老年2型糖尿病患者合并肌少癥的情況及影響因素分析▲

戚艷艷 鄭 欣 畢麗娜 胡 蘇 趙 丹 佟艷銘

(中國康復研究中心北京博愛醫院內分泌科，北京市 100068，電子郵箱：qyy123@126.com)

肌少癥是與增齡相關的，以肌量減少、肌肉強度下降或功能減退為特征的綜合征，是老年衰弱的主要表現之一，嚴重影響老年人的生活質量[1]。隨著我國人口老齡化的加速，肌少癥及其相關并發癥是我國老年人群面臨的重要健康問題。研究顯示，糖尿病患者發生肌少癥的風險是正常人群的3倍，糖尿病合并肌少癥可增加殘疾發生率和死亡風險，嚴重威脅老年糖尿病患者的健康[2]。在老年糖尿病患者中，改善肌少癥被認為是長期康復需求的初級階段，適當的評估和干預，對于維持患者的日常生活能力非常重要[3]。本研究旨在了解老年2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者合并肌少癥的情況，分析相關影響因素，從而為防控老年糖尿病患者的肌少癥提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2019年10月中國康復研究中心內分泌科收治的老年T2DM患者共287例作為研究對象。納入標準：患者符合1999年世界衛生組織定義的T2DM診斷標準[4]。排除標準：1型糖尿病、糖尿病急性并發癥、急慢性感染、嚴重心肺肝腎功能不全、甲狀腺疾病、腫瘤、精神疾病、激素及維生素補劑服用者及長期臥床患者。287例患者年齡60～89(69.53±7.50)歲，男性133例，女性154例。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核批準(No.2014CZ-27)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法 以下指標的檢測及資料收集均在治療前進行。

1.2.1 收集一般資料：收集受試者的性別、年齡、糖尿病病程、身高、體重、腰圍，計算體質指數，體質指數=身高/體重2(kg/m2)。

1.2.2 生化指標檢測：禁食過夜至少8 h后采集肘靜脈血8 mL，應用全自動生化分析儀(中國邁瑞公司，型號：BS-2000M)檢測空腹血糖、總膽固醇、HDL、LDL、三酰甘油、游離脂肪酸(free fatty acid，FFA)、血尿酸，應用糖化血紅蛋白分析儀(日本TOSOH公司，型號：HLC-723G8)，采用離子交換高效液相色譜法檢測糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)，應用化學發光檢測器(美國Abbott公司，型號：I2000SR)檢測空腹C肽，應用電化學發光免疫分析儀(瑞士Roche公司，型號：Cobas e401)檢測25-羥基維生素D[25-hydroxyvitamin D，25-(OH)D]。

1.2.2 身體成分測定：應用雙能X線吸收檢測儀(美國Hologic公司，型號：Discovery Wi)，采用雙能X線吸收法測量四肢骨骼肌含量(appendicular skeletal muscle mass，ASM)、骨礦含量、脂肪組織含量、體脂百分比(Fat%)。四肢骨骼肌質量指數(appendicular skeletal muscle mass index，ASMI)=ASM/身高2(kg/m2)。

1.2.3 肌肉力量和功能測定：應用握力計(中國CAMRY公司，型號：EH101)，采用握力法測量優勢手肌肉力量，重復測量3次取最大值，計量單位為千克(kg)。肌肉功能以4 m常規步速為測量指標，重復測量2次取平均值。

1.2.4 肌少癥診斷標準[5]：采用亞洲肌少癥工作組制訂的肌少癥診斷標準。(1)肌肉質量減少(通過雙能X線吸收法測量，男性ASMI<7.0 kg/m2，女性ASMI<5.4 kg/m2)；(2)肌肉力量下降(根據握力評估，男性<26 kg，女性<18 kg)；(3)肌肉功能下降(步速<0.8 m/s)。符合條件(1)和條件(2)或(3)即可診斷為肌少癥。

1.2.5 體力活動水平調查：采用國際體力活動問卷(International Physical Activity Questionnaire，IPAQ)[6]評估受試者1周內體力活動水平。依據評分結果，將患者體力活動水平分為高、中和低3個級別。

1.3 統計學分析 采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以[M(Q)]表示，比較采用Mann-Whitneyu檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析影響T2DM患者合并肌少癥的因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同性別老年T2DM患者合并肌少癥的情況 287例老年T2DM患者合并肌少癥的發生率為21.25%(61/287)，其中女性為24.03%(37/154)，男性為18.05%(24/133)，不同性別T2DM患者合并肌少癥的發生率差異無統計學意義(χ2=1.525，P=0.217)。

2.2 不同性別的老年T2DM患者合并肌少癥與不合并肌少癥肌肉力量及身體成分的比較 男性、女性合并肌少癥患者的ASMI、握力均低于不合并肌癥少患者(均P<0.05)，女性肌少癥患者的步速低于不合并肌少癥患者(P<0.05)，見表1。

表1 合并肌少癥與不合并肌少癥老年T2DM患者肌肉力量及身體成分的比較(x±s)

2.3 合并肌少癥與不合并肌少癥的老年T2DM患者臨床資料及體力活動水平的比較 男性合并肌少癥的老年T2DM患者年齡、空腹血糖高于不合并肌少癥的老年T2DM患者，糖尿病病程長于不合并肌少癥的老年T2DM患者，體質指數、腰圍、骨礦含量低于不合并肌少癥的老年T2DM患者；女性合并肌少癥的老年T2DM患者年齡、HbA1c高于不合并肌少癥老年T2DM患者，糖尿病病程長于不合并肌少癥老年T2DM患者，體質指數、Fat%、骨礦含量、25-(OH)D、空腹C肽水平低于不合并肌少癥老年T2DM患者(P<0.05)，見表2、3。男性、女性合并肌少癥患者體力活動水平低于不合并肌少癥老年T2DM患者(u=2.735,P=0.003；u=5.093,P<0.001)，見表4。

表2 合并肌少癥與不合并肌少癥的男性老年T2DM患者臨床資料的比較

組別n空腹血糖(x±s,mmol/L)HDL-C(x±s,mmol/L)LDC-C(x±s,mmol/L)FFA(x±s,mmol/L)血尿酸(x±s,μmol/L)25-(OH)D(x±s,mg/L)空腹C肽[M(Q),nmol/L]合并肌少癥249.23±1.711.09±0.252.21±0.640.49±0.20310.93±67.7113.91±8.341.37(0.97)不合并肌少癥1097.81±2.051.03±0.232.20±0.710.43±0.23335.98±87.0117.26±8.231.86(1.45) t值-3.156-0.825-0.402-0.8861.0161.801-1.360P值 0.002 0.413 0.967 0.3790.3140.074 0.174

表3 合并肌少癥與不合并肌少癥的女性老年T2DM患者臨床資料的比較

組別n空腹血糖(x±s,mmol/L)HDL-C(x±s,mmol/L)LDC-C(x±s,mmol/L)FFA(x±s,mmol/L)血尿酸(x±s,μmol/L)25-(OH)D(x±s,mg/L)空腹C肽[M(Q),nmol/L]合并肌少癥378.86±3.821.33±0.332.62±0.950.37±0.17316.52±72.9812.44±6.791.14(1.28)不合并肌少癥1178.08±2.411.22±0.332.53±0.780.44±0.25296.40±85.7116.16±8.491.54(1.44) t/t'值-1.171-1.767-0.5701.930-1.2872.429-2.020P值 0.368 0.079 0.5630.198 0.2000.016 0.043

表4 合并肌少癥與不合并肌少癥的老年T2DM患者體力活動水平的比較(n)

2.4 影響不同性別的老年T2DM患者合并肌少癥的多因素Logistic回歸分析 以是否合并肌少癥為因變量(是=1，否=0)，以單因素分析差異有統計學意義的因素為自變量(均以連續變量納入)，采用多因素Logistic回歸分析法分別對不同性別的T2DM患者合并肌少癥的影響因素進行分析。結果顯示，年齡、體質指數、糖尿病病程、骨礦含量是老年男性T2DM患者合并肌少癥的影響因素，糖尿病病程、體質指數、骨礦含量是老年女性T2DM患者合并肌少癥的影響因素(均P<0.05)。見表5。

表5 影響不同性別的老年T2DM患者合并肌少癥的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

肌少癥與活動障礙、代謝紊亂和低骨量密切相關，是老年人生理功能減退的重要原因，而老年糖尿病患者肌少癥的患病率明顯升高。Wang等[7]對1 090例60歲以上的中國社區居民進行調查，發現老年T2DM患者肌少癥患病率為14.8%，高于非糖尿病者，而另一項研究發現，中國T2DM患者肌少癥的發生率為24.2%，但男性發生率高于女性[8]。Kim等[2]的研究顯示，韓國60歲以上男女T2DM患者肌少癥的患病率分別為19%和27%，高于健康人群。本研究結果顯示，60～89歲老年T2DM患者肌少癥的發生率為21.25%，男女發生率分別為18.05%和24.03%，不同性別老年T2DM患者肌少癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，與上述研究結果不一致，原因可能與本研究入選的患者人群、樣本數量及身體成分檢測方法不同有關。糖尿病患者發生肌少癥的機制尚未完全明確，主要機制包括胰島素抵抗、糖基化終末產物及炎性因子的作用和氧化應激等，導致微血管和大血管并發癥，干擾正常的細胞代謝功能，引起骨骼肌質量、強度和功能的下降，進而誘發肌少癥的發生[9-10]。

肌肉減少是一個與增齡相關的持續性過程，老年T2DM肌少癥患病率隨年齡增長而逐漸升高，80歲以上患病率高達40%～50%[10-11]。本研究結果顯示，在男性或女性老年T2DM患者中，合并肌少癥者年齡均大于不合并肌少癥者(P<0.05)，且多因素Logistic回歸分析顯示，高齡是老年男性T2DM患者合并肌少癥的危險因素(P<0.05)，與上述研究結果相似。本研究結果還顯示，男性或女性患者中，合并肌少癥者的糖尿病病程長于不合并肌少癥者(P<0.05)，多因素Logistic回歸分析顯示，糖尿病病程長是老年T2DM患者合并肌少癥的危險因素(P<0.05)，與Murata等[10]的研究結果相似。提示T2DM病程越長，肌肉減少越明顯[12]，原因可能與隨著糖尿病病程延長，胰島素抵抗效應增加，老化的肌細胞接收胰島素作用后，肌肉蛋白的合成進一步降低有關[13]。

近年研究發現，低體質指數的糖尿病患者肌少癥的發病風險增加[3]。本研究結果顯示，在男性或女性患者中，老年T2DM患者合并肌少癥者的體質指數明顯低于不合并肌少癥者，且低體質指數是老年T2DM患者合并肌少癥的危險因素(P<0.05)。其原因可能與老年糖尿病患者的蛋白質營養攝入不足、軀體和四肢的肌肉含量減少有關。在臨床上為患者制定體重控制方案時應結合患者臨床情況，將體質指數控制在一個合理范圍，避免不適當的減重導致肌肉加速損失，增加患者發生肌少癥的風險。本研究還發現，男性、女性老年T2DM患者中合并肌少癥者骨礦含量低于不合并肌少癥者，且低骨礦含量是老年T2DM患者合并肌少癥的危險因素(P<0.05)。不良的肌肉質量和功能與T2DM患者突發性骨折和死亡率相關，肌少癥患者的骨礦含量更低，跌倒和骨折的發生率更高[14]，肌少癥患者的骨礦含量低和肌肉功能差可能在跌倒和骨折的機制中發揮協同作用。因此，應重視測量肌少癥患者的骨密度，動態了解骨礦含量，做好骨量的管理，以防止骨折引起的活動性降低。

有研究表明，不良生活方式包括久坐、缺乏活動是肌少癥發生的危險因素，低體力活動的老年人發生肌少癥的風險更高[15]。一項薈萃研究顯示，增加體力活動可減少肌少癥的發生風險[16]，有氧運動和抗阻訓練均能增加肌肉力量和促進肌肉功能的恢復，并減少衰老過程中活動障礙和跌倒的發生[17]。本研究結果顯示，肌少癥患者體力活動水平較非肌少癥患者差，且老年女性T2DM合并肌少癥患者血清25-(OH)D水平明顯低于不合并肌少癥組(P<0.05)。25-(OH)D可以維持肌肉質量，低水平25-(OH)D不僅會導致肌肉質量下降及跌倒風險增加，且與糖尿病患者運動反應能力密切相關[18]。在同等量體力活動下，25-(OH)D水平高的老年人較水平低者更能有效地改善身體成分[19]，充足的25-(OH)D更能讓老年人從增強運動鍛煉中改善體能[20]。因此，對于T2DM患者，除了控制血糖，還需要通過改善生活方式，包括進行適當強度的體力活動、必要時增加維生素D的攝入來延緩肌肉質量的丟失，增加肌肉強度，提高日常活動能力。

綜上所述，老年T2DM患者合并肌少癥的發生率較高，早期篩查及防治至關重要。對于老齡、病程長、低體質指數的糖尿病患者應及時進行肌少癥的早期篩查，建議同時進行骨密度檢測，盡早采取預防措施和干預治療，以延緩肌少癥的發生發展，防止代謝紊亂、跌倒和骨折，提高老年糖尿病患者的生活質量。