腹腔鏡順行雙保前列腺癌根治術治療前列腺癌療效及對圍術期指標、尿動力學和前列腺特異性抗原水平的影響

徐小涵，羅于杰，應 巧，楊 海

(四川大學華西廣安醫院泌尿外科，四川 廣安 638000)

前列腺癌(PCa)是發生于前列腺的上皮性惡性腫瘤，流行病學調查顯示近年來我國PCa發病率呈逐年上升趨勢，現已成為危害中國老年男性健康的主要腫瘤病因[1]。腹腔鏡下前列腺癌根治術(LRP)是目前PCa治療常用術式，具有創傷小、出血少、恢復快等優點，但長期臨床實踐發現部分接受LRP術式治療的患者，術后會出現尿失禁、性功能障礙等問題[2]。現在，隨著患者發病年齡的年輕化，患者對術后生活質量的要求也日益升高。臨床通過對前列腺周圍以及盆底結構局部解剖的重新認識，發現術中切除血管神經束可能會導致術后尿失禁、勃起功能障礙等并發癥的出現，并提出了順行雙保LRP術式治療，即在保留功能和修復重建的理念下，順行剜除前列腺[3]。順行雙保LRP術是一個高難度手術，必須滿足切除病灶以及恢復功能的基本原則。但目前國內關于該術式的研究較為少見，本研究回顧性分析我院接受常規LRP術式和順行雙保LRP術式的PCa患者資料，通過比較分析圍術期指標、尿動力學、前列腺特異性抗原(PSA)水平等指標變化，探討順行雙保LRP對PCa患者的治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年3月至2020年8月我院診治的PCa患者110例，納入標準：①符合前列腺癌診斷標準[4]，且均經PCa穿刺活檢確診；②影像學檢查顯示無遠處轉移和骨轉移；③臨床TNM分期為T2a～T2c；④術前性功能正常。排除標準：①心肺功能不全、凝血功能異常等手術禁忌證；②術前影像學檢查顯示前列腺局部粘連嚴重；③泌尿生殖系統感染；④神經源性膀胱、膀胱攣縮；⑤合并其他泌尿系統腫瘤；⑥既往因前列腺疾病進行手術。根據患者手術方式不同分為研究組(57例)和對照組(53例)，兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。患者均知情同意，本研究通過醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法研究組氣管插管全麻，仰臥，頭低足高，傾斜15～30°，雙下肢稍分開。臍下作2.5 cm的縱行切口，于切口下方2 cm、腹直肌外側緣的左右兩側分別置入5 mm Troca，切口內置入10 mm金屬套管，建立人工氣腹，設置壓力為15 mmHg。直視下于左右兩側髂前上棘內上方分別置入5 mm Troca。后入路游離前列腺，電凝精囊動脈，橫斷輸精管，游離前列腺與直腸間間隙。前入路游離前列腺，不縫扎背深靜脈復合體(DVC)，顯露恥骨前列腺韌帶和兩側盆底筋膜，于筋膜內剝離前列腺，最大程度的保留性神經，完整保留前列腺表明11點至1點結締組織；完整分離前列腺后外方與膀胱之間的結締組織，然后將前列腺從周圍組織中剝離，最大程度的保留前列腺周圍結構。直視下電凝切斷膀胱頸，向上牽拉尿管，剪開尿道后壁；游離前列腺兩側壁，采用超聲刀橫斷前列腺血管蒂和包膜動脈；游離前列腺尖部，切斷尖部附近的直腸尿道肌，采用2-0可吸收縫線縫合膀胱尿道，并通過注水檢查吻合口是否有滲漏，留置導尿管和盆腔引流管。對照組氣管插管全麻，平臥，頭低足高，傾斜15～30°，雙下肢稍分開。氣腹建立同研究組。后入路游離前列腺，電凝精囊動脈，橫斷輸精管，游離前列腺與直腸間間隙，前入路游離前列腺，縫扎背深靜脈復合體(DVC)，待分離前列腺尖部時，切斷已縫扎的DVC。余下操作同研究組。

1.3 觀察指標①圍術期指標：比較兩組患者手術時間、術中出血量、標本切緣陽性率等圍術期指標水平。②尿動力學：于術后3個月采用尿動力學檢查儀檢測尿動力學指標，其內容包括最大尿流率、殘余尿量、最大尿道閉合壓以及最大膀胱容量。③PSA水平和性功能：于手術前后抽取患者空腹靜脈血，采用化學發光法檢測患者PSA水平，采用酶聯免疫吸附法檢測黃體生成素(LH)、雙氫睪酮(DHT)和促卵泡激素(FSH)水平。④免疫功能：于手術前后采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群，包括CD4+、CD3+和CD4+/CD 8+。⑤并發癥：觀察并記錄兩組患者圍術期并發癥情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2或連續性校正χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標水平比較兩組手術時間、術中出血量、標本切緣陽性率等圍術期指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期指標水平比較

2.2 兩組尿動力學水平比較研究組最大尿流率、最大尿道閉合壓和最大膀胱容量高于對照組，殘余尿量低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組尿動力學水平比較

2.3 兩組PSA水平和性功能比較手術前兩組PSA和性激素水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，手術后兩組PSA水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但研究組FSH、DHT和LH水平高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組PSA水平和性功能比較

2.4 兩組免疫功能水平比較手術前兩組免疫功能指標水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，手術后研究組CD3+、CD4+/CD8+高于對照組，CD4+低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組免疫功能水平比較 (%)

2.5 兩組并發癥發生率比較兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=2.485，P>0.05)。見表6。

表6 兩組并發癥發生率比較 [n(%)]

3 討論

PCa是男性最為常見的癌癥類型之一，其發病率隨年齡的增長而增長，且具有明顯的地區和種族差異。目前臨床尚不清楚PCa的具體病因，但有研究表明可能與患者的年齡、種族、遺傳、環境、食物等多種因素有關[5]。手術作為其主要治療方案，不僅需要控制腫瘤的發展，隨著患者術后生活治療需求的提高，還需要幫助患者進行功能重建。既往LRP術式雖能較好清除病灶，延長患者生存時間[6]，但是其因對盆底血管神經束的損傷而帶來的尿失禁、勃起功能障礙等并發癥嚴重影響患者術后生活質量[7]。近年來，對于前列腺周圍局部解剖以及PCa發病機制的了解，多位學者對LRP術式進行了改良和完善，在保證清除腫瘤的前提下，保護下腹下叢支配陰莖海綿體的神經血管叢，從而最大程度保護患者術后控尿功能和性功能[8]。其中，順行雙保LRP術式相對于常規LRP術式，保存了DVC中的神經血管束，可減少對盆底筋膜和結構破壞，但目前國內對于該術式的研究報道較少，尚處于初步研究階段。

DVC是位于前列腺尖部和尿道括約肌前面的結構，內含陰莖背部靜脈、周圍組織靜脈叢、括約肌纖維等成分，并與尿道括約肌的恥骨前列腺韌帶、膀胱前側等共同組成功能復合體，在術后控尿功能的恢復中具有重要作用[9]。故DVC的處理對于術后控尿功能和勃起功能的恢復至關重要。常規LRP術式中縫扎DVC雖可有效控制術中出血，使手術視野相對更為清晰，但有文獻報道，對于DVC的縫扎存在一定的難度，過多縫扎DVC周圍結構或者縫扎過深均會對尿道括約肌造成一定的損傷，從而影響術后尿失禁的早期恢復[10]。順行雙保LRP術式以保留功能和修復重建為基本原則，采用免縫扎DVC術式可較好避免常規LRP術式的缺點。戴志紅等[11]研究免縫扎DVC應用于LRP術式中可在不增加出血風險的基礎上，簡化手術操作，對于術后尿失禁的早期恢復具有積極作用。本研究結果顯示兩組患者手術時間、術中出血量、標本切緣陽性率等圍術期指標比較無顯著差異，表明順行雙保LRP術是安全可行的，并不會增加手術出血風險以及切緣陽性率。DVC主要通過支撐尿道括約肌和促進尿道肌肉的收縮來影響控尿功能，本研究結果顯示研究組患者最大尿流率、最大尿道閉合壓和最大膀胱容量顯著高于對照組，殘余尿量顯著低于對照組，提示順行雙保LRP術可改善尿動力學指標，從而利于術后控尿功能的恢復。分析其原因，順行雙保LRP術式通過免縫扎DVC技巧，可清楚顯露前列腺尖端及其周圍解剖結構，從而有利于術者最大程度保留盆底結構，減少對前列腺周圍組織結構的破壞；同時術中對膀胱頸、血管神經束以及尿道長度等的保留可促進機體重建骨盆支撐系統，加強骨盆功能結構，利于改善術后控尿功能。劉勝來等[12]研究也表明膀胱頸的保留對于控尿功能的恢復意義重大。PSA主要來源于前列腺，當機體前列腺上皮受損后會大量釋放至血液中，引起機體PSA水平升高[13]。本研究結果顯示手術前后兩組患者PSA水平比較無顯著差異，表明順行雙保LRP和LRP術均能較好的切除病灶組織。除了尿控功能，性功能也是患者術后另一項希望保留的重要功能。本研究結果顯示手術后研究組FSH、DHT和LH水平顯著高于對照組，提示順行雙保LRP術可較好的促進性功能的恢復。推測其原因可能與神經血管束的保留有關。神經血管束位于提肛肌筋膜與前列腺包膜之間，其位置導致在術中容易受損。順行雙保LRP術術中通過順行保留方法于筋膜內剝離前列腺，最大程度的保留血管神經束，從而減少對性功能的損傷[14]。楊彬等[15]通過meta分析也表明筋膜內保留性神經可促進患者術后勃起功能的恢復。此外，本研究還顯示兩組并發癥比較無顯著差異，但手術后研究組CD3+、CD4+/CD8+明顯高于對照組，CD4+明顯低于對照組，提示順行雙保LRP術安全性更高。筆者認為減少手術操作過程中對盆底結構的破壞是提高手術安全性的重要原因。

綜上所述，順行雙保LRP術相比于常規LRP術式具有更大的優勢，可較好的促進PCa患者尿動力學和性功能恢復，清除腫瘤病灶，減少術后并發癥，安全性更高。但本研究仍采用的是回顧性研究，且樣本數較少，術后隨訪時間較短，對于患者控尿功能和性功能恢復評估沒有更加具體的量化指標，這也是下一步研究需完善的地方。