老年非酒精性脂肪性肝病合并冠心病患者臨床特點及危險因素分析*

馬上吉，鄭 揚，陳旭峰，向正國，吳 琳

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver diseases，NAFLD)是指除酒精和其他明確的損肝因素以外的原因所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變性為主要特征的一種代謝應激性肝臟疾病[1]。近年來，隨著人們生活方式的改變，NAFLD的發病率逐年升高。相關研究報道[2]，我國NAFLD發病率約為26.8%。隨著疾病的進展可能轉變為脂肪性肝炎、肝硬化和肝癌。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)是指冠狀動脈發生粥樣硬化，使血管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，是發病率較高的心血管疾病[3]。老年NAFLD患者多合并多種基礎疾病，且肝臟代謝功能較差，易合并CHD。目前，臨床上有關NAFLD與CHD兩者關系的研究較多[4，5]，但仍存在一些不明的問題。本研究調查了老年NAFLD患者合并CHD的流行率及其疾病的臨床特點，以為臨床防治提供一定的臨床數據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年5月～2020年6月我院收治的老年NAFLD患者186例，男112例，女74例；年齡為61～78歲，平均年齡為(69.7±8.3)歲；體質指數(body mass index，BMI)為22.2～29.8 kg/m2，平均為(26.3±1.7)kg/m2。符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[6]的診斷標準，經腹部超聲檢查，至少滿足以下2項：①肝臟近場回聲呈彌散性增強；②肝臟遠場回聲逐漸衰減；③肝內管道結構模糊。患者簽署知情同意書。排除標準：合并惡性腫瘤、酒精性肝病或病毒性肝炎。CHD的診斷符合《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診療指南》的標準[7]，并經冠狀動脈造影檢查確診：即左冠狀動脈主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈主干的任一支冠狀動脈狹窄程度≥50%，即診斷為CHD。

1.2 臨床資料收集 收集的臨床資料主要包括性別、年齡、吸煙史、身高、體質量、是否合并糖尿病、高血壓和血生化指標等，計算BMI=體質量(kg)/身高(m)2。根據1997年世界衛生組織關于“吸煙的定義，將“一生中連續或累積吸煙6 個月或以上者”定義為吸煙者。血生化指標主要包括空腹血糖(fasting blood glucose，FPG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三脂(triglycerides，TG)、尿酸(uric acid，UA)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、纖維蛋白原(fibrinogen，Fg)、天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)、胰島素抵抗指數(insulin resistance index，HOMA-IR)。

1.3 冠狀動脈造影方法 使用萬東公司生產的CGO-3000型數字減影血管造影機行冠脈造影檢查，經常規消毒后，給予1%利多卡因行局部麻醉，經橈動脈或股動脈穿刺并置入動脈鞘和造影導管，注入造影劑后行冠狀動脈造影檢查，采取多體位投照顯示動脈主干情況。

2 結果

2.1 老年NAFLD患者合并CHD情況 在本組186例老年NAFLD患者中，經冠狀動脈造影檢查，發現有75例(40.3%)合并CHD，其中病變部位在左冠狀動脈36例、左前降支27例、左回旋支24例、右冠狀動脈31例；其中單支病變41例、雙支25例、三支9例。

2.2 老年NAFLD患者合并CHD的單因素分析 CHD組年齡、性別和Fg水平與非CHD組比，差異均無統計學意義(P<0.05)；CHD組合并糖尿病、高血壓、吸煙患者構成比及BMI、血FPG、TC、TG、LDL-C、AST、ALT和HOMA-IR水平與非CHD組比，差異均有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 老年NAFLD患者合并CHD的單因素分析

2.3 Logistic回歸分析老年NAFLD患者合并CHD的危險因素 將表1中有意義的指標作為自變量(X)，對其賦值(表2)，將合并CHD作為因變量(Y)，合并記為1，未合并記為0，進行Logistic回歸分析，結果顯示，BMI超標、合并糖尿病、血清FPG、TC、TG和LDL-C水平均為老年NAFLD患者合并CHD的獨立危險因素(P均<0.05，表3)。

表2 老年NAFLD患者合并CHD的自變量賦值

表3 老年NAFLD患者合并CHD的多因素Logistic回歸分析

3 討論

NAFLD的發生主要與飲食習慣、生活方式和遺傳等因素有關[8]。肝病本身及其相關肝外合并癥均可嚴重危害患者的生命健康。相關研究表明[9，10]，心血管疾病是導致NAFLD患者預后不良的主要原因。CHD為臨床上常見的心血管疾病之一，是NAFLD患者死亡的主要原因，其嚴重程度遠遠超過肝病所導致的死亡[11]。老年人消化吸收和肝臟代謝功能較差，肝細胞損傷后恢復較慢，容易引發蛋白質等營養物質缺乏，致使肝脂肪沉積。預防老年NAFLD患者合并CHD的發生將有利于改善患者預后，故而分析老年NAFLD合并CHD的臨床特點及其危險因素有重要的臨床意義，可及時對其采取預防措施，防止疾病繼續進展而導致嚴重后果。

本研究在186例老年NAFLD患者中，經冠狀動脈造影檢查發現75例(40.3%)合并CHD，提示CHD的發生率較高，需引起醫護人員的重視。相關研究表明[12]，NAFLD患者合并CHD的發生率約為22.5%～50.8%，本研究結果與其相符，提示NAFLD患者合并CHD的風險較高。本研究以老年NAFLD患者為研究對象，通過對NAFLD合并CHD相關影響因素進行分析，結果顯示，與非CHD組相比，CHD組合并糖尿病患者的構成比明顯偏高，FPG、TC、TG、LDL-C、AST、ALT和HOMA-IR水平均明顯升高。研究結果表明，由于NAFLD合并糖尿病患者長期血糖處于高水平狀態，會損傷血管內皮細胞，內皮細胞黏附的白細胞和血小板等增加，造成高凝狀態，進而可導致粥樣斑塊的形成，引發CHD[13]。檢測FPG水平較為真實，可以特異地反映血糖水平，其受神經系統和內分泌系統激素的調節而保持相對穩定。當這些調節失去原有的相對平衡時，則出現高血糖或低血糖。相關研究表明[14]，與健康者或NAFLD患者比，NAFLD合并CHD患者FPG異常升高。血清TC和TG水平與脂代謝有關，高脂血癥可導致動脈血管脂質沉積，增加CHD發生的風險。血清LDL-C水平也可反映血脂狀態，且其可作為CHD早期診斷和預防的觀察指標[15]。

多因素Logistic回歸分析結果表明，合并BMI高、糖尿病、FPG、TC、TG和LDL-C水平升高均為老年NAFLD患者合并CHD的獨立危險因素，與有關研究結果[16]相近，進一步證實老年NAFLD患者合并CHD的發生BMI超標、與合并糖尿病、血糖和血脂水平等多種因素有關。NAFLD患者合并CHD可加重患者的病情，對患者的健康產生不利的影響。已有研究證實，糖尿病為CHD發生的危險因素，而糖尿病又與NAFLD的發生密切相關，可相互影響，糖尿病患者存在明顯的FPG水平異常[17-19]。由于糖尿病患者胰島素抵抗可致使患者外周脂肪分解，游離脂肪酸增加，肝細胞線粒體氧化負擔加重，生成大量的活性氧自由基和游離脂肪酸形成的過氧化產物，在心血管內皮下沉積，可致使CHD的發生[20，21]。TC指血液中所有脂蛋白所含膽固醇的總和，主要包括游離膽固醇和膽固醇酯。人體的膽固醇除來自食物外，還可在體內由乙酰輔酶A合成，成人肝臟和小腸可提供約90%的內源性膽固醇。TG由食物脂肪提供原料，在肝臟合成，是長鏈脂肪酸和甘油形成的脂肪分子，與蛋白質結合成脂蛋白，在血液中循環運轉，是機體中含量最多的脂類。血清TC和TG水平與脂質代謝密切相關。NAFLD患者進餐后脂質代謝的異常可增加CHD的發生風險[22，23]。AST存在于人體各種組織中，以心肌含量最豐富，其次是肝臟。當肝細胞出現壞死時，線粒體型AST從線粒體中釋放出來，使得血清中的AST增高。ALT是一種參與人體蛋白質新陳代謝的酶。當人體內各組織器官活動或病變時，就會把其中的ALT釋放到血液中，使血清ALT水平增加[24,25]。相關研究表明，血清LDL-C水平與CHD的發生相關。在臨床上，對老年NAFLD患者的管理和治療期間，還需注意合并糖尿病和血脂升高的問題，并積極監測FPG、TC、TG、LDL-C水平，逐一進行相應的防控，以預防老年NAFLD患者合并CHD的發生。

綜上所述，老年NAFLD患者存在合并CHD的風險，需引起高度的重視。合并糖尿病、FPG、TC、TG、LDL-C水平升高均為合并CHD的獨立危險因素，需加強防控，逐一控制各項危險因素的不良影響，以達到降低CHD發生率的目的，減輕對老年NAFLD患者的健康造成的危害，提高生命質量。