慢性乙型肝炎患者血清α1酸性糖蛋白、α1-抗胰蛋白酶和觸珠蛋白變化及其臨床意義探討

王利公，趙 珊，白 凱，張 寧，張 楠

肝纖維化是肝臟受到各種損傷后細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積和異常分布的修復(fù)反應(yīng)，是慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)等各種慢性肝病向肝硬化發(fā)展過程中的關(guān)鍵步驟[1,2]。早期準(zhǔn)確診斷和評(píng)估肝纖維化的進(jìn)展程度，及時(shí)給予抗纖維化治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。肝活組織檢查仍然是診斷肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其作為有創(chuàng)性檢查，不便于臨床觀察肝纖維化的動(dòng)態(tài)變化和評(píng)價(jià)治療效果，其應(yīng)用受到了一定的限制[3,4]。血清學(xué)檢測(cè)操作簡(jiǎn)單，取材方便，是診斷肝纖維化程度較為理想的方法。在肝纖維化研究中，已有報(bào)道[5-7]發(fā)現(xiàn)血清α1酸性糖蛋白(α1 acidic glycoprotein，AAG)、α1-抗胰蛋白酶(α1-antitrypsin，AAT)和觸珠蛋白(haptoglobin，HP)作為肝臟合成的蛋白，受肝纖維化程度的影響，可能有助于肝纖維化程度的分期診斷。本研究檢測(cè)了CHB患者血清AAG、AAT和HP水平，并探討了其診斷肝纖維化分期的效能，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年10月～2019年10月我院收治的CHB患者196例，男性124例，女性72例；年齡為21～72歲，平均年齡為(43.2±8.5)歲。符合我國2015年發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②合并其他類型的肝炎病毒感染；③合并風(fēng)濕病、慢性阻塞性肺病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等肝外纖維化相關(guān)性疾病；④酒精性肝病、自身免疫性肝病或失代償期肝硬化；⑤既往存在肝臟手術(shù)史。所有患者均對(duì)本研究?jī)?nèi)容充分知情并簽署知情同意書，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 肝組織病理學(xué)檢查 在B超引導(dǎo)下，使用MG15-22型全自動(dòng)穿刺活檢槍(美國巴德公司)行肝穿刺，獲取長(zhǎng)約1.5～2.2 cm的肝組織，置入甲醛溶液中固定，常規(guī)石蠟包埋、切片、HE染色。參照Scheuer肝組織纖維化分期(S)標(biāo)準(zhǔn)，將肝纖維化分為5期(S0～S4)[9]。

1.3 血清指標(biāo)檢測(cè) 使用日本Sysmex XN 3000型全血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血常規(guī)；使用日本OLYMPUS AU5400型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；采用免疫比濁法檢測(cè)血清AAG(湖南德榮生物醫(yī)學(xué)工程有限公司)、AAT(山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司)和HP(南京澳林生物科技有限公司)水平；計(jì)算天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板指數(shù)(aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI)[10]和基于4因子的肝纖維化模型(FIB-4)評(píng)分[11]，即，APRI=(AST測(cè)定/AST正常上限)×100/血小板計(jì)數(shù)，F(xiàn)IB-4=年齡×AST/[血小板計(jì)數(shù)×(ALT)1/2]。

2 結(jié)果

1.2 肝纖維化分期情況 在本組196例CHB患者中，經(jīng)組織病理學(xué)檢查提示肝纖維化分期S0、S1、S2、S3和S4期依次為18例(9.2%)、38例(19.4%)、46例(23.5%)、41例(20.9%)和53例(27.0%)，其中顯著性肝纖維化(S2～S4)患者140例(71.4%)。

2.2 不同肝纖維化分期CHB患者血清AAG、AAT和HP水平比較 不同肝纖維化分期的CHB患者血清AAG、AAT和HP水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，呈隨著肝纖維化程度加重，血清AAG和HP水平逐漸降低，而血清AAT水平逐漸升高的現(xiàn)象，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 不同肝纖維化分期CHB患者血清指標(biāo)比較

2.3 血清AAG、AAT、HP及三者聯(lián)合診斷顯著性肝纖維化的效能分析 血清AAT診斷CHB患者顯著性肝纖維化的AUC與AAG或HP比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.832，P=0.406；Z=0.318，P=0.726)；血清HP診斷CHB患者顯著性肝纖維化的AUC與AAP比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.150，P=0.032)。基于Logistic回歸模型分析，將血清AAG、AAT和HP水平進(jìn)行多參數(shù)擬合，得到聯(lián)合診斷模型(模型1)：Logit(P)=2.120-0.147×AAG+0.075×AAT-0.113×HAP，其診斷顯著性肝纖維化的效能顯著高于任一單項(xiàng)指標(biāo)，即聯(lián)合診斷的AUC分別大于AAG、AAT或HP單獨(dú)診斷的AUC(Z=3.885，P=0.000；Z=3.161，P=0.002；Z=2.341，P=0.019，表2、圖1)。

表2 血清AAG、AAT和HP或聯(lián)合診斷顯著性肝纖維化的效能分析

圖1 血清AAG、AAT、HP及三者聯(lián)合診斷顯著性肝纖維化的ROC曲線

2.4 模型1、FIB-4和APRI診斷顯著性肝纖維化的效能比較 經(jīng)ROC曲線分析顯示，模型1診斷CHB患者顯著性肝纖維化的AUC與FIB-4或APRI模型比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.457，P=0.145；Z=0.751，P=0.453，表3、圖2)。

表3 各模型診斷顯著性肝纖維化的效能比較

圖2 各模型診斷CHB患者顯著性肝纖維化的ROC曲線

3 討論

隨著CHB患者肝纖維化的發(fā)生及發(fā)展將進(jìn)一步導(dǎo)致疾病向肝硬化和肝癌進(jìn)展，肝纖維化甚至早期肝硬化在組織學(xué)上具有可逆性，故臨床早期診斷肝纖維化并及時(shí)干預(yù)意義重大。近年來，無創(chuàng)性診斷方法因操作方便、安全性高，患者接受度高等已成為診斷肝纖維化的研究熱點(diǎn)。早期診斷肝纖維化將有助于更好地判斷病情、指導(dǎo)治療和評(píng)估療效。采用血清學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)肝纖維化診斷是目前研究的熱點(diǎn)，但相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)的診斷模型的應(yīng)用價(jià)值褒貶不一[4,12-14]。本研究分析了不同肝纖維化分期的CHB患者血清AAG、AAT和HP水平的變化，結(jié)果顯示隨著肝纖維化程度的加重，血清AAT水平隨之上升，而血清AAG和HP水平逐漸下降，提示它們水平的變化可以反映肝纖維化程度。

AAT是絲氨酸蛋白酶抑制劑超家族成員，主要由肝細(xì)胞合成并分泌，其他一些細(xì)胞包括單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞和支氣管上皮細(xì)胞也可少量合成和分泌AAT。AAT作為抗蛋白酶，在與蛋白酶的作用平衡過程中起主要作用。目前，AAT在肺和肝臟疾病發(fā)病過程中的作用已有眾多研究[15]。雖然AAT是典型的蛋白酶抑制劑，然而眾多研究顯示，其還參與全身免疫炎性反應(yīng)，是一種急性時(shí)相蛋白[16]。CHB患者血清AAT水平變化的機(jī)制可能與肝組織炎性反應(yīng)、纖維化等病理性改變有關(guān)，目前研究?jī)A向于肝細(xì)胞變性引起的細(xì)胞炎癥狀態(tài)可引起蛋白酶類釋放增加，導(dǎo)致AAT代償性增高。

HP是主要由肝臟合成的糖蛋白，其生理功能包括結(jié)合游離的血紅蛋白，防止其經(jīng)腎小球?yàn)V過并沉積于腎小管，引起腎功能損害。在HP與血紅蛋白復(fù)合物形成與降解的過程中其均無法重復(fù)利用，因而在肝實(shí)質(zhì)受損時(shí)，HP可因肝臟的生物合成能力不足導(dǎo)致其血清水平明顯降低。研究[17]顯示，HP可以較為敏感地反映肝實(shí)質(zhì)損傷程度。隨著肝實(shí)質(zhì)損傷程度加劇，其合成效率逐漸下降，在肝病患者表現(xiàn)為血清HP水平明顯下降。在本組病例，輕度肝纖維化(S1期)CHB患者血清HP水平已有一定程度的下降，隨著疾病的進(jìn)一步進(jìn)展，其HP水平持續(xù)降低。由此可見，CHB患者血清HP水平是反映肝臟蛋白質(zhì)合成的靈敏指標(biāo)，對(duì)于肝實(shí)質(zhì)損傷程度的判斷具有潛在的應(yīng)用價(jià)值。血清AAG是肝臟合成分泌的一種由181個(gè)氨基酸殘基組成的多肽鏈構(gòu)成的蛋白質(zhì)，是人血漿中含糖量最高、酸性最強(qiáng)的糖蛋白。AAG是一種急性時(shí)相蛋白，在正常情況下其血清水平較為穩(wěn)定。當(dāng)機(jī)體處于感染、炎癥和腫瘤等病理狀態(tài)下，AAP水平明顯增高，而在慢性肝炎、肝纖維化或肝硬化等患者，其血清水平則明顯下降[18-20]。在本組病例，隨著肝纖維化程度的加重，血清AAG水平逐漸下降，提示隨著肝纖維化進(jìn)展，肝細(xì)胞損傷不斷加重，而在顯著性肝纖維化時(shí)肝細(xì)胞廣泛受損，肝功能較差，AAG的生物合成能力顯著降低。因此，血清AAG水平可作為判斷肝纖維化進(jìn)展程度的潛在指標(biāo)。

ROC曲線常用于診斷模型的效能分析，能夠根據(jù)診斷界值的動(dòng)態(tài)變化而全面、客觀地反映模型的診斷效能。考慮到單一指標(biāo)在疾病診斷中的敏感度和特異度有限，本研究將AG、AAT、HP三者聯(lián)合用于診斷顯著性肝纖維化時(shí)，其診斷效能顯著大于各單項(xiàng)指標(biāo)，其AUC達(dá)0.844(95% CI：0.769～902)，提示聯(lián)合診斷模型對(duì)CHB患者肝纖維化具有較好的診斷價(jià)值，對(duì)診斷肝纖維化分期顯示出有意義的苗頭。目前，國內(nèi)外已成功建立的由多種血清學(xué)指標(biāo)組成的肝纖維化診斷模型，如FIB-4模型和APRI模型等，在臨床診斷肝纖維化分期方面顯示出較好的準(zhǔn)確性，其應(yīng)用可在一定程度上減少慢性肝病患者肝穿刺活檢的需要[21，22]。