冠狀動脈內注射替羅非班與硝普鈉對經皮冠狀動脈介入術中無復流現象的療效比較

賀興旺，趙慧卿

（臨河區人民醫院 心內科,內蒙古 巴彥淖爾 015000）

0 引言

近年來冠心病的發病率越來越高，引起冠心病的因素也各種各樣，在治療上造成了很大困難，因此，死亡率也在逐漸增加，影響著人類的健康，成為人類疾病的重要關注對象。急性冠狀動脈綜合征(ACS)作為冠心病中病情較為嚴重的疾病，其病因受到較多因素的影響，其中最關鍵的是由于為冠狀動脈急性心肌缺血所引起，從而引起患者的各種臨床表現，患者常常表現為胸痛[1]。為了降低冠心病患者的死亡率，急需找到有效可靠的方法來進行治療，保障患者術中安全的同時，避免一系列術后并發癥的發生。目前，臨床上常用方法是經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)，目的在于疏通被阻塞的血管，給患者帶來術中安全的同時能夠較好有效的改善預后。此種治療方法在實施時，也會出現不可避免的現象，例如，術中可能出現無復流(no-reflow,NR)現象，即冠狀動脈病變狹窄處無痙攣、血栓和明顯的狹窄殘余等，導致無法恢復心肌組織供血的現象。無論患者選擇擇期治療還是直接治療，都會出現此種現象，成為了一種常規的并發癥。現如今，這已被臨床證實它是心肌梗死、住院死亡率及遠期死亡率的危險因素[2]，因此對選擇此手術治療的患者來說，準確判斷并及時處理術中的這種現象，對患者的預后起著十分重要的作用。本次研究是通過冠脈微導管將替羅非班與硝普鈉給藥于病變位置，對術中的這種現象進行分析，旨在找到解決這種現象的臨床治療方法，做如下報道。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取臨河區人民醫院2018年3月至2019年9月期間于心內科擇期PCI治療過程中出現的無復流現象42例(男28例、女14例)患者病例。其中替羅非班和硝普鈉聯用22例為觀察組，替羅非班單用20例為對照組；兩組年齡、性別、危險因素（高血壓病、高血脂、糖尿病、吸煙、家族史）、不穩定心絞痛及既往心肌梗死史、左心室射血分數（Left ventricular ejection fraction，LVEF）等比較差異均無統計學意義（P均>0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[,n(%)]

表1 兩組患者一般資料比較[,n(%)]

納入標準：心肌梗死溶栓試驗 (Thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分級≤2 級，靶病變殘余狹窄≤10%。排除標準：存在影響血流的血管夾層因素，出現血栓或發生于心外膜下的冠狀動脈痙攣等現象；既往有PCI和/或CABG（Coronary artery bypass surgery）史；肝腎功能綜合征、嚴重心衰及感染；近期重大手術、惡性腫瘤、嚴重外傷、腦血管意外；血液系統疾病、凝血功能障礙。

1.2 經皮冠狀動脈介入治療及給藥方法

觀察組和對照組術前予患者服用阿司匹林腸溶片100mg/d和氫氯吡格雷75mg/d，在進行冠狀動脈造影時，提前給患者靜脈注射肝素2000u，術中每延長lh追加肝素注射液1000u。手術按照標準Seldinger法執行，根據病變特點及程度植入支架。無復流現象發生一旦被確診，經冠脈微導管(Finecross MG，日本泰爾茂株式會社)注射替羅非班(武漢遠大制藥集團股份有限公司)500μg，至病變遠處一次性給藥，3min內完成給藥，24h以0.15μg/(kg·min)速度加以維持，隨即給觀察組硝普鈉（廣東宏遠集團藥業有限公司)200μg 以“彈丸式”注射。給藥10min后對觀察組和對照組進行造影復查，進而評定冠狀動脈血流速度。觀察術中患者情況，判斷是否給血管活性藥。

1.3 觀察指標

觀察用藥后TIMI血流分級≤2級或校正TIMI幀數(corrected TIMI frame count，CTFC)≥40 定義為NR[3-4]。

1.4 統計學處理

2 結果

對兩組進行比較分析，發現患者獲得TIMI3級血流分別占95.5% (21例)和65.0% (13例)，P=0.02；觀察組和對照組的CTFC值分別為(28.6±8.9)幀和(36.8±9.6)幀，P=0.01。觀察組顯著優于對照組，兩組在1周、2周時的左心室射血分數比較，無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者冠脈內注射藥物后各指標比較[n（%）]

3 討論

冠心病是人類的主要死亡原因之一，引起冠心病的因素也較多，如今在全國范圍內越來越多人患有此種疾病，典型的臨床表現是胸痛。由于患病率的逐年增高，提示應對此病更需要提高重視，及時發現預防并治療，既可以有效減少死亡率的同時進行良好的預防。冠心病中最為嚴重的一類疾病是急性冠狀動脈綜合征，發病時容易導致死亡，對患者的生命造成了傷害，因此采取有效的治療措施至關重要，能夠降低死亡率的同時改善預后。PCI治療作為臨床上治療急性冠狀動脈綜合征的一種重要措施，治療能夠起到很好的效果，確保安全的同時又可以減少并發癥的發生。臨床上大量病例也證實了這種方法不僅具有迅速、安全有效的對冠狀動脈血運重建，還能夠很好的使心肌缺血恢復正常的灌注，目前在術后已經取得了良好的效果，因此可以長期應用此種治療技術解決急性冠狀動脈綜合征，很好的為患者解決問題，有利于患者術后的恢復。經皮冠狀動脈介入治療除自身的優勢以外，同樣避免不了并發癥的出現，患者易出現無復流現象，這是一種術中嚴重的并發癥之一。患者在心肌缺血的情況下，可引起患者發生胸痛、心電圖ST段抬高、各種惡性心律失常甚至猝死，而且遠期預后也極差，極易造成左心室重構困難等不利結果。目前臨床上還未給出其機制的明確解釋，各學者研究所得結論也大不相同，因此對于這種機制的研究也很具有創新性，值得探索。無復流現象可以根據TIMI血流分級進行分類：（1）TIMI血流≤2級時，由于遠端血管阻塞、痙攣，導致心肌大多呈一過性；（2）TIMI血流分級達到3級時，因無復流的出現造成心肌血流灌注無法很好的改善，心肌大多呈持續性和動態過程。除此之外，無復流也可分為結構性和功能性無復流，前者微血管破壞不易改善，后者可以維持微血管解剖結構的完整性，可以對解剖結構進行改善[5]。影響無復流因素十分復雜，其中可能與心肌缺血再灌注、粥樣斑塊、微血管功能障礙或者痙攣等密切相關，目前臨床上使用地爾硫卓、維拉帕米、腺苷等藥物應用于急診PCI治療中[6]，治療效果同樣十分顯著。在患者手術過程中，支架的植入可能會加劇心肌再灌注損傷、微血管痙攣或破壞等現象，使血流緩慢加劇，引起一系列危險。替羅非班是受體拮抗劑藥物，阻斷受體和配體的結合，從而對血小板的聚集進行抑制，是一種具有很強效應的血小板聚集藥，能夠起到有效防止血栓形成的作用，提高心肌組織的在灌注水平；一氧化氮由血管內皮分泌，具有血管舒張、抗血小板聚集和抗炎作用等多種功能，對冠脈微循環進行改善，進而增加冠狀動脈微循環供血，增加心肌灌注，在微循環血管舒縮中發揮重要作用，而硝普鈉作為直接供體，在流入血漿后將一氧化氮釋放出來，直接到達微血管，其不需要細胞內新陳代謝來導出，都是通過激活血管平滑肌細胞等一系列機制達到血管舒張的目的以及抗血小板聚集的作用，因此硝普鈉可明顯改善PCI術中慢血流或無復流現象。研究中聯合使用兩種藥物觀察分析，單獨給一種藥觀察分析，在已知機制下，通過對比分析，很好的顯示了血流分級和CTFC效果改善。

鑒于上述替羅非班與硝普鈉改善無復流現象的機制差異，本次實驗才用采用聯合給藥，單獨替羅非班給藥，對擇期治療中出現的TIMI血流分級、CTFC效果改善的觀察進行了對照分析。結果顯示：觀察組恢復TIMI血流分級為3級時的比例是95.5%，對照組是65.0%，對照組明顯低于觀察組，對照組CTFC(28.6±8.9)幀明顯高于觀察組(36.8±9.6)幀，差別均有統計學意義。除此之外，因樣本量較小，兩組在1W、2W時的左心室射血功能比較沒有統計學差異。

綜上所述，無復流現象在經皮冠狀動脈介入治療中出現時，聯合替羅非班和硝普鈉給藥較替羅非班單用具有有效改善冠狀動脈血流的效果。