雙眼新生血管性青光眼1例

曹進，劉君

（山西省長治市長治醫學院，山西 長治 046000）

1 病例匯報

患者，男，56歲，主訴右眼眼紅伴視物不清3月余。患者3月前無明顯原因及誘因出現右眼眼紅伴視物不清，不伴眼痛、頭痛、惡心嘔吐，就診于我院門診，測眼壓“右眼59mmHg，左眼18mmHg”，診斷為“右眼新生血管性青光眼”，遂收住入院。1年前體檢發現血糖升高，就診內分泌科診斷為“2型糖尿病、糖尿病性視網膜病變、糖尿病伴頸動脈粥樣硬化、糖尿病伴下肢動脈粥樣硬化”，未規律進行降糖治療，血糖控制不良。既往無高血壓，冠心病病史。大體檢查未見明顯異常。專科檢查：視力：右眼光感，左眼0.4，眼壓：右眼45mmHg，左眼17mmHg。右眼結膜混合充血，角膜清，kp（-），前房中深，房閃（-），瞳孔緣及虹膜表面可見大量異常走形的新生血管，瞳孔散大固定，直徑約6mm，直接及間接對光反應遲鈍，晶狀體皮質不均勻混濁，眼底：視盤邊界清，色蒼白，視杯/視盤（C/D）約0.9，動脈細，視網膜散在片狀出血，黃斑中心凹反光不見。左眼結膜無充血，角膜清，kp（-），前房中深，房閃（-），顳側虹膜可見新生血管，瞳孔緣可見少量新生血管，瞳孔圓，直徑約2.5mm，直接及間接對光反應靈敏，晶狀體皮質不均勻混濁，眼底（小瞳）：視盤邊界清，色淡，視網膜散在點片狀出血，黃斑中心凹反光不見。

房角鏡檢查：右眼房角全周關閉，左眼房角寬角，各方位均可見較多新生血管。雙側頸動脈彩超：雙側頸動脈內膜增厚，斑塊形成，鎖骨下動脈斑塊形成。輔助檢查：雙眼前節照（圖1）：右眼：瞳孔緣及虹膜表面可見大量新生血管；左眼：顳側虹膜可見新生血管，瞳孔緣可見少量新生血管。雙眼視神經OCT（圖2）：右眼視網膜神經纖維層顳上、顳下萎縮變薄，垂直杯/盤比0.89；左眼視網膜神經纖維層顳上萎縮變薄，垂直杯/盤比0.47；雙眼黃斑OCT（圖3）：雙眼黃斑中央視網膜變薄，神經纖維層明顯變薄；雙眼UBM（圖4-1,4-2）：右眼中央前方深度約2.49mm，各個方位虹膜根部緊貼鞏膜突，各個方位瞳孔緣虹膜與晶狀體前表面距離加大；左眼中央前方深度約2.55mm，各個方位房角正常。雙眼FFA（圖5）：雙眼視網膜散在多量針尖樣點狀強熒光，全周視網膜大片血管閉塞區，左眼視乳頭及顳下血管弓強熒光滲漏團，右眼IRMA可見，視乳頭杯盤比擴大，晚期視杯著染。目前診斷為：雙眼新生血管性青光眼（右眼閉角型青光眼期，左眼開角型青光眼期）；雙眼糖尿病視網膜病變；雙眼年齡相關性白內障；2型糖尿病。

圖1

圖2

圖3 黃斑中央視網膜變薄，神經纖維層明顯變薄

圖4-1 右眼中央前方深度約2.49mm，各個方位虹膜根部緊貼鞏膜突，各個方位瞳孔緣虹膜與晶狀體前表面距離加大

圖4-2 左眼中央前方深度約2.55mm，各個方位房角正常

圖5

患者于住院期間右眼已行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療及全視網膜激光光凝，術后眼壓降至正常，眼壓瞳孔領新生血管減少。

2 討論

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma,NVG)是一組由于全身或眼部疾病導致眼部組織，尤其是視網膜缺血缺氧，局部環境的缺血缺氧打破了血管生長因子與抗血管生長因子的平衡，從而使新生血管形成。由于新生血管膜收縮、牽拉致使房角粘連關閉，機械性阻塞房水引流通道從而引起眼壓增高，影響視神經，導致患者視功能減退甚至失明。NVG的病因多且復雜，其中最常見的病因包括糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)、視網膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)以及眼缺血綜合征，其他病因包括其他視網膜疾病（視網膜星形細胞瘤、視網膜血管炎）、眼部腫瘤（視網膜母細胞瘤、眼窩淋巴瘤），葡萄膜炎[1]。隨著我國人口老齡化的發展，2型糖尿病的發病率呈逐年上升的趨勢，糖尿病視網膜疾病的患病率高達 24.7%～37.5%[2-3]，其中22%會發展成為NVG[4]，80%繼發于2型糖尿病。

綜上所述，成年人雙眼NVG的原因大多為糖尿病所致的糖尿病視網膜病變，但也不能排除眼部及全身其他缺血缺氧疾病，例如頸動脈阻塞性疾病，視網膜血管（動脈和靜脈）阻塞以及眼部缺血綜合征，眼部腫瘤等。本例患者除外眼部檢查，也進行了雙側頸動脈彩超檢查，排除了眼部缺血癥狀。值得注意的是，該患者左眼目前眼壓未增高，應積極預防，定期檢測眼壓，眼底情況，必要時進行玻璃體腔注藥，及時完成全視網膜激光光凝。青光眼治療后，更應積極治療原發病及全身病，防止病情的復發。

中國新生血管性青光眼診療專家共識（2019年）[7]中提出NVG的治療原則是綜合治療。（1）對于有視功能的患者應盡一切手段保護視功能，例如降低眼壓、注射抗VEGF，完成全視網膜激光光凝。多篇文獻報道[8-9]抗VEGF藥物以及全視網膜激光光凝可以使68%患者的新生血管消退，42%患者眼壓正常；（2）對于已經沒有視功能的患者，應對癥治療或抗青光眼手術治療，減輕患者痛苦，提高生存質量；（3）注重原發病的治療，例如積極控制血壓、血糖、血脂，減少NVG的誘發因素。青光眼為終生性的疾病，應告知患者定期復查的必要性，提高患者治療的信心及依從性，加強心理方面的關注，爭取為患者提供最大的幫助。