基于2018年版肝臟影像報告數據系統對比分析CT和MRI診斷肝細胞癌的效能*

梁 旭，劉圓圓，楊學剛，任 靜

肝細胞癌(hepatocelluar carcinoma，HCC)是最常見的肝臟原發性惡性腫瘤，其診斷依靠影像學檢查，主要是多排CT和MRI增強掃描[1]。肝臟病灶的影像學征象表述、解釋和診斷往往缺乏統一的標準，從而造成影像科醫師與臨床醫師之間溝通不暢。肝臟影像報告和數據系統(liver imaging reporting and data system，LI-RADS)簡化了影像征象定義，明確了HCC的分類標準[2]，以往文獻已證實LI-RADS分類診斷HCC的應用價值[3-5]，但基于肝臟影像報告數據系統的CT和MRI診斷HCC的效能對比報道較少，且報道結果存在差異[6, 7]。我國乙型肝炎肝硬化患者較多，對HCC的篩查不可能完全使用MRI檢查，更多是選擇費用較低的CT檢查[8]。我們基于2018年版肝臟影像報告與數據系統，對比分析了CT和MRI檢查和診斷HCC的效能。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年9月～2020年7月四川省腫瘤醫院診治的有HCC高危因素，如慢性乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化或長期酗酒人群72例，男性62例，女性10例；中位年齡為59.5(29～78)歲。診斷標準參考2014年美國胃腸病學會發布的肝臟局灶性病變診療指南[9]。以組織病理學檢查為診斷標準，所有病例均經穿刺或手術切除組織病理學檢查證實，其中 HCC 53例，肝內膽管細胞癌(ICC)5例，混合型肝細胞-膽管細胞癌2例，肉瘤樣癌2例和轉移瘤1例(非HCC)，血管瘤5例，再生結節2例，不典型增生結節1例，異常灌注假病灶1例(良性病變)。排除先天性或血管性疾病導致的肝硬化或肝內彌漫性病灶者。

1.2 CT/MRI檢查 使用GE Lightspeed VCT 64排CT機，掃描范圍包括膈頂至右腎下極水平，掃描參數：管電壓120 kv，管電流360 mA、層厚5 mm，間距5 mm。在CT平掃后，經上臂團注對比劑碘普羅胺80～100 ml，高壓注射速度為2.5～3 ml/s，注射對比劑后延遲32 s、60 s和90 s行肝臟動脈期、門脈期和延遲期掃描；使用Siemens Skyra 3.0T磁共振儀和18通道體部相控陣表面線圈，掃描范圍包括膈頂至右腎下極水平，平掃常規行T1WI橫軸、T2WI序列橫軸位和冠狀掃描，增強掃描采用T1-VIBE序列，造影劑為釓噴酸葡胺，經高壓注射造影劑后約20 s、50 s和110 s行肝臟動脈期、門脈期和延遲期掃描。由2名放射科醫師采用盲法獨立地對影像學資料進行回顧性閱片，分析有無LI-RADS定義的主要征象和輔助征象。當判讀意見不一致時，經協商達成一致。根據2018年版LI-RADS分類法[10]把CT和MRI兩種檢查的所有病灶分別分類為LR-1～LR-5類及LR-M類。LR-1類為肯定的良性，LR-2類為可能良性，LR-3類為可疑HCC，LR-4類為可能HCC，LR-5類為肯定的HCC，LR-M為肯定惡性，但為非HCC特異性[11]。

1.3 統計學分析 應用SPSS 23.0軟件處理和分析數據，計數資料以(%)表示，采用x2檢驗，采用Kappa一致性檢驗檢測CT和MRI LI-RADS分類的一致性，應用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)并計算曲線下面積(AUC)分析CT和MRI對HCC的診斷效能，采用McNemar檢驗比較兩組診斷的靈敏性和特異性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種檢查LI-RADS分類結果和一致性評判 經CT和MRI檢查，兩種檢查方法對72例病灶診斷的LI-RADS分類一致性較好(表1、表2)。

表1 CT與MRI檢查LI-RADS分類結果

表2 CT與MRI檢查LI-RADS分類的一致性檢驗

2.2 CT和MR檢查LI-RADS診斷HCC的效能 采用LI-RADSv2018分類法則，兩種檢查方法的LI-RADS分類結果與手術后組織病理學檢查“金標準”比較， CT診斷HCC的AUC=0.827(95%CI: 0.708～0.946)，MRI診斷的AUC=0.856(95%CI: 0.761～0.952)，差異無統計學意義(Z=-0.593，P=0.553)。以LR-5為陽性值，CT和MRI診斷HCC的敏感性分別為66.0%(35/53)和81.1%(43/53)，差異有統計學意義(McNemar檢驗，P=0.021)，特異性分別為78.9%(15/19)和89.5%(17/19)，差異無統計學意義(P=0.500)。CT和MRI分類LR-5的比例分別為52.8%(38/72)和62.5%(45/72)，差異無統計學意義(P=0.146)。

2.3 CT與MRI診斷LI-RADS定義的主要和輔助征象發生率比較 MRI顯示的主要和輔助征象，如強化包膜、馬賽克征象、腫瘤內含脂肪和腫瘤內出血發生率顯著高于CT(P<0.05)，兩組其他征象發生率差異無統計學意義(P>0.05，表3，圖1～3)。

表3 兩組LI-RADS定義的主要和輔助征象發生率(%)比較

圖1 HCC患者MRI和CT表現a：MRI增強掃描動脈期肝右葉病灶呈非周邊高強化；b：門脈期可見病灶非周邊廓清， LI-RADS分類為LR-5；c：CT增強掃描動脈期病灶無明顯強化；d：門脈期病灶顯示廓清征象， LI-RADS 分類為LR-4

圖2 HCC患者MRI和CT表現a：MRI增強掃描動脈期，可見肝右葉病灶周邊強化；b：門脈期病灶未見廓清，LI-RADS分類為LR-M；c：CT增強掃描動脈期病灶呈非周邊高強化；d:門脈期可見病灶廓清，LI-RADS分類為LR-5

圖3 HCC患者MRI和CT表現a：MRI增強掃描動脈期示肝右葉病灶呈非周邊高強化；b：延遲期病灶示包膜強化(箭頭)；c：CT增強掃描動脈期病灶無明顯強化；d：延遲期可見病灶廓清征象，未見包膜強化

3 討論

本研究表明應用2018年版LI-RADS， CT和MRI對肝臟占位性病灶總體分類診斷的一致性較好，其kappa值分別為0.693和0.660，有利于對HCC患者的影像學篩查。我們的研究結果與Basha[12]報道一致，但Zhang[7]和Chernyak[13]報道CT和MRI分類的一致性較差，其kappa值為0.265和0.33。出現差異的原因可能與納入病例的選擇性偏倚有關，不典型病灶如可疑的HCC(LR-3類)比例高是影響總體分類一致性差的主要原因[14]。

本研究表明2018年版LI-RADS分類 CT和MRI診斷HCC的總體效能相當，其曲線下面積差異無統計學意義(AUC：0.827對0.856，P=0.053)。有報道CT和MRI診斷HCC的AUC分別約0.875和0.905[12]。我們研究結果以LR-5為陽性值，MRI診斷HCC的敏感性顯著高于CT(81.1%對66.0%)，與既往報道相符[7, 12]，但Joo I[15]報道應用2014年版肝臟影像報告數據系統，CT和MRI診斷HCC的敏感性無顯著性差異(63.4%對64.4%)。我們分析出現差異的原因可能與納入的病灶大小有關。小病灶(<2 cm)可能會降低診斷的敏感性[16]，后者納入小病灶的比例(62/216)較高。另外，我們發現兩種檢查方法LR-5診斷HCC的特異性并無顯著差異(78.9%對89.5%)，兩種檢查方法的特異性均較好。LI-RADS的目標就是提高CT和MRI檢查對HCC診斷的高特異性，我們的研究結果表明兩種檢查方法均可作為有HCC高危人群肝臟結節的篩查方法。

在LI-RADS定義的診斷HCC 的主要征象中，我們證實CT和MRI動脈期病灶非周邊高強化和非周邊廓清征象的顯示率均較高(58.3%～69.3%)，差異無統計學意義，但我們發現MRI對病灶包膜征象的顯示優于CT(40.3%對5.5%)。以往有矛盾的報道[6,7，12, 17]。通常，病灶包膜的形成是腫塊周邊被壓縮的肝實質、纖維成分或擴張的血竇/血管組成。由于MRI對軟組織的分辨率高，在門脈期或延遲期更能顯示包膜征象[18, 19]。在輔助征象中，MRI對馬賽克征象、腫瘤內含脂肪和腫瘤內出血的顯示率更高，進一步表明MRI優秀的軟組織分辨率能提高診斷HCC的敏感性[20]，但除馬賽克征象外，這些輔助征象的發生率均不高。

我們的研究有一些局限性。首先，單中心回顧性研究存在選擇性偏倚且納入病例數較少；第二，未對病灶按照大小亞組分類評判。下一步可擴大樣本量進一步對比兩種檢查方法對小病灶(如小于2 cm)的診斷效能；第三，未應用肝膽特異性造影劑，隨訪時間短，未評估包括腫瘤“閥值增長”和“肝膽期低信號”等LI-RADS所有主要和輔助征象。

總之，基于LI-RADS，CT和MRI診斷HCC有相當高的效能，但MRI診斷HCC的敏感性更高，其顯示的強化包膜征象值得臨床關注和應用。