上肢操在乳腺癌患者PICC護理中的應用效果

張璐 鄭麗麗

【摘要】目的：探討上肢操在乳腺癌患者PICC護理中的應用效果。方法：選擇2017年1月至2020年3月在我院PICC門診留置PICC的乳癌患者，實驗組81例，對照組80例，對照組患者采用常規護理，實驗組患者在常規護理基礎上練習上肢操；觀察實驗組患者的置管后第7 d、第14 d、第21 d的肱動脈血流速度、28 d內導管相關性血栓發生率。結果：實驗組患者的置管后第14 d、第21 d的肱動脈血流速度、28 d內導管相關性血栓發生率與對照組比較，差異有顯著性（P<0.05）。結論：乳癌PICC患者置管后練習上肢操可增加上肢肱動脈血流速度，降低28 d內導管相關性血栓發生率。

【關鍵詞】上肢操；乳腺癌；PICC；并發癥

[中圖分類號]R473.73 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）11-0138-02

經外周置入中心靜脈導管（Peripherallyinserted central catheters，PICC）憑借創傷小、操作相對簡單、留置時間較長等約點在臨床得到了廣泛的使用。特別是對于靜脈化療乳癌患者來說，PICC相當于一條生命線。在我院血液腫瘤科，PICC留置率達到75 %。患者一般需經過6～8個化療周期才會停止使用PICC，長時間的留置PICC會導致導管相關性血栓、感染等并發癥，血栓脫落會引起嚴重的后果，甚至危及患者生命。目前多項研究指出患者PICC置管的最初一個月是無癥狀血栓的高發期[1-2]，臨床往往使用抗凝藥物來降低血栓的發生率，但是也帶來患者局部出血、腦出血的隱患。我院血液腫瘤科經過醫生、護士共同研究，制訂了一套上肢操，并應用于乳癌患者，取得了較為滿意的結果，現介紹如下。

1 資料及方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2020年3月在我院PICC門診留置PICC的乳癌患者，共170例，采用回顧性調查，年齡19～74歲，平均年齡（51.02±11.33）。其中實驗組86例；對照組84例。納入標準：①患者意識清，具備一般性的語言理解能力；②患者上肢肢體活動自如，能夠配合者；③ 置管前凝血四項報告正常④了解該實驗的目的，并簽署知情同意書。排除標準：①患者多器官病變，病情危重；②語言溝通障礙；③患者有血栓史，或糖尿病、靜脈炎、高血壓、心臟瓣膜疾病等血栓高危因素。④不同意參與本研究。實驗組和對照組患者的性別、年齡、疾病構成等基礎情況差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均使用相同公司生產的三廂瓣膜4fr導管，導管外徑1.35 mm，長65 cm，容積0.33 mL，選擇肱動脈留置PICC，均一次性穿刺成功。

1.2方法 對照組患者給予常規護理，患者留置PICC后，臨床護士按照流程宣教帶管日常注意事項，以握拳為主的上肢活動，每日交接班對PICC 置管肢體進行測量和記錄，患者出院后臨床護士通過微信、電話回訪，及時發現并發癥。實驗組成立臨床PICC管理小組，成員包括1名血管外科醫生、1名腫瘤科護士長、2名取得PICC操作證書的有8年以上置管經驗的護士，醫生與護士長負責查閱文獻，和置管護士一起制定上肢活動的具體方案，由護士長將之整理成卡片形式，對臨床護士進行相應的培訓；血管外科醫生負責在實驗過程中患者指標的測量，和護士實際操作中的答疑；臨床護士負責將具體活動方法教授患者，保證其活動正常進行，進行隨訪及數據的收集整理。上肢活動的方案是以Virchow靜脈血栓形成三大要素經典理論[3]為基礎，參考靜脈血栓的預防指南、BARD公司帶管患者生活指導中提及的患者上肢活動要求，別家醫院的相關上肢操等，結合本科室置管患者特點，經過臨床實驗反復修改成的上肢活動方案。護士長負責對臨床護士進行培訓、考核，考核合格后，臨床護士手持卡片（上印有上肢操動作圖示和預定完成時間）對患者講解活動的方式，并將卡片發予患者，院內每日下午交接班時，詢問患者是否完成當日的活動量，患者院外由責任護士電話、微信聯系，督促患者按時按量完成定額的活動：①手指關節活動：置管側手指做五指張開-握拳動作，各保持2 s；握拳依次伸出大拇指、食指、中指、無名指、小指做背伸動作（已伸出手指不回縮），各保持2 s；②腕部活動：做腕部的前屈、背伸動作，各保持2 s，腕部做內旋轉一周（2 s），外旋轉一周（2 s）；③肘部運動：置管側肘關節做屈曲（握拳），前臂與上臂角度呈60°，保持2 s后緩慢伸直成一直線，再以肘部為中心，前臂做前后擺動一次；④肩部運動：患者雙側肩部做聳肩動作，放下，雙側上肢平舉后、雙手治愈胸前，輕拍手掌后再雙側上肢平舉放下，整個肩部運動大約4 s。以上動作連貫練習20次為一組，10 min/次，3次/d。患者置管完畢24h后，即有臨床護士一對一示范動作要領，并帶領患者做運動，確保患者能夠掌握。患者出院后護士會把相關運動視頻發至患者或家屬微信，通過微信、電話監督患者完成鍛煉，3次/d，持續28 d。在該研究中，有9例患者失訪，其中實驗組5例、對照組4例。

1.3評價方法 評價患者的肱動脈血流速度、留置PICC 28 d內導管相關性血栓的發生率。患者留置PICC第7 d、第14 d、第21 d、第28 d使用彩超對患者留置導管上肢肱動脈血流速度、血栓形成狀況進行檢查。

1.4觀察指標 本研究為計數計量資料，采用t檢驗和c2檢驗，將所得數據輸入spss17.0軟件進行統計學處理分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組患者的置管前肱動脈血流速度與對照組比較，差異無顯著性（P>0.05）；置管后第7 d、第14 d、第21 d的肱動脈血流速度、28 d內導管相關性血栓發生率與對照組比較，差異有顯著性（P<0.05）。詳見表1。

3 討論

我院血液腫瘤科的乳癌PICC患者占置管患者總量的50%，她們的化療周期一般較長，減少PICC并發癥、延長留置時間就成為我科室護理工作的重點。通過患者聯系上肢操可有效提升上肢血液流速，根據Virchow的血栓形成的經典理論，血栓形成的三大要素是血流緩慢、血管內皮受損害和高凝狀態，留置PICC為有創性操作，腫瘤患者本身凝血狀態異常、導管造成的占位性阻滯均可誘發血栓的形成。特別是乳癌患者由于傷口疼痛，害怕管道脫落等原因，自發減少肢體活動對血栓形成有促進作用。在本次研究中，護士耐心說服患者練習上肢操，利用手臂眾多肌肉的活動，對上肢動脈進行擠壓、推拉，有利于上肢局部的血液循環。

眾多文獻報道PICC相關性血栓在置管的最初一月內發生率較高，早期及時實施上肢的有效活動對乳癌患者有重要的意義。乳癌患者得知自己患病、需要化療、置管等信息，往往難以接受或表現為過度的緊張，多數患者處于脫離勞動狀態[4-5]。護士通過向患者宣教，拉近了護患的距離，在一定程度上緩解患者陌生、緊張感，示范運動便于患者掌握動作要領，將卡片發予患者并規律督促患者進行活動，保證了上肢操的實施頻度和數量，特別是患者出院后，臨床護士通過微信、電話與患者溝通，保證了院外患者遵醫行為的施行。在實驗中患者通過練習上肢操，將患者PICC血栓發生率12.5%由將為 2.46%。早期的超聲監測，有利于及早發現無癥狀血栓，采取有效干預，避免其進一步發展，也提升了醫療安全水平。

4 結論

上肢操可有效地提升置管后第7 d、第14 d、第21 d的肱動脈血流速度，降低28 d內導管相關性血栓發生率，在指導患者的過程中，有利于形成良好的護患關系，護患互動也有利于護士增加積累自身知識的意愿，提升自身健康教育的指導水平，將上肢操作為乳癌患者PICC健康教育的一部分，可以憑借較小護理成本，得到可觀收益，確實值得在腫瘤科室護理工作中推廣。本研究持續時間較短，病例較少，難免有不足之處，請各位專家給予批評指正。

參考文獻

[1] 顧成佳， 甘露， 陳允允等. 化療期乳腺癌患者PICC相關性靜脈血栓確診早期體驗的質性研究[J]. 海南醫學， 2020， 30（5）： 588-590.

[2] WILSON TJ， STETLER WR， FLETCHER JJ. Comparison of cathe-ter-related large vein thrombosis in centrally inserted versus peripher-ally inserted central venous lines in the neurological intensive care unit[J].Clin Neurol Neurosurg，2013，115（7）： 879-882.

[3] Angele M K， Catania R A， Ayala A， et al， Dehy2 droepiandrosterone： an inexpensive steroid hormone that decreases the mortality due to sepsis following trauma-in-duced hemorrhage[J]. Arch surg， 1998， 133（12）： 1281.

[4] 費靜， 乳癌根治術過程中采取心理護理后的臨床運用價值研究[J]. 臨床醫藥文獻電子雜志2020， 7（40）85-86.

[5] 張文霞， 王瑞珩， 任秋芳， 團體心理干預及康復治療對乳腺癌術后患者負性情緒及生活質量的影響[J]. 現代醫藥衛生2020， 36（7）767-769.

作者簡介：張璐（1981-），女，碩士，主管護師，研究方向：內科護理學。