中西醫結合治療及康復管理模式對慢性心力衰竭臨床療效的觀察

李劉英，朱鳳亞，曹文齋，車德亞，顏 薈，陳樹民

(四川省自貢市第一人民醫院 a.中西醫結合科 b.心血管內科c.急診科，四川 自貢 643000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心血管疾病的最后階段，多種原因均可導致患者心肌損傷、心肌結構改變和功能障礙，譬如高血壓、心肌病、心肌梗死等心血管疾病。據統計，全球心力衰竭患病率超過3779萬[1]，大多數患者5年死亡率與許多癌癥相似[2，3]。據報道，我國心力衰竭患者有450萬例[4]，住院死亡率為5.3%(451/8516)[5]，心力衰竭的死亡率與臨床嚴重程度有關。目前，慢性心力衰竭的治療從常規藥物以提高生存率逐步轉化為藥物及心臟康復治療以提高生活質量的綜合管理模式。在我國，融合中醫特色理念的治療模式較少，本研究旨在探索中西醫結合治療及康復管理模式對CHF臨床療效和疾病康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2020 年4月就診于自貢市第一人民醫院心血管內科和中西醫結合心病科的120例CHF患者，納入標準：①符合中西醫診斷標準[6，7]及心功能分級標準[8]；②年齡在40～80歲；③NYHA分級屬于Ⅱ～IV級；排除標準：①急性心肌梗死所致的急性心力衰竭；②肝、腎等重要臟器衰竭所致的心力衰竭患者或合并有肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病患者；②凡能增加死亡率的因素：如心源性休克、肺動脈栓塞、惡性心律失常、梗阻型心肌病、高度房室傳導阻滯等；③有精神障礙者；④妊娠或哺乳期的婦女；⑤中藥不耐受者。⑥未按規定進行治療或中途退出的患者；②依從性很差的患者；⑦病情加重必須調整治療方案的患者；⑧治療期間出現嚴重不良反應或并發癥難以控制的患者。采用隨機數字表法分為對照組和治療組各60例。兩組基線資料具有可比性(P>0.05)，見表1。患者自愿加入并簽署知情同意書。本研究已通過自貢市第一人民醫院倫理委員會審批。

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法對照組進行常規西藥治療，對癥給予β受體阻斷劑、ACEI/ARB、利尿劑、醛固酮拮抗劑、地高辛等藥物治療。治療組按照中西醫結合治療及康復管理模式進行綜合干預，將三階段康復步驟：I階段院內康復、II階段門診或社區康復、III階段家庭康復，根據臨床研究結果及臨床經驗[9]，具體內容為：①組建中西醫結合CHF全病程管理小組，在專科醫生的指導下，由護理人員、心理醫師、營養師、傳統康復治療師、藥劑師、戒煙門診醫師及患者家屬等人群共同參與到心力衰竭患者的治療及康復過程中。②住院階段：主管醫生及責任護士嚴格執行個體化治療處方，包括中西醫藥物治療；中醫傳統康復治療，如推拿、針灸、穴位貼敷；飲食指導；康復運動管理；心理疏導；生活習慣的糾正等。其中，中藥為自擬強心益脈湯，由黃芪30 g、黨參30 g、葶藶子30 g、茯苓20 g、豬苓15 g、澤瀉30 g、川芎15 g、紅花20 g、赤芍15 g、白術30 g、大腹皮20 g、桂枝15 g、甘草6 g組成，煎服方法：每日一劑，每次100 ml，早中晚餐前半小時口服。③出院階段：對患者及家屬再次進行康復指導及監督，包括日常生活管理、疾病醫學管理、情緒認知管理[10]等事項。同時，每2周電話隨訪1次，每4周門診復診1次。兩組患者均治療4周，并在3個月、6個月做相應隨訪數據統計。

1.3 觀察指標①治療后中醫證候療效[11]：顯效：中醫證侯表現為主次癥基本或完全消失，治療后中醫證候積分為0或減少≥70%；有效：治療后中醫證候積分減少≥30%；無效：治療后中醫證候積分減少不足30%；加重：治療后中醫證侯積分超過治療前。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。②心功能指標：治療前后超聲檢測患者左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diam，LVEDd)；腦鈉肽(BNP)、6分鐘步行距離(6-MWD)。③患者治療前后、治療結束時、治療后3個月、6個月時的生活質量評分：明尼蘇達心力衰竭生活質量(MLHFQ)問卷[12]，共包含21個問題，每個問題0～5分。④依從性評價：評估患者6個月內的復診情況、規范用藥情況、心臟康復運動情況、日常生活情況[13]，結合臨床實際，自擬評分標準，以每月復診1次、按時服藥、心臟康復運動每周5次、日常生活健康規律作為評分標準。完全沒有計0分，很少有計5分，有時有計10分，經常有計15分，絕大部分有計20分，全部有計25分。⑤其他指標：評估兩組患者的首次平均住院天數，6個月內的再住院率、死亡率及可能的不良反應。

1.4 統計學方法所有數據采用SPSS 26.0進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料以例或率表示，采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組中醫證候療效比較治療后，治療組中醫證候療效顯著優于對照組(χ2=7.167，P<0.05)，見表2。

表2 兩組中醫證候療效比較

2.2 兩組心功能指標比較治療前，兩組患者心功能比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組LVEF升高、6-MWD增加，LVEDd及BNP水平降低，且治療組顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后心功能指標比較

2.3 兩組生活質量評分比較治療前，兩組MLHFQ問卷評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療組在治療后及出院3個月顯著優于對照組，差異有統計學意義(均P<0.01)；出院6個月后，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組MLHFQ問卷評分比較 (分)

2.4 兩組再住院率、住院天數、死亡率比較治療組再住院率及住院天數顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)；兩組患者均無死亡，見表5。

表5 兩組再住院率、平均住院天數、死亡率比較

2.5 兩組依從性評價比較治療組患者在復診、規范用藥、心臟康復運動和日常生活四個方面顯著優于對照組，差異有統計學意義(均P<0.001)，見表6。

表6 兩組依從性比較 (分)

2.6 兩組不良反應比較首次住院期間，治療組患者出現2例暈針，及時取針并臥床休息后恢復正常；另有1例患者穴位貼敷后出現紅疹，停止后自行消退，其他無不良反應。

3 討論

由于我國CHF患病人數眾多，在現代醫療條件下，注重疾病管理對改善患者預后、降低再住院率及死亡率、減少醫療負擔等方面尤為重要。2019年歐洲心臟病學會更新了心力衰竭臨床實踐指南，專家一致建議進行多學科心力衰竭管理計劃，以家庭和診所為基礎，鼓勵自我管理，同時強調基于運動的心臟康復能降低心衰患者的再住院率[14]。李小鷹等指出，CHF等慢病管理是縮小疾病診治指南和臨床實踐巨大差距的重要途徑，也是當前醫療改革研究的熱點問題[15]。目前為止，國內外相關醫療機構已經陸續開展了CHF的管理工作。國外主要通過隨訪教育、遠程監控、強化心衰門診疾病管理模式、建立規范化診療程序、患者/家屬協同配合等內容以進行疾病綜合而系統的管理，從而提高患者依從性，改善患者生活質量，削減醫療開支，而國內對CHF患者的管理主要以護士為主導，通過門診隨訪、電話隨訪和健康教育等方式進行[16]。

CHF的治療是一個漫長的過程，尋找有效且易于讓患者接受的治療方式十分必要。中醫藥在CHF臨床治療和康復過程中發揮了重要作用，如中藥、針灸、推拿、穴位貼敷等治療為廣大患者所接受，有人提出了構建以中醫特色思想為管理模式的中西醫結合心衰管理體系[17]，因此，本研究進行了中西醫結合治療及康復管理模式對CHF臨床療效及預后的觀察。通過心血管專科醫生聯合心理師、營養師、中醫師及傳統康復治療師、藥劑師、戒煙門診醫師進行系統化治療和心臟康復，以西藥常規治療為基礎，輔以中藥、針灸、推拿、穴位貼敷等中醫療法，充分發揮中醫藥特色。同時，對患者的心理問題、生活飲食、復診、規范用藥、心臟康復運動等問題進行了系統化的管理和全方位的指導。此外，管理模式的制定充分考慮了地區問題和患者及家屬的文化程度，盡可能使管理模式本土化、簡單化，更易于讓患者理解和接受。

本研究發現，在常規西藥治療基礎上，通過中藥湯劑、中醫傳統康復治療、心臟康復運動訓練、生活飲食習慣的糾正、情感支持等個體化全病程康復管理，治療組患者的中醫證候療效為88.33%，明顯高于對照組的77.33%(P<0.05)，治療組LVEF、6-MWD、LVEDd、BNP水平明顯優于對照組。此外，中西醫結合治療及康復管理模式大大改善了CHF患者的生活質量，MLHFQ問卷評分顯著優于對照組(P<0.01)，并且縮短了首次住院天數，提高了患者依從性(均P<0.01)。由此可見，在臨床中，采用系統化的、有針對性的中西醫結合治療及康復管理模式對改善CHF患者心功能、提高療效和生活質量、縮短患者住院天數及出院后的心臟康復都有積極影響。以本研究為基礎，今后將在推廣運用過程中進一步優化CHF治療及康復管理方案。