伊曲康唑治療皮膚利什曼病1例

劉美娜，陳柳青

（1.江漢大學，湖北 武漢 430056；2.武漢市第一醫院皮膚科，湖北 武漢 430022）

1 臨床資料

患者男，34歲。2019年10月，患者于非洲阿爾及利亞務工期間自覺“蚊蟲”叮咬后，右肩起紅色丘疹，伴瘙癢及腫脹，自行外用藥膏處理，一月后皮損處逐漸變硬，中央破潰并有滲液及滲血，結痂后脫落。回國后于網絡醫院及當地醫院診治，診斷為“蟲咬皮炎”“濕疹”，予以抗過敏治療未見明顯好轉。2020年6月初皮損逐漸增多、增大，融合成斑塊，部分表面潰爛結痂伴疼痛，并有大量黃色分泌物，隨后至某三甲醫院入院完善相關檢查，并繼續予以抗過敏治療治療，未見好轉。遂于我院門診就診。

發病以來，無全身癥狀。患者既往體健，無藥物食物過敏史。家中無類似病史。查體生病體征平穩，系統查體未見異常。皮膚科情況：右肩部，兩處雞蛋大小不規則紅色斑塊結節、質地硬，中央區域可見片狀糜爛面，稍腫脹，部分表面膿皰破潰結痂，皮損出有壓痛。

實驗室檢查：乙肝三系：表面抗體陽性、其余陰性；肝功能：AST/ALT 45/102U/L，TB/DB 29.9/9.3μmol/L。血尿常規、糞便常規、腎功能、電解質、血糖、血脂、CRP、HIV、HCV、PRP、凝血四項未見異常。皮損組織病理示：棘層增生肥厚，真皮淺中部大量漿細胞、淋巴細胞、組織細胞浸潤、其間可見少量中性粒細胞及多核巨細胞浸潤。特殊染色:PAS(-)，抗酸染色 (-)，Gimesa (+)。真菌學檢查：陰性。結核分枝桿菌PCR檢測結果陰性。

診斷和治療：根據患者有出國疫區接觸式、臨床表現及組織病理學檢查結果，初步診斷為皮膚利什曼病。予以口服伊曲康唑膠囊0.2g，2次/天。

圖1 右肩部皮損治療前

圖2 右肩部皮損治療后

圖3 右肩部皮損組織病理HE×100

圖4 吉姆薩染色

2 討論

利什曼病是由利什曼原蟲感染引起的人畜共患疾病。利什曼原蟲是一種細胞內病原體，侵襲吞噬宿主細胞，其有兩個基本的生命階段:無脊椎動物宿主體內的細胞外活動階段(前鞭毛體)和脊椎動物宿主體內的細胞內非活動階段(無鞭毛體)，傳染源主要是受感染的患者和動物，因此其傳播途徑可分為人類和自然疫源[1]。大約有30種不同種類的白蛉可以通過叮咬通過人源或動物源傳播這種寄生蟲。利什曼病影響著生活在地中海盆地、東非、美洲和東南亞的人群。受影響的地區往往偏遠和不穩定，治療這種疾病的資源有限。由于人類和犬類人口的大規模遷移、對新環境的入侵，如毀林以及貧窮和公共衛生基礎設施差的背景，利什曼病正在拉丁美洲蔓延。據報道，利什曼病是最危險的被忽視的熱帶病之一，在寄生死亡原因方面僅次于瘧疾。人們可以長時間攜帶某些種類的利什曼原蟲而不生病，而且癥狀取決于疾病的形式[2]。根據感染的種類，利什曼原蟲感染可引起三種臨床表現。首先是全身性內臟利什曼病 (VL)，它涉及肝臟，脾臟和骨髓等內臟器官，如果治療不當，將致命；第二種是黏膜受累的慢性利什曼病 (CL)；第三種是局限性皮膚利什曼病 (CL)，皮損常發生于手臂和面部，初為紅斑丘疹，數周增大形成結節、伴有單一或多發性皮膚潰瘍，表面結痂，衛星病變或結節性淋巴管炎，可在3-18個月內自愈，但也可導致瘢痕、毀容和殘疾[3-4]。

皮膚利什曼病其表現多樣，具有地域和種類變異，皮損無特異性，極易誤診。由于組織病理學檢查的高度特異性，它仍然是診斷皮膚利什曼病的金標準。利什曼病典型的組織病理特點為:①肉芽腫性皮炎;②常見漿細胞;③細胞內微生物;④嗜堿性小體（無鞭毛體）常線狀分布于空泡邊緣，像化妝鏡的燈泡，稱為marquee征。輔助診斷特殊染色:PAS染色、銀染陰性，Giemsa染色陽性。Gimesa染色是鑒定鞭毛體的最佳方法，在紅色細胞質中呈現圓形或橢圓形結構[2]。

顯微鏡分析是檢測和量化包括利什曼原蟲寄生蟲在內的多種病原體的方法之一，這種方法可直接檢測和計數寄生蟲。活檢的組織學檢查可以提供關于利什曼原蟲侵入組織中的寄生蟲載量、不同細胞類型的浸潤、肉芽腫的形成和其他變化的信息，從而反映發病機理。HE染色或Gimesa染色廣泛用于組織涂片和活檢的常規染色，顯微鏡屬于金標準分析，對獨立研究和驗證新方法都有效。顯微鏡檢查法最大的缺點是，直接檢測患者骨髓、淋巴結或脾臟抽吸物的染色涂片中的寄生蟲需要侵入性操作。大量樣品的顯微鏡分析通常很耗時。此外，某些樣品中寄生蟲的定量可能不能反映真實的寄生蟲載量，因為寄生蟲在組織中的分布不均勻[5]。PCR技術可以鑒定利什曼原蟲的種類[1]。本例患者可能取材皮損處較陳舊，未能觀察到原蟲，從而未能做出具體的分類診斷。本例患者的臨床病程與東方癤類似。

治療皮膚利什曼病的一線治療方案是銻劑，但報道顯示抗真菌藥物在利什曼病中的使用越來越多。雖然利什曼原蟲不是真菌，但在其細胞膜上存在與真菌細胞膜結構麥角固醇相似成分，許多抗真菌藥物可對抗其合成[6]。除此之外，還有許多藥物和候選疫苗可用于治療利什曼病。例如，抗寄生蟲藥物、抗腫瘤藥物，其是否能成為治療利什曼病的一種選擇，取決于疾病的類型。盡管有不同的治療方法來治療利什曼病，但治療方式并不足以根除這種感染。同時，由于不良反應和疫苗制備不成功，藥物治療受到限制。意味著尋找新的利什曼原蟲化合物的重要性。現在有研究可以對利什曼原蟲必需酶的抑制劑進行篩選，例如CRK3:CYC6細胞周期蛋白依賴性激酶，其是靶驅動的。一些嚴重的藥物不良反應可以通過系統地篩選藥物基因組風險因素來避免。根據其他研究，接種疫苗不能根除利什曼病，目前還沒有完全根除利什曼病的完美疫苗或適當藥物。因此，有必要在藥物和疫苗領域進行深入的研究，以取得一定的成果。