半肩關節置換與philos鋼板內固定治療對老年肱骨近端粉碎性骨折的臨床療效觀察

任洋良，張 俊，李 陽，王 艇，蔡禮濤

(1.成都市金堂縣第一人民醫院·四川大學華西醫院金堂醫院骨科，四川 成都 610400；2.河南省新鄉市第一人民醫院骨科，河南 新鄉 453000)

肱骨近端骨折是臨床常見的關節內骨折，多發于60歲以上的女性[1]。近年來隨著生活習慣的改變及人口老齡化的發展，我國肱骨近端骨折的發病率呈上升趨勢。統計發現，肱骨近端骨折約占全身各處骨折的5%，而其中有15%～20%為復雜骨折[2]，特別是老年群體，受骨質疏松癥的困擾，極易發生粉碎性骨折。對于位移明顯的三、四部分骨折應盡快進行手術治療，以保障患者肩關節功能恢復。philos鋼板內固定術和半肩關節置換術是臨床常用的治療肱骨近端粉碎性骨折的有效手段[3，4]。而關于上述兩種術式對老年肱骨近端粉碎性骨折的療效比較，尚需要大量臨床資料支持。為探究更多肱骨近端粉碎性骨折患者的治療可能性，本研究回顧性分析了2016年7月至2020年9月到我院行philos鋼板內固定及半肩關節置換術患者的臨床資料，比較兩種術式的療效差異，為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年7月至2020年9月到我院就診的老年肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床資料。從采用philos鋼板內固定治療的患者中隨機選取73例納入內固定組，從采用半肩關節置換治療的患者中隨機選取73例納入關節置換組。納入標準：①經過臨床X射線片檢查確診為肱骨近端粉碎性骨折者；②年齡60～90歲；③符合Neer分型三、四部分骨折標準者[5]；④單側肱骨近端骨折者；⑤耐受半肩關節置換或philos鋼板內固定術，且臨床資料完整者。排除標準：①陳舊性骨折、開放性骨折或病理性骨折；②合并心、肝、腎等嚴重功能不全者；③合并血管神經損傷或既往肩關節活動受限者；④合并嚴重多發傷者。兩組患者的年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法內固定組全身麻醉，常規消毒，沿三角肌-胸大肌間隙入路，顯露肱骨近端骨折，清除血凝塊及嵌入軟組織，以骨科2-0(W6977)不可吸收縫線對大小結塊進行標記固定，進行骨折復位；復位滿意后選擇合適的philos鋼板，置于肱骨頭下0.8 cm，結節間溝后0.6 cm左右，C臂透視下，見骨折位置及鋼板位置良好，修補肩袖，固定鋼板，復位滿意后徹底止血，放置引流管，逐層縫合關閉傷口。

關節置換組全身麻醉，沿三角肌-胸大肌間隙入路，顯露肱骨近端骨折，清除血凝塊及嵌入軟組織，切斷肱二頭肌長頭腱，取出肱骨頭測量大小，以骨科2-0(W6977)縫線標記肱骨大小結節及肩袖，髓腔銼擴髓后置入假體試模，取出試模并清理干燥髓腔，充填骨水泥，待其凝固后修復重建肱骨大小結節及肩袖，并于肱骨大小結節間隙處予以植骨(自體骨或同種異體骨)，并C臂透視下確認假體置入位置滿意后，沖洗并徹底止血，放置引流管，逐層縫合關閉傷口。術后康復訓練：①術后1～2 d，主要以握拳和松拳鍛煉為主；②術后3～4 d，患者在醫護人員的指導下最大限度的進行上肢肘關節主動及被動伸屈運動；③術后5～7 d，健側肢體協助進行肘關節伸屈運動，并增加仰臥時肩關節外旋、內收活動；④術后8～14 d，增加上肢擺動訓練；⑤術后3～6周，以患肢的主動活動鍛煉為主，逐漸進行三角肌功能鍛煉；⑥術后12周及以上，以抗阻訓練為主，鼓勵患者盡早使用術肢進行日常活動，但叮囑其防止劇烈活動、提拉重物等。

1.3 評估標準①疼痛評估：采用視覺模擬評分(VAS)[6]評估患者術后疼痛情況。根據患者的疼痛狀態，以0～10分進行計分，0分為“無痛”，10分“為”難以忍受的劇痛。疼痛程度評價標準：總分≤3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。②肩關節活動度評估：于術后3個月或6個月時，分別測量兩組患者體測肩關節前屈度、肩關節內旋度及外旋度，以評估肩關節活動恢復情況。③肩關節功能評估：采用Constant-Murley肩關節功能評分[7]評價患者術后肩關節功能恢復狀況。包括疼痛，日常生活能力(ADL)，關節活動度(ROM)及肌力(MMT)共4個方面；疼痛分為無痛，輕、中度及重度疼痛，共15分；ADL包括日常生活及手的位置，共20分；ROM包括前屈、外展、外旋及內旋4部分，共40分；MMT包括0～Ⅴ級肌力評價，共25分；Constant-Murley總分100分，分值越高表示患者的肩關節功能恢復狀態越好。

1.4 觀察指標比較兩組患者圍術期指標(手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間)；對兩組患者進行隨訪，比較其術后3個月及6個月時的疼痛情況(VAS評分)、肩關節活動度及肩功能恢復狀況(Constant-Murley肩關節功能評分)；術后并發癥發生情況。

1.5 統計學方法應用SPSS 18.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示，組間同一時間比較行獨立樣本t檢驗，組內術后3個月及術后6個月時比較行配對t檢驗；計數資料用頻數和百分比(%)表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較關節置換組的手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間均明顯少于內固定組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組疼痛狀態比較術后6個月時，兩組患者的疼痛情況較術后3個月時明顯改善，且關節置換組術后3個月及6個月時的VAS評分均明顯低于內固定組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組疼痛狀態比較

2.3 兩組肩關節活動度比較術后6個月時，兩組患者的肩關節前屈度、外旋度及內旋度較術后3個月時明顯提高，且關節置換組術后3個月及6個月時的上述指標均顯著高于內固定組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組肩關節活動度比較 (°)

2.4 兩組肩關節功能評分比較術后6個月時，兩組患者的肩關節Constant-Murley評分較術后3個月時明顯提高，關節置換組患者術后3個月Constant-Murley總分高于內固定組(P<0.05)，術后6個月兩組比較差異無統計學意義 (P>0.05)。見表5。

表5 兩組肩關節功能評分比較 (分)

2.5 兩組術后并發癥發生情況比較兩組術后并發癥發生情況比較差異無統計學意義 (P>0.05)，見表6。

表6 兩組術后并發癥發生情況比較 [n(%)]

2.6 典型病例患者，女，78歲，右側肱骨近端粉碎性骨折伴肱骨頭脫位，重度骨質疏松癥。治療前及治療后的相關情況，見圖1。

圖1 右側肱骨近端粉碎性骨折伴肱骨頭脫位患者治療前后狀況 a：右肱骨近端粉碎性骨折伴脫位(Neer四部分骨折)；b：術中取出脫位的肱骨頭；c：術中測試假體高度；d：半肩關節置換術后檢查；e：術后3個月后復檢。

3 討論

肱骨近端骨折與股骨頸骨折、橈骨遠端骨折并稱為老年性三大常見骨折[8]。多數肱骨近端骨折可通過閉合復位取得理想療效，但對于具有明顯的粉碎性、移位性骨折患者，保守治療效果不佳，應及時采取手術干預。切開復位內固定術及人工半肩關節置換術是臨床治療老年肱骨近端粉碎性骨折的有效手段，但關于術式的選擇，暫無明確的“金標準”。有學者指出，鋼板內固定治療會增加老年患者，特別是合并骨質疏松癥患者術后并發癥發生率，半肩關節置換術是此類群體的最佳選擇[9]。半肩關節置換術在肩功能恢復方面并未表現出明顯優勢，反而具有較高的再手術率[10]。故為探究上述兩種術式對老年肱骨近端粉碎性骨折患者的應用效果，本研究回顧性分析了于我院接受治療的肱骨近端三、四部分骨折患者的臨床資料。

本研究顯示，關節置換組的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間及術后3個月及6個月時的VAS評分明顯低于內固定組。說明與philos鋼板內固定治療相比半肩關節置換術具有創傷小，疼痛少，術后恢復快的優勢，這與單記春等[11]研究結論相符。philos鋼板內固定治療在術中不僅需對患者肱骨頭近端血供及腋神經進行分離和保護，還要對骨折斷端進行復位固定，修復肩袖，而老年患者骨質較為疏松，粉碎性程度較重，從而增加了內固定的難度；術中置入螺釘時，還需不斷利用C臂進行位置確認，以防螺釘過長而穿出關節面，故內固定組手術時間較長。而半肩關節置術術中軟組織剝離較少，對患者的肩袖及周圍組織的損傷較小，疼痛較小且肩關節恢復較快[12]。同時，半肩關節置換術利用假體及骨水泥對骨髓腔進行快速封閉填充，可降低髓腔內出血。

本研究發現關節置換組患者術后3個月及6個月時的肩關節活動度明顯高于內固定組，其術后3個月時的Constant-Murley評分明顯高于內固定組。這可能與兩組患者的術后疼痛狀態相關。philos鋼板內固定雖具有抗拔出性高，肩峰撞擊率低等優勢，但其對肩關節周圍軟組織損傷大，影響關節活動度的改善[13]。患者的個體差異、骨折類型、術者的操作水平等均可影響肩關節功能恢復[14]。內固定組患者因術后早期肩關節的疼痛無法進行有效鍛煉，導致關節功能恢復效果欠佳。值得注意的是，內固定組的三部分骨折在術后3個月時的肩關節功能恢復情況明顯優于關節置換組，而兩組四部分骨折患者在此方面差異并不明顯。

philos鋼板內固定治療雖可最大程度保留患者肩部骨量，但其術后螺釘穿出、肱骨頭壞死、骨折不愈合等并發癥的發生率較高[15]。本研究顯示，內固定組的并發癥發生率雖高于關節置換組，但兩組間比較差異無統計學意義，說明兩種術式雖各有利弊但總體安全性良好。朱廣偉等[16]指出，老年人，尤其是伴有骨質疏松者，切開復位的治療方式不僅易增加肩關節周圍軟組織損傷，還會影響肱骨頭供血，半關節置換術可有效降低后期肱骨頭壞死的并發率。

綜上所述，philos鋼板內固定術及半關節置換術在治療老年肱骨近端粉碎性骨折方面各有優劣。半關節置換術的手術時間、術中出血量、術后引流量及患者住院時間明顯優于philos鋼板內固定術。