管壁增厚型膽囊癌患者M(jìn)RI影像學(xué)特征分析*

徐 燕，李嘯天，劉 慧，陳渝暉

膽囊癌(carcinoma of gallbladder)為臨床較少見的惡性腫瘤，發(fā)病率位列消化道腫瘤的第五位，占所有惡性腫瘤總數(shù)的1%左右，但位居肝外膽道系統(tǒng)腫瘤的首位[1]。膽囊癌起病隱匿，早期無明顯的臨床癥狀和體征，多因膽囊癌合并膽系結(jié)石、膽系炎癥而就診，絕大多數(shù)患者就診時(shí)已處于進(jìn)展期而失去最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，加之膽囊癌早期易發(fā)生周邊臟器侵犯和鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，治療預(yù)后較差。據(jù)報(bào)道，進(jìn)展期膽囊癌患者5 a生存率不足5%[2，3]，因此早期準(zhǔn)確地診斷膽囊癌對患者預(yù)后的改善至為關(guān)鍵。目前，影像學(xué)檢查技術(shù)仍是膽囊疾病患者主要的檢查手段，其中磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)因其具備較高的軟組織分辨率和多方位成像的特點(diǎn)，且無需對比劑即可進(jìn)行胰膽管成像等，成為重要的診斷和鑒別診斷膽囊癌及其侵犯轉(zhuǎn)移征象的檢查手段[4]。長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)膽囊癌按影像學(xué)表現(xiàn)常被分為壁增厚型、腫塊型和腔內(nèi)型，其中壁增厚型占所有膽囊癌的13%～25%[5]，但其與慢性膽囊炎易混淆，主要是因?yàn)槁阅懩已着c壁增厚型膽囊癌患者的臨床癥狀和體征較為相似且影像學(xué)表現(xiàn)存在部分重疊情況，兩者的鑒別診斷仍是目前臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[6]。本研究總結(jié)了壁增厚型膽囊癌患者的MRI影像學(xué)特征，供臨床診斷時(shí)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月～2020年12月我院收治的膽囊疾病患者60例，男性46例，女性14例；年齡為51～69歲，平均年齡為(61.1±6.5)歲。慢性膽囊炎的診斷符合2018年中華消化雜志編輯委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)肝膽疾病協(xié)作組修訂的《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，壁增厚型膽囊癌的診斷符合2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科專業(yè)委員會(huì)修訂的《膽囊癌診斷和治療指南》[8]的斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類型的惡性腫瘤、預(yù)計(jì)生存期<1個(gè)月。

1.2 檢查方法 使用GE Singa HDx型3.0 T 超導(dǎo) MRI成像儀和8通道相控表面線圈。上腹部掃描序列：采用屏氣雙回波擾相梯度回波序列(gradient echo sequence，GRE)行橫軸位T1WI掃描檢查，采用呼吸觸發(fā)脂肪抑制快速恢復(fù)快速自旋回波序列(fast recovery of fast spin echo，F(xiàn)RFSE)行橫軸位T2WI掃描檢查，應(yīng)用穩(wěn)態(tài)靜動(dòng)平衡序列(fast imaging employing steady-state acquisition，F(xiàn)IESTA)行冠狀位T2WI掃描檢查，采用3D肝臟快速容積采集序列(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)行增強(qiáng)掃描檢查。應(yīng)用對比劑為釓噴酸二甲基葡胺(Gd-DTPA)20 ml，用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射，速度為2 ml/s。在靜脈注射對比劑后18～28 s、45～60s、90～120s 三個(gè)時(shí)間段采集圖像信息。由 2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師對MRI圖像進(jìn)行獨(dú)立閱片。觀察和測量膽囊大小(包括長度、寬度和厚度)、肝門區(qū)、胰頭區(qū)等是否存在淋巴結(jié)腫大影(淋巴結(jié)長徑大于10 mm)；膽囊與鄰近臟器(如肝臟、右上腹腸管等)交界面是否模糊；是否存在膽囊結(jié)石；有無膽系梗阻情況；膽囊壁是否出現(xiàn)僵硬；膽囊形態(tài)是否規(guī)則；膽囊黏膜線是否完整。

1.3 手術(shù)方法 對慢性膽囊炎患者，行膽囊切除術(shù)。對術(shù)中冰凍組織病理學(xué)檢查提示為膽囊癌患者，依據(jù)腫瘤部位及進(jìn)展程度決定手術(shù)類型：①膽囊癌位于膽囊底體，行膽囊床楔形挖除或4b段、5段解剖性肝切除；②膽囊癌位于膽囊頸部，依據(jù)術(shù)中浸潤情況考慮行聯(lián)合肝外膽管切除、尾狀葉切除；③膽囊癌位于膽囊管，參照術(shù)中探查情況以明確是否聯(lián)合膽總管切除。淋巴結(jié)清掃：沿肝十二指腸韌帶骨骼化、清掃肝總動(dòng)脈旁和(或)胰頭后方淋巴結(jié)。對于術(shù)前全身狀況良好且無手術(shù)禁忌、腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，行進(jìn)一步根治性手術(shù)。術(shù)后，依據(jù)病理學(xué)類型及患者意愿給予氟尿嘧啶和(或)吉西他濱為基礎(chǔ)的全身化療。

2 結(jié)果

2.1 典型病例MRI表現(xiàn) 見圖1。

圖1 慢性膽囊炎和管壁增厚型膽囊癌患者腹部MRI表現(xiàn)A：T1WI平掃顯示膽囊壁彌漫性均勻增厚，與鄰近的肝膽交界面清晰。術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果提示為慢性膽囊炎；B：MRI檢查門脈期提示膽囊壁明顯均勻強(qiáng)化；C：T1WI平掃顯示膽囊形態(tài)失常，膽囊體部壁不均勻增厚，病理學(xué)檢查證實(shí)為壁增厚型膽囊癌；D：MRI掃描門脈期顯示膽囊壁延遲強(qiáng)化趨勢，病理學(xué)檢查證實(shí)為壁增厚型膽囊癌

2.2 臨床資料和MRI影像學(xué)特征 壁增厚型膽囊癌患者膽囊寬度、膽囊壁厚度顯著大于慢性膽囊炎患者，與鄰近臟器界面模糊、膽系梗阻、膽囊壁僵硬、膽囊形態(tài)不規(guī)則、膽囊黏膜線不完整檢出率顯著高于慢性膽囊炎組(P<0.05)，但膽囊長度和膽囊結(jié)石檢出率與慢性膽囊炎組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組臨床和MRI特征比較

3 討論

總體而言，目前臨床對于膽囊癌的治療效果并不樂觀。近年來，盡管有關(guān)膽囊癌以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)為目標(biāo)的研究取得了較大的進(jìn)展[9，10]，但據(jù)報(bào)道膽囊癌患者5 a預(yù)后生存率不足13%[11]，與膽囊癌早期臨床癥狀不典型且易與慢性膽囊炎混淆，導(dǎo)致膽囊癌的早期診斷仍面臨較大的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性膽囊癌好發(fā)于膽囊體底部，常見分型有腔內(nèi)型、腫塊型和壁增厚型，其中由于前兩者均具備腫塊占位的影像學(xué)表現(xiàn)特征，與慢性膽囊炎的鑒別診斷難度不大，但厚壁型膽囊癌與慢性膽囊炎的影像學(xué)表現(xiàn)常存在交叉重疊情況，臨床誤診漏診率較高[12，13]。因此，本文重點(diǎn)探討了厚壁型膽囊癌與慢性膽囊炎的MRI影像學(xué)特征差異及其MRI的診斷價(jià)值，對提高厚壁型膽囊癌的早期診斷準(zhǔn)確率有積極的意義。

在實(shí)際臨床工作中，影像學(xué)技術(shù)對壁厚型膽囊癌與慢性膽囊炎的鑒別診斷常會(huì)因多種原因而容易造成誤診，如壁厚型膽囊癌多合并膽囊結(jié)石，壁厚型膽囊癌患者的結(jié)石與膽囊炎的征象在很大概率上重合，會(huì)掩蓋增厚強(qiáng)化的膽囊壁，并且有些壁厚型膽囊癌早期就出現(xiàn)了鄰近臟器侵犯轉(zhuǎn)移而膽囊病變并不明顯。此外，呼吸運(yùn)動(dòng)對圖像質(zhì)量也可能造成影響而影響判斷[14-16]。本研究結(jié)果顯示壁增厚型膽囊癌與慢性膽囊炎在MRI影像學(xué)表現(xiàn)上存有明顯的重疊情況，表現(xiàn)為兩者在膽囊長度[(7.5±1.0)cm 對(7.1±0.9)cm]和膽囊結(jié)石檢出率(42.9% 對28.2%)方面相當(dāng)，這些特征易造成臨床誤診，與目前研究顯示，壁增厚型膽囊癌與慢性膽囊炎患者CT亦或超聲特征也存在重疊情況[17]，提示壁增厚型膽囊癌的早期鑒別診斷不容忽視。本研究結(jié)果還顯示與慢性膽囊炎組相比較，壁增厚型膽囊癌組具有膽囊壁不均勻增厚、形態(tài)不規(guī)則、囊壁增厚、增厚膽囊壁稍長T1和T2信號影、增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化、膽囊窩脂肪間隙消失和與鄰近臟器交界面模糊等典型影像學(xué)特征，其中膽周交界面模糊等特征提示侵犯和轉(zhuǎn)移的惡性征象，為厚壁型膽囊癌與慢性膽囊炎的準(zhǔn)確鑒別診斷提供參考，與相關(guān)學(xué)者的研究大體上一致[18]。另外，由于厚壁型膽囊癌組織侵犯膽囊壁的各層，易致固有層內(nèi)豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)被侵蝕和破壞[19]，這也是本研究結(jié)果顯示的壁增厚型膽囊癌患者膽囊黏膜線不完整檢出率高達(dá)95.2%的原因，較慢性膽囊炎組(0.0%)顯著升高，而這一MRI影像學(xué)特征或可作為厚壁型膽囊癌與慢性膽囊炎鑒別診斷的有效依據(jù)之一 。本研究以術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對MRI診斷壁厚型膽囊癌的價(jià)值進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示MRI診斷較為準(zhǔn)確。MRI檢查對組織密度分辨率高，對軟組織、縱隔、膈肌等十分敏感，且定位較準(zhǔn)，具有顯著的優(yōu)勢[20]，為早期壁增厚型膽囊癌的早期有效診治提供依據(jù)。

綜上所述，本文初步總結(jié)了壁增厚型膽囊癌患者的MRI特征，其與慢性膽囊炎的鑒別診斷要點(diǎn)，其中壁增厚型膽囊癌的MRI惡性影像學(xué)征象有利于兩者的鑒別診斷。MRI或可作為兩者鑒別診斷的有效技術(shù)手段。鑒于本研究納入的膽囊癌患者較少，患者年齡分布、基礎(chǔ)疾病，尤其是是否合并肝膽疾病以及腫瘤臨床和病理學(xué)分期都可能造成研究結(jié)果的偏倚。由于一些慢性肝膽疾病也可能造成膽囊的形態(tài)學(xué)改變，是否會(huì)影響影像學(xué)診斷，也值得探索。如何在臨床做到既要早期診斷，又減少誤診，從而減少對患者的不適當(dāng)診治，是非常重要的，需要我們認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從正反兩方面研究影像學(xué)檢查結(jié)果的判讀意義，才能真正服務(wù)于臨床，使患者獲益。