加速康復理念在經皮腎穿刺活檢術中的應用效果觀察

敬劍英，郭雪梅，謝 榮，王先艷，李倩兒，張和平

(1.川北醫學院附屬醫院 a.腎病內科，b.疼痛科，四川 南充 637000；2.川北醫學院護理學院，四川 南充 637000)

近年來，腎臟疾病種類繁多，病因及發病機制復雜，且發病率逐年增高。許多腎臟疾病的臨床表現與腎臟的組織學改變并不完全一致，增加了臨床診療的難度[1]。腎臟穿刺活檢術可以確定腎臟病的診斷、及時判斷疾病的預后以及提示下一步的治療措施[2]。目前臨床上最常使用的活檢方法是B超引導下經皮腎臟穿刺活檢法(percutaneous renal biopsy，PRB)，此法定位準確、操作簡單、成功率高、術后并發癥少[3]。但是，PRB是一項有創操作，極易導致腎包膜下血腫、血尿等并發癥的發生[4]。有文獻報道，PRB術后有22%的可能會發生并發癥[5]，其中術后大出血發生率約為11%[6]，腎周血腫發生率約為4%[7]。加速康復外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)是以循證醫學證據為基礎，通過優化圍手術期處理方案，減少圍術期應激，控制手術風險，從而促進患者早日康復[8]。已有研究顯示：ERAS可減少患者術后并發癥發生、縮短住院時間，減少醫療費用，有效提高滿意度[9，10]。ERAS理念已被廣泛運用于普外科、骨科、婦產科等領域，尚未見關于加速康復理念在PRB術患者中的應用。本研究將加速外科康復理念運用到PRB術患者的術前、術中、術后護理中，分析其應用效果，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月至2020年9月在我院行PRB術的患者84例，納入標準：①具有經皮腎穿刺活檢適應證；②年齡≥14歲；③意識清楚，可以配合；④所以患者均知情同意。排除標準：①存在嚴重器質性病變；②合并惡性腫瘤；③嚴重高血壓，術中無法配合者；④腎移植術后。采用隨機數字表法將84例患者分為試驗組和對照組各42例，其中試驗組男20例、女22例，年齡(38.60±14.06)歲，對照組男16例、女26例，年齡(38.17±13.84)歲。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已通過醫院倫理委員會審查，嚴格遵循知情、自愿、不傷害、保密的倫理原則，患者簽署知情同意書。

1.2 方法PRB術式：取右腎下極腎皮質最豐富處為穿刺點，使用穿刺針，于患者屏氣后或吸氣末快速進針，負壓抽吸取得腎組織的手術方法。兩組患者手術均由同一組醫生采用同一種術式實施。

1.2.1對照組 實施PRB術圍術期護理常規[11]：①入院當日宣教：向患者及家屬進行入科常規宣教，告知患者病區環境及安全，對患者進行飲食、活動指導及輔助檢查的注意事項；②住院第二天至術前一日：常規術前指導，如指導患者練習俯臥位、屏氣訓練、床上排尿排便訓練；術前一天對患者進行圍術期指導，如術前禁食禁飲，告知手術流程及手術相關情況，指導患者術中配合，對患者進行心理護理等；③手術當日：常規術前用藥，心理指導；術后休息、活動指導如術后在床上絕對平臥6小時，鼓勵患者進行踝泵運動，預防血栓等；飲食指導如鼓勵患者多飲水等。

1.2.2試驗組 在常規護理基礎上加入ERAS理念，由護士長、病房主管護士、腎穿刺活檢術專職醫生、B超醫生組成專職護理小組，對小組成員進行ERAS及專科疾病知識培訓，從患者入院即開始對患者實施ERAS護理措施直至患者出院，具體方法如下：①術前干預：患者入科即開展ERAS護理宣教，由ERAS護理小組專職護士向患者及家屬解釋腎穿刺活檢操作的必要性；考慮患者的文化背景并選擇適合患者的健康宣教形式，制作健康教育計劃表，健康教育內容包括疾病相關知識、穿刺操作流程、穿刺前后注意事項、術后并發癥及對應的處理措施等；指導患者進行術中體位配合的練習，術前1天進行評估考核術中配合體位合格；戒煙戒酒，并指導呼吸功能鍛煉；對患者進行心理評估及心理護理；②術中配合：穿刺過程由ERAS小組專職護士全程陪同，局麻前指導患者放松，維持輕緩的呼吸，指導患者勿咳嗽、打噴嚏等，盡量保持不動，當針尖抵腎被膜致凹陷時，囑患者吸氣后屏氣，切勿擺動身體，及時安慰患者，主動詢問患者目前是否疼痛，觀察患者的反應和意識，使其保持穩定情緒，消除緊張感；根據尿量補液，達到沖洗尿路、防止堵塞的目的；③術后干預：a.體位管理：腹帶加壓穿刺處5～10 min，絕對臥床6小時，避免挪動，膝下墊軟枕提高舒適度；臥床24小時，臥床期間運用ERAS理念協助患者軸線翻身，減輕長期臥床導致的骶尾部不適；b.尿液監測：協助床上使用便器，通過科室自制尿液顏色比對卡比對尿液顏色，觀察肉眼血尿情況；c.飲食管理：制定飲水計劃1500～2000 ml/d，量化至每小時100～200 ml；④疼痛管理：運用疼痛視覺模擬評分法動態評估患者疼痛感受，采用分散注意力、心理疏導、藥物止痛等措施落實個體化疼痛管理方案。

1.3 觀察指標①焦慮抑郁量表[12](HADS)：包含14個自評篩查題。其中A(1、3、5、7、9、11、13)代表焦慮條目，D(2、4、6、8、10、12、14)代表抑郁條目，每題計分0～3分，總分0～21分。將各題得分相加即是總分，0～7分即正常，8～10分即輕度焦慮/抑郁，11～14分即中度焦慮/抑郁，15～21分即嚴重焦慮/抑郁。于術前2 h、術后6 h進行評估。②術后6 h依據疼痛視覺模擬(VAS)量表[13]：于術后6 h評估患者腰部疼痛情況，0代表一點不痛，10代表最大程度的疼痛，由患者自評，輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛分別為0～3、4～7、8～10，數字越大表示疼痛感越強。③術后并發癥：包括肉眼血尿、尿潴留等。④疾病知識掌握情況：出院當日患者根據自身情況自行填寫。掌握情況分為完全掌握1級、基本掌握2級、未掌握3級。疾病知識掌握率=掌握患者人數/患者總數×100%。⑤護理滿意度：采用自制滿意度調查表于患者出院當日收集，滿分100分，>90分為十分滿意，75～90分為較滿意，<75分即不滿意。護理滿意度=(十分滿意+較滿意)/總例數×100%。

1.4 統計學方法應用統計學軟件SPSS 22.0進行數據處理與分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差形式表示，比較采用t檢驗和重復測量數據的方差分析；計量資料以百分比(%)表示，比較采用卡方檢驗。檢驗水準ɑ=0.05。

2 結果

2.1 兩組手術前后焦慮抑郁評分及疼痛評分比較

試驗組術后6 h焦慮、抑郁評分及術后疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后HADS評分及疼痛評分比較 (分)

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較試驗組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=39.789，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較 [n(%)]

2.3 兩組患者疾病知識掌握情況比較與對照組相比，試驗組疾病知識總體掌握情況好于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.574，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者疾病知識掌握情況比較 [n(%)]

2.4 兩組患者護理滿意度比較試驗組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.098，P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者護理滿意度比較 [n(%)]

3 討論

3.1 ERAS護理方案可改善患者的焦慮、抑郁情緒

PRB術是一項有創性操作，患者對整個手術過程不了解，擔心術后疼痛、預后、經濟等原因，患者存在一定的負性情緒，可能會導致患者不能很好適應目前的狀況，不能很好地進行術前、術中及術后的配合，增加手術過程的危險性和術后并發癥的發生[14～16]。本研究結果顯示，試驗組術前2 h、術后6 h HADS評分均低于對照組(P<0.05)，說明ERAS護理方案可減輕患者的焦慮、抑郁情緒，與其他研究結果一致[16～18]。可能是因為本研究基于ERAS理念下的護理更加重視患者心理、生理等多方面健康狀況，深入了解患者術前、術后的心理活動，便于護理人員及時發現患者存在的心理問題，從而采取針對性的干預措施改善患者的負性情緒。

3.2 ERAS護理方案可減輕患者術后疼痛疼痛作為第五大生命體征，越來越受到醫護人員的重視與關注。疼痛是手術后最常發生的情況之一，腎穿刺活檢術患者疼痛通常表現為腰部和腹部的疼痛，這種不適感覺影響患者的心理狀態和術后康復程度[19]。本研究結果顯示術后疼痛評分試驗組低于觀察組(P<0.05)。分析原因可能是本研究護理人員運用加速康復外科理念在術前宣教、體位訓練、術中配合、術后指導等針對性地圍手術期管理，使患者掌握穿刺配合技巧，提高醫生一次穿刺成功率，減少腎臟包膜損傷，減輕腰腹部疼痛的發生，改善了患者的術后疼痛程度。

3.3 ERAS護理方案可降低術后并發癥本研究結果顯示，試驗組術后并發癥發生率低于對照組，這可能是因為ERAS理念的護理措施降低了術后并發癥的發生。與傳統護理相比，ERAS護理方案在術前1天指導患者進行量化的屏氣訓練，教會患者術中呼吸配合，避免在醫生進行穿刺過程中由于腎臟隨呼吸的上下移動造成其他的損傷，減少了其他并發癥的發生[20]；術后24小時絕對臥床休息，密切監測患者生命體征，量化飲水，自制尿液顏色比對卡，及時甄別肉眼血尿，有效的降低了術后出血、肉眼血尿、腎周血腫的風險；術后進行排尿指導，有效降低了術后尿潴留的發生。這一系列圍術期優化措施充分說明了ERAS護理方案能使患者得到了更高質量的醫療、護理服務，從而減少并發癥發生情況，促進患者加速康復。

3.4 ERAS護理方案可增加患者對疾病的認知情況本研究結果顯示，試驗組疾病認知情況優于對照組(P<0.05)。基于ERAS理念下對PRB術相關知識進行細化，制定健康教育計劃表，將健康教育穿插到住院整個過程中，提升患者對疾病相關知識的認知，提高其配合手術治療及檢查的主動性；術后加強對疼痛、尿液、穿刺點、運動等多方面的指導、教育、護理，一定程度上提高了患者對不良事件的認識，以便及早發現異常，及早進行對癥處理。

3.5 ERAS護理方案可提升患者的滿意度本研究結果顯示，ERAS護理方案可提升患者的滿意度。ERAS護理方案重視患者在醫院接受治療時“是否真正得到關心”，在患者入院后為其制定安全、有效、針對性的護理措施，開展個性化的健康教育，有利于縮短患者入院時間，節省醫療費用，提升滿意度。

綜上所述，將加速外科康復理念運用到PRB術患者，可改善患者的負性心理，促進患者盡早康復，臨床應用效果滿意，值得推廣應用。