核磁共振成像對膝關節半月板損傷的診斷效果

官燕玲，毛鳳玲，干燕英

（簡陽市人民醫院放射科，四川 簡陽 641400）

膝關節是人體重要的負重關節，由半月板、韌帶、關節軟骨及骨組織等組成，在過度運動或外部創傷時易導致其出現損傷，尤其是關節半月板損傷。半月板結構特殊，血供較差，損傷后基本不能自愈，負重后常表現為膝關節腫痛和功能活動受限等。隨著病程延長易進一步產生關節退變等并發癥，若不及時采取有效的治療干預，很容易導致永久性關節損傷，對患者的日常活動造成嚴重影響。因此，膝關節損傷（knee joint injury）的早診斷、早治療對于改善半月板損傷的預后具有重要意義，尤其在損傷早期若能及時有效的診斷治療，可獲得良好預后[1]，但如果因診斷不及時而錯過治療最佳時期則會發展為不可逆損傷。因此，提高損傷部位的診斷準確率和損傷程度的檢出率顯得尤為重要[2]。目前關節鏡檢查是半月板損傷診斷的金標準，但由于具有創傷性和麻醉風險，患者的接受度較低。X 線檢查對于軟骨、韌帶、半月板等軟組織難以區分；關節造影雖對軟組織損傷的診斷有一定的幫助，但其創傷性和造影劑的副作用也限制了在臨床上的應用；CT 檢查具有無創性、操作簡便、價格低廉等優勢，但診斷準確度較MRI 檢查低。近年來，MRI 檢查因其無創傷、無輻射，對軟組織分辨較高，具有多方位、多角度掃描的優勢[3]，逐漸成為膝關節損傷診斷的首選。本研究通過對膝關節半月板損傷的MRI 及關節鏡檢查結果進行回顧性分析，評估其在膝關節半月板損傷中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年6 月-2020 年12 月簡陽市人民醫院收治的127 例疑似膝關節損傷患者作為研究對象。納入標準：①伴膝關節疼痛、彈響、活動障礙等癥狀；②均為單膝發?。虎叟R床癥狀考慮半月板損傷；④行MRI 檢查提示半月板損傷后能進一步進行關節鏡檢查。排除標準:①患有精神疾病或認知功能障礙者；②合并膝關節感染性疾病者；③合并類風濕性關節炎等疾病者；④存在膝關節鏡檢查禁忌證者；⑤嚴重的骨關節疾病造成的半月板損傷者；⑥患者不同意手術或依從性差者。最終納入86 例患者，其中男性42 例，女性44 例，年齡41～71 歲，平均年齡（57.36±6.58）歲。本研究經簡陽市人民醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 MRI 掃描 采用東芝1.5T MRI 掃描儀進行，膝關節表面線圈，從冠狀位、矢狀位以及橫斷面掃描。參數設置：自旋回波（SE）序列T1WI（TE=14 ms，TR=450～500 ms，平均2 次）；梯度回波（MED）序列T2WI（TE=26 ms，TR=800～1000 ms，平均1 次），層厚3 mm，間隔1 min，矩陣256×256。

1.2.2 關節鏡檢查 采用美國SmithNephew 關節鏡系統進行，關節鏡手術由經驗豐富的高級職稱醫生進行，行連續硬膜外麻醉，常規入路置入關節鏡，行膝關節屈伸運動、4 字運動觀察膝關節內外側半月板前角、后角及體部損傷情況，并對半月板損傷進行分級及給予相應的治療。

1.3 診斷標準

1.3.1 半月板損傷MRI 分級 按Stoller 標準進行。0級：半月板形態規則、完整，均勻低信號；Ⅰ級：半月板內出現灶性橢圓或圓形高信號，未延伸到半月板的關節面及關節緣；Ⅱ級：半月板出現水平線形的高信號，延伸至半月板的關節緣，但未超過關節面；Ⅲ級：半月板形態不規則、不完整，半月板內出現不規則線形高信號，延伸至半月板關節面。Ⅰ級、Ⅱ級癥狀較輕，提示為半月板退變，Ⅲ級提示為半月板撕裂。MRI 診斷由2 名經驗豐富的高級醫師術前分析MRI 片，意見分歧時共同閱片達成一致并出具MRI報告。

1.3.2 半月板損傷關節鏡分級 關節鏡下半月板損傷程度分為3 級，包括正常、退變、撕裂，半月板損傷的部位分為前角、后角、體部。

1.4 觀察指標 以關節鏡診斷結果為“金標準”，比較MRI 及關節鏡對半月板損傷、撕裂及撕裂部位的檢出情況，統計MRI 診斷膝關節半月板損傷的真陽性、假陽性、真陰性、假陰性例數，計算敏感度、準確度、Youden 指數、Kappa 值。其中，Youden 指數=靈敏度+特異度-1，Kappa 值≤40%，表示一致性差，在40%～75%表示中度一致，＞75%表示一致性極佳。

1.5 統計學處理 本研究所有統計數據均采用SPSS 20.0 統計軟件進行處理，計數資料采用（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MRI 與關節鏡檢出半月板損傷情況比較 MRI對半月板損傷的檢出率為83.72%，與關節鏡檢的87.21%比較，差異無統計學意義（χ2=0.417，P=0.312），見表1。

表1 MRI 與關節鏡檢出半月板損傷情況比較（n）

2.2 MRI 與關節鏡檢出半月板撕裂情況比較 MRI對對半月板撕裂的檢出率為70.93%，與關節鏡檢的74.42%比較，差異無統計學意義（χ2=0.395，P=0.369），見表2。

表2 MRI 與關節鏡檢出半月板撕裂情況比較（n）

2.3 MRI 檢查的診斷效能 Kappa 一致性檢驗顯示，MRI 對半月板損傷情況的Kappa 值為0.7530（χ2=24.540，P=0.001），MRI 對半月板撕裂情況的Kappa值為0.7610（χ2=26.780，P=0.001），MRI 對半月板損傷情況和撕裂情況檢查與關節鏡檢查具有高度一致性（P=0.001），見表3。

表3 MRI 檢查的診斷效能（%）

2.4 MRI 及關節鏡檢出半月板撕裂部位比較 MRI檢查發現61 例半月板撕裂，其中前角21 例（34.43%），后角24 例（39.34%），體部16 例（26.23%）。關節鏡檢查發現半月板撕裂64 例，其中前角20 例（31.25%），后角26 例（40.63%），體部18例（28.12%），各部位檢出率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

膝關節半月板是位于股骨髁與脛骨平臺之間的新月形纖維軟骨板[4]，對膝關節的負荷沖擊力量起分散作用，是膝關節的重要保護結構。半月板常易損傷[5]，其中創傷性損傷常見于年輕運動人群[6]，而退變性損傷常以中老年人群為主。損傷后的半月板常常因血供較差而自我修復困難，隨著病情的發展引起關節卡壓、彈響等癥狀，最終引發骨關節性病變，影響患者的生活質量。

目前對膝關節損傷患者進行診斷的方法有關節鏡檢查和影像學檢查，關節鏡檢查能夠在直視下清楚了解關節內半月板損傷的具體狀況，對評估損傷部位、大小及程度有很大幫助，已成為臨床診斷的金標準。但關節鏡檢查是一種有創性檢查，且檢查過程中需良好的麻醉配合，具有一定的檢查風險，因此患者接受程度欠佳，難以應用于常規檢查中[7]。影像學檢查有X 線、CT、MRI 等方法。X 線和CT 檢查對骨結構的損傷具有較高的準確度，然而對軟組織損傷的分辨識別程度較低，無法全面而準確反映半月板損傷的部位、程度，容易造成漏診[8]。MRI 是一種無創斷層成像技術，通過獲取人體內電磁信號能夠重建人體信息，可以準確、清晰地分辨出軟組織損傷狀況[9]。特別是T1WI 與T2WI 信號結合檢查時[10]，能夠更加準確地反映出軟組織損傷的部位和程度，并且不會產生電離輻射，能夠完成多個方位的成像，提高了患者的對檢查的配合程度，具有較高的臨床診斷價值[11]，已成為最重要的輔助檢查方法之一[12]。

本研究以關節鏡檢查為金標準，評估MRI 診斷半月板損傷的價值。結果顯示，MRI 診斷半月板損傷的靈敏度為93.33%，特異度為81.82%，準確度為91.86%，Youden 指數為75.15%。經一致性檢驗，與關節鏡檢查具有高度一致性（P=0.001）。說明MRI檢查對半月板損傷的診斷價值較高，在半月板損傷早期就能通過MRI 檢查全面準確了解患者的損傷情況，有助于臨床針對具體損傷情況制定出良好的治療方案。膝關節MRI 有部分圖像難以確定半月板損傷是否到達關節面，無法分辨半月板損傷為Ⅱ級還是Ⅲ級。而關節鏡檢查可以在直視下觀察半月板損傷是否已達關節面，進而清晰的了解半月板損傷的部位程度，有利于對半月板Ⅲ級損傷的及時診斷和治療。本研究中，MRI 診斷半月板撕裂的靈敏度為90.63%，特異度為86.36%，準確度為89.53%，Youden 指數為76.99%。經過一致性檢驗，與關節鏡檢查也具高度一致性（P=0.001），說明MRI 和關節鏡檢查對診斷半月板撕裂的一致性較高，也表明MRI 診斷半月板撕裂的結果具有極高的可信度。半月板撕裂按其損傷的部位可以分為前角、體部、后角撕裂。本研究中，MRI 對各部位撕裂的檢出率與關節鏡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明MRI與關節鏡檢查診斷半月板撕裂的部位基本一致。然而，由于半月板可能存在纖毛化、部分容積效應以及受膝關節結構偽影和掃描技術等多種因素的影響，使得MRI 仍存在一定漏診或誤診現象，臨床診斷應充分結合膝關節查體，不可將MRI 結果作為絕對診斷依據。而關節鏡檢查為最終確診半月板損傷提供了清晰的鏡像依據，兩者相互補充才能獲得準確的診斷結果。

綜上所述，MRI 診斷膝關節半月板損傷的靈敏度、特異度及準確度均較高，能夠較好的發現半月板損傷并判斷其損傷程度和部位，與關節鏡檢查具有高度的一致性，可作為半月板損傷患者的首選檢查方式。但MRI 檢查存在一定的漏診率或誤診率，需結合物理檢查和關節鏡檢查等多種方式進一步提高診斷準確性。