正態分布的計數資料采用t檢驗，不符合正態分布的計數資料采用非參數檢驗；計量資料采用卡方檢驗或精確概率法。采用單因素分析和Logistic多元回歸，分析患者顱內感染的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染組與未感染組臨床指標比較本研究中457例符合納入排除標準的患者，其中感染46例(10.06%)。感染組與未感染組患者性別、糖尿病、腫瘤解剖部位、惡性腫瘤、腦脊液漏、使用類固醇類藥物、術后顱內積氣、高脂血癥、白/球蛋白比降低、高膽固醇、手術時間(小時)及術前NLR指標比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 感染組與未感染組臨床指標比較

2.2 顱腦腫瘤切除術后顱內感染的影響因素分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示性別、惡性腫瘤、使用類固醇類藥物、術后顱內積氣、手術時間、術前NLR是顱腦腫瘤術后顱內感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 開顱術后顱內感染危險因素分析

3 討論

發生顱內腫瘤術后顱內感染的患者難以避免地出現病情加重、治療復雜困難、醫療費用增加等不良后果[8]。最終導致患者預后差，生活質量降低，有的甚至發生嚴重的神經功能障礙，致使死亡率升高(20%～50%)[9，10]。因此迫切需要找出與顱腦腫瘤術后顱內感染相關的危險因素。

3.1 性別導致男性和女性對感染易感性不同原因如下：①性激素及其對基因表達和免疫系統的影響引起的差異，也可能是男性和女性天生的生理差異[11，12]。②貝特曼原理：性別之間的進化存在顯著差異，女性傾向于選擇提高免疫功能以確保生殖，而男性的免疫抑制是增加性活動的免疫學代價[13]。③吸煙會增加腦深部刺激手術期間的感染風險[14](我院男、女患者吸煙率約為54%和3%)。④白三烯在免疫反應中起到關鍵作用。男性體內睪丸激素會抑制磷脂酶D的合成，磷脂酶D的減少，將會導致白三烯生物的合成發生性別差異，男性體內白三烯的合成弱于女性。⑤性腺激素以不同的方式影響皮膚傷口的愈合，其中雄激素會進一步加重手術切口損傷，而雌激素則沒有。并且雄激素對傷口具有促炎作用，削弱了上皮再生，而雌激素具有抗炎作用[15]。

3.2 惡性腫瘤惡性腫瘤患者病情相對較重，患者身體、精神狀況相對較差，手術時間、住院時間相對較長。惡性腫瘤對正常組織的破壞較良性腫瘤更加嚴重，且多數病變部位更深在、手術難度更大、手術時間更長、非手術區域暴露部位更多。

3.3 圍手術期使用類固醇類藥物對于顱腦腫瘤的患者，常使用類固醇類藥物治療腦水腫。類固醇類藥物會抑制切口愈合，降低機體的免疫力和抗感染能力，最終導致感染發生。腫瘤患者圍手術期使用類固醇類藥物是否為術后顱內感染的危險因素方面還存在一定爭議，需要進行精心設計的前瞻性研究。

3.4 術后顱內積氣顱內積氣是神經外科常見的術后并發癥。顱內積氣會產生空腔，破壞顱內微環境，使顱內感染更易發生。為避免術中操作致顱內積氣或關顱時殘腔積氣，術者需要精密操作，嚴密縫合硬腦膜，并注意體位調整。

3.5 手術時間手術時長是影響顱內感染的重要因素[16]。影響手術時間的因素有：腫瘤類型、手術技術和方法、術中工具、外科醫生熟練程度、手術相關專業人員之間的溝通等。隨著手術時間的延長，手術區域暴露增加，感染的風險也增加。同時手術時間越長，麻醉時間也越長，發生顱內感染的概率將會升高。因此在確保手術質量的前提下盡量縮短手術時間，對于降低顱內感染的風險是有必要的。

3.6 NLRNLR作為新型炎癥因子，通過簡單計算就能得出，但學者對其少有研究。目前已知其常用于預測患者某些疾病預后[17]，但是在Jones的研究中指出術前NLR與術后炎性并發癥存在相關性[18]。NLR影響術后顱內感染的原因如下：①炎性細胞與腫瘤細胞之間存在聯系。炎癥是腫瘤進展的關鍵組成部分，許多腫瘤是由感染、慢性刺激和炎癥引起的。②術后顱內感染與術前腫瘤細胞之間存在聯系。術前腫瘤細胞對顱內內環境破壞，導致內環境紊亂，使顱內正常細胞受損，增加了細菌侵襲的可能。同時，在腫瘤形成過程中，微環境改變、基因突變、新生血管生成等，為腫瘤的生長提供良好的環境，腫瘤的生長也會繼續對微環境破壞，降低正常腦組織的免疫力，這些都將導致術后顱內細菌感染率的升高[19]。所有用術前NLR作為顱內感染的危險因素，是有意義的。新的危險因素的發現有利于評估患者術后感染的可能性，提高和改善接受顱腦腫瘤手術患者的預后。

本研究局限性：①感染組和非感染組均來自遂寧市中心醫院神經外科，非隨機對照研究，會存在伯克森氏偏倚。②研究的樣本量較小，置信區間較窄。尚需未來組織多中心大樣本隨機對照研究。綜上，性別、惡性腫瘤、使用類固醇類藥物、術后顱內積氣、手術時間、術前NLR是顱腦腫瘤術后顱內感染的獨立危險因素(P<0.05)。臨床醫生無論是從術前準備、術中操作再到術后護理，都應該嚴格把控無菌關，采取有針對性、有效的預防措施，可以有效降低顱腦腫瘤術后顱內細菌感染的概率。