高眼壓下球筋膜囊下麻醉聯合表面麻醉在白內障合并原發性閉角型青光眼患者手術中的麻醉效果觀察

瞿琬林，陳 峰

(四川省都江堰市人民醫院麻醉科，四川 都江堰 611830)

白內障與原發性閉角型青光眼(PACG)均為眼科常見疾病，白內障合并PACG占所有白內障病例數的10%～20%[1，2]。白內障囊外摘除術+晶狀體植入術+小梁切除術是主要手術方式，三聯手術同時開展對麻醉提出了更高的要求[3]。傳統的白內障手術多采取表面麻醉，但關于表面麻醉在白內障合并PACG患者中的使用安全性存疑，部分患者仍有一定疼痛甚至造成術中眼球運動、眼瞼擠壓，極大地影響術中手術進行。球筋膜囊下麻醉屬于浸潤麻醉，鎮痛效果好，并發癥少。本研究探討高眼壓下球筋膜囊下麻醉聯合表面麻醉在小切口白內障合并PACG手術患者麻醉效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年10月我院行白內障手術的白內障合并PACG患者82例。均符合白內障診斷標準[4]：裂隙燈檢查顯示晶狀體渾濁，伴隨視力不同程度下降。白內障晶狀體核硬度分級標準[5]：Ⅰ級：晶狀體呈淡灰白色，核質較軟；Ⅱ級：晶狀體呈灰黃色，核質稍硬；Ⅲ級：晶狀體呈淺棕黃色，核質稍硬；Ⅳ級：晶狀體呈深棕色，核質堅硬；Ⅴ級：晶狀體呈深棕褐色，核質堅硬。PACG診斷標準[6]：多次測量眼壓>21 mmHg，伴隨視乳頭凹陷、視野缺損等癥狀。納入標準：①符合白內障、PACG的診斷標準；②白內障晶狀體核硬度Ⅰ～Ⅲ級；③患者自愿接受白內障囊外摘除術+晶狀體植入術+小梁切除術；④滿足手術適應證；⑤術前藥物控制眼壓良好。排除標準：①既往有眼科手術史；②合并其他眼科疾病，如角膜感染、葡萄膜炎、慢性青光眼、視網膜黃斑前膜等；③合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全，或無法耐受手術；④凝血異常；⑤術前血壓、血糖控制不良；⑥手術禁忌證。采用信封法隨機分為聯合組(43例43眼)和對照組(39例39眼)。聯合組男10例10眼，女33例33眼；年齡52～76歲[(64.37±5.30)歲]；術前眼壓22～33 mmHg[(27.51±2.38)mmHg]；晶狀體核硬度分級：Ⅰ級18眼，Ⅱ級17眼，Ⅲ級8眼。白內障類型：老年性20例，糖尿病性18例，外傷性5例。對照組男14例14眼，女25例25眼；年齡54～75歲[(64.52±5.01)歲]；術前眼壓23～30 mmHg[(26.80±1.79)mmHg]；晶狀體核硬度分級：Ⅰ級12眼，Ⅱ級21眼，Ⅲ級6眼。白內障類型：老年性16例，糖尿病性17例，外傷性6例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過我院倫理委員會審核批準，患者均簽署手術知情同意書。

1.2 方法術前3天使用降低眼壓藥物控制眼壓，給予毛果蕓香堿眼液(國藥準字H20058062，安徽省雙科藥業有限公司，批號20160605)，盡量將眼壓控制在21 mm Hg以下。對照組采取表面麻醉，鹽酸奧布卡因滴眼液(參天制藥株式會社，國藥準字J20100128)，滴入結膜囊，每次1滴，每5 min滴1次，滴藥后閉眼，壓迫淚囊，滴3次后開始手術。聯合組采取球筋膜囊下麻醉聯合表面麻醉，表面麻醉方案同對照組，球筋膜囊下麻醉：囑附患者向鼻下側看，于顳上方和鼻上方角膜緣處剪開球筋膜與筋膜囊0.5～1.0 mm，向球后隙進針，注入2%利多卡因1 ml(確認無回血)。麻醉后間歇加壓10 s放松5 s交替進行，共10 min，促進麻藥擴散。若患者眼球無轉動表示麻醉成功。

1.3 觀察指標術前、術中10 min、術中20 min、術畢、術后30 min分別進行VAS疼痛評分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。觀察術中制動效果，即眼球運動、眼瞼擠壓的程度。評價術眼配合度，評價患者對麻醉的滿意度，觀察術中麻醉并發癥。

1.4 統計學方法使用SPSS 22.0軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術眼不同時間點鎮痛效果比較術前兩組均為無痛。術中10 min、20 min及術畢，聯合組疼痛程度均輕于對照組(P<0.05)。術后30 min，兩組疼痛程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術眼不同時間點鎮痛效果比較 [n(%)]

2.2 兩組術中術眼制動效果比較聯合組術中眼球運動、眼瞼擠壓的制動效果均優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術中術眼制動效果比較 [n(%)]

2.3 兩組術眼配合度比較聯合組術眼配合度高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術眼配合度比較 [n(%)]

2.4 兩組麻醉滿意率比較聯合組麻醉滿意率高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者麻醉滿意率比較 [n(%)]

2.5 術中麻醉并發癥聯合組術中麻醉并發癥發生率低于對照組(χ2=4.889，P<0.05)，見表5。

表5 術中麻醉并發癥 [n(%)]

3 討論

白內障合并PACG的病理解剖學特點為晶狀體壓迫虹膜、前房角狹窄、房水流出受阻，因此首要治療白內障的晶狀體病變[7，8]。白內障囊外摘除術是主流手術方式，排出渾濁晶狀體的同時也能保留晶狀體后囊，這樣便于植入白內障人工晶體[9]。PACG行小梁切除術的原理是建立新的房水引流通道解決房水循環障礙的問題，從而降低眼壓[10，11]。表面麻醉是近年來白內障手術的常用麻醉方式，避免了傳統球后麻醉易發生的失明、眼球穿孔等嚴重并發癥[12]。不過，對于白內障合并PACG患者，手術難度加大、手術時間延長，僅采取表面麻醉對術中鎮痛不良，部分患者需要追加麻醉藥，患者舒適度不佳、術中不配合，增加了手術并發癥發生率。

本研究采用球筋膜囊下麻醉聯合表面麻醉，結果顯示，術中10 min、20 min及術畢，聯合組疼痛程度均輕于對照組，說明聯合麻醉能獲得更好的鎮痛效果，這有利于眼球制動。一項隨機對照試驗[13]也表示，術中、術畢及術后30 min疼痛評分較表面麻醉組低。后續研究發現，聯合組術中眼球運動、眼瞼擠壓的制動效果均優于對照組；聯合組配合率、麻醉滿意率均高于對照組，有效避免了表面麻醉鎮痛不佳導致的一系列問題。球筋膜囊下麻醉屬于浸潤麻醉，相比表面麻醉有以下優勢[14，15]：①球筋膜囊下麻醉直接作用于神經末梢，鎮痛效果更好，鎮痛維持時間更長。②眼球制動效果更好，減少術中眼球運動、眼瞼擠壓的情況，減少對手術的干擾。這是因為球筋膜與角膜緣、鞏膜等緊密鏈接，球筋膜由前向后覆蓋整個眼球表面，支配眼內外多個組織，球筋膜囊下麻醉范圍較廣；而表面麻醉較為表淺，故球筋膜囊下麻醉相比表面麻醉更能抑制眼球活動。③降低結膜出血并發癥，本研究顯示聯合組結膜出血發生率低于對照組，這是因為球筋膜囊下麻醉用藥在組織中擴散、滲透，產生一定的張力，使組織中的毛細血管收縮，降低出血量，使手術野清晰。國外一項針對35850例患者的球筋膜囊下麻醉手術并發癥調查顯示，結膜出血并發癥發生率僅4.3%，93.2%的患者在術中或術后沒有或僅有輕微不適，球筋膜囊下麻醉安全有效，未發生危及視力的不良反應[15]。本研究結果顯示，聯合組的結膜出血并發癥率低于對照組。④本研究發現球筋膜囊下麻醉減少眶壓升高并發癥，原因是球筋膜囊下麻醉效果好，顯著抑制眼球活動，使眼球完全麻醉，眼外肌松弛，顯著降低眶壓，患者疼痛輕，應激反應少。國內多項研究[16，17]均表示，球筋膜囊下麻醉聯合表面麻醉在白內障、青光眼手術中安全有效，未見嚴重不良反應。

綜上所述，球筋膜囊下麻醉聯合表面麻醉能獲得更好的鎮痛效果，并減少結膜出血、眶壓升高等手術并發癥，適用于白內障合并PACG手術。