經典后路腰叢-骶叢阻滯應用于老年高齡髖關節置換術臨床觀察

丁順才

(浙江省嘉興市嘉善縣中醫醫院麻醉科，浙江 嘉善 314100)

0 引言

髖關節置換術是股骨頸骨折、股骨頭壞死、退變性髖骨關節炎、類風濕性關節炎等疾病目前有效手術之一[1]。我國隨著老齡化社會臨近，臨床手術麻醉髖關節置換術,每年增長10%～15%[2]。《中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術期管理指導意見》髖關節置換術中椎管內麻醉為首選,當存在禁忌時建議實施外周神經阻滯[3]。眾所周知,老年患者器官不同程度功能減弱,器官應激能力明顯下降,循環波動較大,機體耐受性差易導致低氧血癥、休克等并發癥[4]。目前臨床上髖關節置換術也常選擇全身麻醉，但其對老年患者生理干擾顯著[5]。腰叢+骶叢神經阻滯只暫時影響單側患肢的生理變化，而全身影響較弱[6]。隨著老齡化社會的來臨，以及人們對康復醫學理念和科學技術的更新，麻醉技術的鉆研更加深入，外周區域神經阻滯近年正像雨后春筍般出現在臨床手術麻醉中。因此選擇對患者機體影響小的麻醉方式尤為重要本研究超聲結合神經刺激儀引導下腰叢+骶叢神經阻滯與氣管插管全麻對老年高齡髖關節置換術患者的安全性及有效性進行評估，為探尋此類患者麻醉方式的選擇提供參考,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：①要求髖關節置換術治療的患者；②65～96歲者，體重40～65kg；③美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅱ～Ⅲ級者；④選取2020年3月至2021年3月我院住院行髖關節置換術的患者60例為觀察對象，經醫學倫理委員會批準，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。排除標準：①意識不清不能合作者；②顱腦病變及昏迷或精神智力障礙者；③嚴重的肝病伴有出血傾向及穿刺部位有感染的患者。按隨機數表法分為A組（腰叢聯合骶叢神經阻滯麻醉，30例）、B組（氣管插管全麻，30例），其中A組，男性16例，女性14例；年齡66～96歲，平均年齡81歲；ASAⅡ19例，ASAⅢ11例；B組，男性19例，女性14例；年齡65～95歲，平均年齡80歲；ASAⅡ21例，ASAⅢ9例；兩組患者在一般資料方面的差異無統計學意義（P>0.05），可以進行對比分析。

1.2 方法

患者入室后常規建立上肢靜脈通路和面罩進行吸氧，同時監測BP、MAP、ECG、HR、SpO2。A組:患者地佐辛5mg(揚子江藥業有限公司,國藥準字H20080329)靜注,右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：20130122）持續泵注保持患者適度鎮靜睡眠狀態,直至術畢前半小時停用，患者側臥，患肢在上，屈髖屈膝，經典后路腰大肌間隙腰叢阻滯:患側髂前上嵴垂線與脊柱交點線段外4cm處，為穿刺點，采用神經刺激儀引導定位，穿刺針尖至腰大肌間隙附近，可見股四頭肌收縮運動,將電流調至0.4～0.7 mA時仍可見,回抽無血無氣體，緩慢注入0.375%羅哌卡因+05%利多卡因35mL(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準字H20133178)；觀察10min左右行骶叢阻滯：體位不變，超聲凸征探頭縱行平行置于,股骨大轉子與髂后上嵴連線中點下1/2處，向內向尾側輕微滑動，確認坐骨大孔骶叢位置，平面外技術，由超聲探頭外側進針,針尖至坐骨大孔髂骨附近，聯合神經刺激儀，見患肢腓腸肌收縮或足背伸、跖屈運動，將電流調至0.5 mA時仍可見,回抽注射器無血無氣體，緩慢注入0.375%羅哌卡因+05%利多卡因20mL，手術開始如果麻醉效果欠佳,給與舒芬太尼5-10μg輔助鎮痛處理;B組:常規全麻誘導:靜注咪唑安定0.04mg/kg（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067040）,0.5μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20064171），1.5～2.0mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282）等到患者的意識消失注射0.2mg/kg順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份公司，國藥準字H20090202)全麻誘導，氣管插管控制呼吸,麻醉維持靜脈靶控丙泊酚和瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197）血漿濃度1.3μg/mL，復合七氟烷吸入(上海恒瑞醫藥有限公司，H20070172)，間斷靜脈注射舒芬太尼、順阿曲庫銨維持麻醉,手術時間50～120min。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患者不同時間段循環的變化情況T0、T1、T2、T3分別表示誘導麻醉前、切皮時、手術進行30min后、手術結束時血流動力學指標；觀察麻醉阻滯效果，優：患者安靜無痛，循環平穩術中不需要加用鎮靜鎮痛藥；良：手術時無痛，手術操作幅度大時患者會有不適感或者循環波動較大，輔以少量鎮靜藥或調節麻醉深度；欠佳：手術區域部分有刺痛，麻醉阻滯不全，需輔以鎮靜鎮痛藥；失敗：手術區域全部刺痛，麻醉完全無效，需要改全身麻醉；并發癥：24h內惡心、嘔吐、尿潴留、躁動以及神經并發癥等監測記錄。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者不同時間血流動力學的變化

手術過程中，A組患者不同時間血流動力學的變化情況明顯比B組的生命體征更加穩定，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間血流動力學的變化（）

表1 兩組患者不同時間血流動力學的變化（）

注：兩組患者不同時間血流動力學的變化，差異有統計學意義（P<0.05）

2.2 兩組手術時間比較

A組手術時間為（79.4±12.2）min，B組為（78.8±11.9）min，兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組麻醉效果比較

兩組患者麻醉效果比較，差異無統計學意義（P>0.05），表明麻醉效果相當，見表2。

表2 兩組麻醉效果對比

2.4 兩組并發癥情況比較

B組中發生惡心7例、嘔吐1例，尿儲留4例，躁動2例；A組中發生惡心1例，無躁動、嘔吐、尿儲留，兩組間不良反應差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者均無麻醉相關神經系統并發癥及局麻藥中毒現象發生，見表3。

表4 3 兩組術后不良反應比較

3 討論

據悉，老年高齡髖關節置換術患者采取何種麻醉方式目前為止尚未達到統一，麻醉效果應達到手術要求.如果麻醉方式選擇不適合，患者循環波動大，合并有心血管代謝功能異常患者，明顯增加手術麻醉的風險，術后并發癥概率增加，甚至威脅患者生命安全，愈后效果不滿意[7-8]。目前，髖關節置換術的患者國內各大醫院普遍采用全身麻醉，可確保氣道暢通和呼吸管理，肌松良好，手術時間不受麻醉方法的影響[9]。但全麻誘導和蘇醒可能引起老年患者強烈的心血管應激反應[10]。老年高齡患者腎功能減退、肝酶水平降低，藥物清除率降低，藥物蓄積或蘇醒延遲明顯增加，存在一定弊端[11]。為了提高此類患者麻醉的安全性，髖關節置換術中應用外周神經阻滯引起了大家的廣泛關注[12]。超聲與神經刺激儀雙重引導提高神經阻滯效果的成功率，避免了神經損失及周圍結構的誤傷，并且能夠充分發揮阻滯效果[13]。

本研究采用神經刺激儀定位進行經典后路腰大肌間隙腰叢神阻滯，患肢股四頭肌肌群出現收縮運動后給予局部麻醉藥。進行骶叢阻滯則應用超聲聯合神經刺激儀雙重引導，患足出現背屈、外翻（腓總神經）或跖屈、內翻（脛神經）運動即給予局部麻醉藥，應用于老年高齡行髖關節置換術的患者，具有定位準確、阻滯成功率高、神經損傷低、對患者生理穩態的干擾少，尤其老年高齡普遍存在合并基礎疾病多，呼吸、循環等系統條件不好及容量不足的患者更為突出，明顯減少心血管事件。下肢神經支配主要由腰叢及骶叢組成，腰叢骶叢阻滯將局麻藥液直接注射到神經叢周圍，暫時阻斷神經傳導功能,行髖關節置換術效果確切[14]。與全麻比較，阻滯麻醉僅限于一側患肢，對血流動力學影響較小[15]。右美托咪定為高效、高選擇性的咪唑類α2-腎上腺素受體激動劑，具有劑量依賴性鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制交感等作用[16]，且不影響呼吸，全程保留患者自主呼吸，神經阻滯不全時，有輔助強化鎮靜鎮痛作用[17]。本研究與相關研究結果相吻合:腰骶叢神經阻滯不會影響患者腹腔及盆腔內臟神經，術后無需禁食，且有助于降低惡心嘔吐、尿潴留發生率，并可減少術后鎮痛藥物用量，顯著減少患者痛苦[18];外周神經阻滯受患者凝血功能的影響較小，可避免氣管內插管操作時對呼吸道和循環的刺激，減少肺部并發癥[19];Wilson等[20]研究顯示，神經阻滯產生的完善而持久的鎮痛作用，避免了應激反應引起的血流動力學波動，并減少中樞敏化的形成，產生超前鎮痛作用，對改善髖關節置換術患者術后鎮痛效果有重要意義，均與本研究結果相一致。存在瑕疵在于，阻滯麻醉之前擺放側臥體位時，給患者帶來疼痛不適，因此正在探索前路腰叢（三合一阻滯）和髂筋膜間隙阻滯來替代后路腰大肌間隙腰叢阻滯。兩組結果顯示手術開始后，患者血壓較術前明顯降低，心率較術前明顯減慢，但均在安全范圍內。證明麻醉深度充分，其次因骨折引起的局部疼痛得到緩解，交感神經張力降低，以及靜脈持續泵入右美托咪定作用所致，無需特殊處理。

本文的研究結果表明，在手術過程中，A組患者不同時間段的血流動力學的變化情況明顯比B組的更加穩定；A組患者血流動力學各項指標的變化明顯低于B組變化（P<0.05）。兩組并發癥情況比較，B組中發生惡心7例、嘔吐1例，尿儲留4例，躁動2例；A組中發生惡心1例，無躁動、嘔吐、尿儲留，兩組間不良反應差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者均無麻醉相關神經系統并發癥及局麻藥中毒現象發生，因此，在超引導結合神經刺激儀定位下進行神經阻滯比較符合手術麻醉的各項需求；能夠維持患者生命體征相對穩定，圍術期提供安全有效的鎮痛效果，也減少了患者術后并發癥，更加適合于身體狀況及耐受力比較差的老年高齡患者。

綜上所述，超聲與神經刺激儀雙重引導腰叢聯合骶叢阻滯,應用于老年高齡髖關節置換手術中取得了比較好的麻醉效果，患者生命體征以及應激反應維持在一個相對穩定的水平，與全身麻醉方法相比有明顯優越性，對術中與術后循環影響較小，且術后并發癥少，因此，更加實用于身體狀況以及耐受力比較差的老年高齡患者中，具有比較廣泛的應用前景，尤其高齡危重的患者，不失為一種好的麻醉方法。