多層螺旋CT影像學表現與周圍型肺腺癌病理組織分化及亞型關系研究

羅 強，鄧紅梅，羅新民，余港正，趙亞琴，王慧茹，彭 軍

(1.四川省岳池縣人民醫院放射科，四川 岳池 638300；2.四川大學華西醫院放射科，四川 成都 610041)

肺癌是臨床上常見惡性腫瘤之一，具有高發病率、高死亡率的特點，已成為我國因癌致死的最大威脅[1]。臨床上根據其發生的部位可分為中央型、周圍型、彌漫型三種，其中半數以上肺癌是周圍型肺癌。根據組織學分類可分為磷癌、腺癌、大細胞癌及小細胞癌等[2]。其中肺腺癌的發病率逐年增加，已成為非吸煙人群中最常見的肺癌類型[3]。多層螺旋CT(MSCT)可真實反映病灶內部結構的邊緣形態、密度變化、與解剖結構的關系，充分展示肺內病變的形態學特征，在評估腫瘤的病理學及生物學行為方面具有重要作用。目前有關周圍型肺腺癌CT征象的文獻較多，但其征象與病理亞型、組織學分化程度關系報道較少見[4]。本研究回顧性分析周圍型肺腺癌的CT影像學表現，并探討其CT征象與病理組織分化及亞型之間的關系，以此提高對周圍型肺腺癌的認識與診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料岳池縣人民醫院2018年3月至2020年6月收治的95例周圍型肺腺癌患者，納入標準：①均符合周圍型肺腺癌的診斷標準[5]；②既往無過敏史；③臨床資料無缺損或丟失；④術前均未行放、化療及其它治療者。排除標準：①有冠心病、高血壓、糖尿病史者；②合并意識障礙者；③合并肝腎功能異常者；④既往有手術史。95例患者中男48例，女47例，年齡25～82歲[(50.49±14.33)歲]，臨床表現：咳嗽、痰中帶血、發熱、胸痛或胸部不適等。

1.2 方法設備：西門子64排CT機，患者平躺于掃描床，腳先進。掃描參數：管電壓120 kV，管電流250 mA，掃描層厚及層距均為5 mm。常規平掃+增強掃描。病灶處進行高分辨薄層掃描(層厚1 mm，間隔5 mm)。增強掃描造影劑選用為碘海醇，劑量80 ml。各期增強掃描延遲時間：動脈期25 s，靜脈期60 s，延遲期120 s。所有掃描結束后，將圖像傳入到相應CT工作站，對圖像進行三維重建。

1.3 觀察指標影像學結果由兩名經驗豐富的醫師進行診斷，若意見出現分歧，通過協商決定最終結論。重點觀察腫瘤直徑、密度、形態、腫瘤邊緣及內部征象等特點。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0軟件進行統計學數據分析。計量資料以均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗；計數資料通過率或構成比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床病理資料95例周圍型肺腺癌患者中，浸潤型70例(73.68%)，非浸潤型25例(26.32%)；組織學分化程度：低分化40例(42.11%)，中高分化55例(57.89%)。

2.2 不同病理亞型腫瘤直徑比較根據浸潤型腺癌的生長方式將70例患者進行分型，其中附壁型12例(17.14%)、腺泡型39例(55.71%)、乳頭型10例(14.29%)、實體型9例(12.86%)。4種病理亞型肺腺癌患者中，以實體型直徑最大，其他類型從大到小依次為乳頭型、腺泡型、附壁型(P<0.05)，見表1。

表1 不同病理亞型腫瘤直徑比較

2.3 不同病理亞型腫瘤的MSCT征象比較腺泡型、實體型分葉征顯著高于附壁型、乳頭型；腺泡型空氣支氣管征顯著高于附壁型、乳頭型及實體型(P<0.05)；其余CT征象比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同病理亞型腫瘤的MSCT征象比 [n(%)]

2.4 周圍型肺腺癌不同組織分化程度的MSCT征象比較低分化周圍型肺腺癌腫瘤直徑多>3 cm，形態多不規則，以分葉征、毛刺征及胸膜凹陷征多見，中高分化周圍型肺腺癌則相反(P<0.05)，而空泡征、血管集束征及空氣支氣管征比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 周圍型肺腺癌不同組織分化程度的MSCT征象比較 [n(%)]

2.5 特殊病例圖像分析患者，女，64歲，腺泡型肺腺癌，CT可見密度均勻病灶。增強呈輕度強化；病理顯示淋巴結無癌轉移，見圖1。患者，男，55歲，肺腺癌(含腺泡腺癌、貼壁生長型腺癌成分)，CT可見空洞、胸膜凹陷征；病理示“右肺上葉結節”，見圖2。患者，女，68歲，腺泡型肺腺癌，CT可見團塊狀高密度影，呈不均勻強化；病理顯示淋巴結無癌轉移，見圖3。

圖1 腺泡型肺腺癌CT及病理圖片 a～c：CT掃描可見病灶密度均勻，邊緣毛糙，周圍可見條索狀高密度影，最大徑面大小約30 mm×34 mm，增強掃描呈輕度強化；d～f：鏡下均為中、低分化腺癌，邊緣未見腫瘤侵犯，淋巴結無癌轉移。

圖2 肺腺癌(含腺泡腺癌、貼壁生長型腺癌成分)CT及病理圖片 a：CT掃描可見空洞、胸膜凹陷征；b、c：病理結果示右肺上葉結節，鏡下見肺泡間隔增寬，纖維組織增生

圖3 腺泡型肺腺癌CT及病理圖片 a、b：CT掃描示右肺下葉后基底段見團塊狀高密度影，呈不均勻強化；c、d：病理示腫瘤累及臟層胸膜，淋巴結無癌轉移

3 討論

近幾十年來，肺癌的病理學類型發生了較大的變化，肺腺癌的發病率顯著上升，約占肺癌50%以上[6]。按照組織分化程度具有低、中、高分化，根據病理類型、生長方式可分為多種不同類型的肺腺癌，為臨床治療方案選擇與制定提供了可靠依據[7，8]。MSCT可清晰顯示病灶內部特征及其與周圍結構關系等優勢，在評估病理組織分類、生物學行為上具有一定地位[9]。

國外相關報道指出，腫瘤惡性程度、轉移概率與其體積呈正比[10]。而MSCT可通過測量腫瘤最大直徑來反映其體積。同時，也有學者認為通過腫瘤的倍增時間可有效鑒別其良惡性。Park等[11]報道發現，惡性腫瘤病理類型不同，其倍增時間亦不一致。Conway等[12]發現，與直徑>3 cm的腫瘤相比，直徑<3 cm 的腫瘤DNA含量更低，并且3 cm是DNA干系水平及生物學特征發生轉變的重要時期。本組研究示，不同病理亞型、組織分化程度肺腺癌的直徑比較差異顯著，與上述文獻報道一致。

分葉征主要由于腫瘤細胞生長速度不均衡及鄰近的支氣管或血管暫時及局部地阻礙癌細胞發展所致，是診斷肺腺癌的重要征象之一[13，14]。本組研究中，分葉征在不同病理亞型、組織分化程度肺腺癌間比較差異顯著，病理亞型中以附壁型肺腺癌分葉征所占比例最低，提示附壁型肺腺癌的惡性程度低于其它3種亞型，在區分低、中高分化腺癌中具有重要作用。

毛刺征是指腫瘤灶邊緣向周圍肺野伸展的呈放射狀、無分支的細、短線條影，近瘤體處略粗[15]。Kim等[16]研究認為，毛刺征是病理性脈管浸潤的獨立危險因素之一。本研究中，以浸潤性肺腺癌中毛刺征的檢出率較高，且不同組織分化程度間差異顯著。但在不同病理亞型肺腺癌毛刺征比例比較無差異。這說明毛刺征在診斷肺腺癌組織分化程度中具有提示作用，但對肺腺癌病理亞型的鑒別診斷意義不大。

空氣支氣管征是指病灶內連續層面出現的長條或小泡狀空氣樣低密度影。該征象主要存在與附壁式生長的腫瘤中，具有該征象的腫瘤侵襲性較弱，其生物學行為通常表現為低度惡性，但部分高度惡性的腫瘤也可見此征象[17]。本組研究結果發現，不同病理亞型肺腺癌的空氣支氣管征比較差異具有統計學意義，但在不同組織分化程度中無顯著差異，對生物學行為的評價意義可能不大。

空泡征常見于瘤體中央區，少數接近邊緣，呈點狀低密度影。Akamine等[18]研究表明，此征象主要見于分化較好、附壁式生長的肺腺瘤。本組研究中，空泡征在不同病理亞型、組織分化程度間差異均無統計學意義，可能是因為浸潤性肺腺癌較微浸潤性肺腺癌病變進展程度相對較重有關。

胸膜凹陷征指腫瘤與胸膜之間的三角形或線條狀影等。有研究認為，該征象為早期周圍型肺腺癌的特征性改變[19]。本組研究中低分化組胸膜凹陷征發生率顯著高于中高分化組，而在不同病理亞型中無明顯差異，提示胸膜凹陷征一定程度上可提示腫瘤的惡性程度，在鑒別診斷病理亞型中的價值不高。

血管集束征是瘤體周圍血管受牽拉或包繞。Casteillo等[20]研究認為無血管集束征的周圍型肺腺癌其惡性程度顯著低于有血管集束征者；該征象是肺內結節惡性特征之一。但在本組研究中，血管集束征在不同病理亞型、組織分化程度間均無差異，分析其原因可能與本次研究納入樣本量過少有關。

綜上，不同組織分化程度、病理亞型周圍型肺腺癌的MSCT征象具有一定特征性，對周圍型肺腺癌病理亞型、組織分化程度的預測有一定幫助。