初產婦第二產程時長對分娩結局的影響：一項回顧性隊列研究

王洪霞，馬旭媛，王莉

（1.華北理工大學研究生院，河北 唐山 063000；2.河北省人民醫院產科，河北 石家莊 050051）

0 引言

自20 世紀60 年代以來，臨床工作者一直使用Friedman的經典分娩曲線[1]來描述分娩的進展，指導分娩時的管理。然而近年來，隨著孕婦體重指數、年齡、胎兒出生體重等的增加，產科過多的干預（如人工破膜、縮宮素引產、分娩鎮痛等），使得原有的產程處理觀念遭到質疑。中華醫學會婦產科學分會產科學組，在結合國內外相關領域發表的文獻及專家共識基礎上，提出新產程標準及處理的專家共識[2]，為提高陰道順產率，降低剖宮產率，產程時長可額外延長1h。漆洪波等[3]認為，分娩過程中應用新共識，使產婦獲得更多陰道試產的機會，有利于降低初次剖宮產率。有研究[4]提出延長產程時長不僅不會降低初次剖宮產率，反而會增加母嬰不良分娩結局。新的分娩曲線是否應該被采用，引起了臨床工作者的思考。我們的研究旨在比較初產婦不同第二產程時長的分娩結局有何不同，從而進一步指導臨床工作者密切觀察產程進展，在確保母親與胎兒的安全后，促進陰道分娩，降低剖宮產率。

1 對象與方法

1.1 研究人群

2018 年1 月1 日至2019 年4 月31 日在河北省人民醫院分娩的孕28 周及以上、無嚴重胎兒畸形、活胎的3501 例孕婦。根據病例排除標準，排除經產婦1811 例；選擇性及試產性剖宮產745 例；雙胎5 例；孕周<37 周或≥42 周195例；臀位、橫位等胎位異常2 例；妊娠期高血壓疾病11 例；妊娠期糖尿病8 例。剩余單胎、足月、頭先露、無嚴重合并癥及并發癥724 例孕產婦，將724 例患者按照第二產程時長分 為<0.5h（257 例）、0.5～0.9h（259 例）、1～1.4h（121 例）、1.5～1.9h（55 例）、≥2h（32 例），5 個亞組，分娩結局包括：產鉗助產、自然分娩、產后出血量≥300mL、新生兒總不良分娩結局、Apgar 1min<7、新生兒轉兒科、新生兒感染、吸入綜合征、新生兒代謝性酸中毒、新生兒缺血缺氧性腦病。比較各亞組間分娩方式及新生兒結局的差異。

1.2 統計學方法

本研究采用SPSS 21.0 進行統計分析。根據Shapiro-Wilk 統計檢驗的分布，在研究人群中用平均值和標準差或中位數和四分位數描述定量變量。年齡、孕周、孕次、孕前體重、新生兒體重、宮高、腹圍不符合正態分布，以中位數及四分位數 間距表示，采用Mann-Whitney 秩和檢驗；計數資料以構成比表示，采用卡方檢驗或校正卡方檢驗；同時調整年齡、孕周、腹圍、孕前體重、新生兒出生體重等混雜因素，采用多因素Logistic 回歸分析第二產程時長對分娩結局的影響，使用ARR 值及95%CI 評價產程時長對分娩結局的影響，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 724 例孕產婦一般人口學特征

第二產程時長<0.5h 組的孕婦257（35.5%）例，0.5～0.9h組259（35.8%）例，1～1.4h 組121（16.7%）例，1.5～1.9h組55（7.6%）例，≥2h 組32（4.4%）例；不論孕婦年齡是否為24～29 歲、孕次是否≥2，隨著第二產程時長的增加，五組孕婦的年齡、孕次的構成比均不同，差異均無統計學意義（P=0.715、P=0.229）；五組的孕周、宮高、腹圍、孕前體重及新生兒出生體重均不符合正態分布，其中不同第二產程時長分組的腹圍、新生兒出生體重不同，差異有統計學意義（P=0.03、P<0.001），不同第二產程時長分組的孕周、宮高、孕前體重，差異無統計學意義（P=0.612、P=0.51、P=0.76），詳見表1。

Table1 Demographics and obstetrics characteristics in the second stage of labor (n=724)

2.2 不同第二產程時長分組分娩結局的比較

第二產程時長分別為<0.5、0.5～0.9、1～1.4、1.5～1.9、≥2h 時，產鉗助產所占的比例分別為19.1%、12.4%、18.2%、38.2%、53.1%，差異有統計學意義（χ2=43.91，P≤ 0.001）；自然分娩所占的比例分別為80.9%、87.6%、81.8%、61.8%、46.9%，差異有統計學意義（χ2=43.91，P≤0.001）；新生兒總不良分娩結局所占比例6.6%、4.6%、10.7%、36.4%、53.1%，差異有統計學意義（χ2=110.70，P≤0.001）；Apgar1min<7 所占比 例1.9%、1.5%、2.5%、12.7%、28.1%，差異有統計學意義（χ2=69.20，P≤ 0.001）；新生兒轉兒科所占比例4.7%、2.3%、2.5%、21.8%、28.1%，差異有統計學意義（χ2=63.81，P≤ 0.001）；吸入綜合征所占比例4.7%、2.7%、5.8%、7.3%、28.1%，差異有統計學意義（χ2=36.81，P≤ 0.001）；感染、代謝性酸中毒及缺血缺氧性腦病發生率隨著第二產程時長延長而增加，差異有統計學意義（P=0.006、P<0.001、P<0.001）；產后一小時出血≥300mL 發生率隨著第二產程時長延長改變，差異無統計學意義（χ2=4.46，P=0.35），詳見表2。

Table2 Adverse outcomes in the second stage of labor in nulliparous women (n=724)

2.3 不同第二產程時長分組分娩結局的多因素logistic分析

為了研究不同第二產程時長對分娩結局的影響，校正年齡、孕周、腹圍、孕前體重、新生兒出生體重等混雜因素，以第二產程時長<0.5h 為對照，做多因素Logistics回歸分 析。第二產 程時長 為0.5～0.9、1～1.4、1.5～1.9、≥2h 時，產鉗助產的ARR（95%CI）分別為0.60（0.37，0.99）、0.89（0.50，1.58）、2.64（1.39，5.01）、4.98（2.26，10.98）；自然分娩的ARR（95%CI）分別為1.66（1.02，2.72）、1.12（0.63，1.99）、0.38（0.20，0.72）、0.2（0.09，0.44）；新生兒總不良分娩結局的ARR（95%CI）分別為0.73（0.34，1.56）、1.78（0.82，3.85）、7.94（3.72，16.93）、17.64（7.22，43.08）；第二產程時長≥2h 的產后1h 出血≥300mL 發生率是第二產程時長的<0.5h 的1.22 倍，但差異無統計學意義；與第二產程時長<0.5h 相比，第二產程≥1.5h 的Apgar1min<10、新生兒轉兒科、感染、吸入綜合征、代謝性酸中毒、缺血缺氧性腦病發病率均成倍增加，差異有統計學意義。詳見表3。

Table3 Multivariable logistic regression model in the second stage of labor

2.4 第二產程時長不同截斷值對不良分娩結局的比較

為了進一步研究第二產程時長不同截斷值對不良分娩結局的影響，≥0.5h 以<0.5h 為對照、≥1h 以<1h 為對照、≥1.5h 以<1.5h 為對照，≥2h 以<2h 為對照，做多因素Logistics 回歸分析。第二產程以0.5h 為截斷值時，產鉗助產、新生兒各不良分娩結局成倍增加，差異無統計學意義，新生兒總不良分娩結局的ARR（95%CI）為2.17（1.22，3.84），差異有統計學意義；在分別以1h、1.5h、2h 為截斷值時，產鉗助產 的ARR（95%CI）分別為2.13（1.44，3.15）、4.14（2.55，6.72）、5.48（2.61，11.54），自然分娩的ARR（95%CI）分別為0.47（0.32，0.70）、0.24（0.15，0.39）、0.18（0.09，0.38），新生兒總不良分娩結局的ARR（95%CI）為5.30（3.19，8.78）、10.34（6.02，17.78）、12.26（5.68，26.45），Apgar1min<7 的ARR（95%CI）分別為5.45（2.40，12.39）、11.91（5.34，26.54）、14.36（5.61，36.72），詳見表4。

Table4 Multivariable logistic regression model (cutoff value) in the second stage of labor (n=724)

3 討論

第二產程雖然在整個分娩過程中所占產程時長的比例不大，但至關重要，臨床醫生對第二產程的把控更為嚴格，第二產程時長增加時，軟產道受壓時間過長，導致缺血水腫，胎兒缺氧、宮內窘迫等，是最為關鍵、風險最高的階段。中國婦產科專家管理共識[2]提出，為了降低產婦的剖宮產率，提高陰道順產率，在確保胎兒及母親無嚴重并發癥及合并癥的前提下，應給予產婦充分的試產時間，為產婦經陰道分娩爭取最大的可能。

在本研究中，隨著第二產程時長的延長，陰道順產率降低，母嬰不良分娩結局增加，產鉗助產率由第二產程時長為<0.5h 時的19.1% 增加至≥2h 的53.1%，陰道順產率由80.9% 降至46.9%，產后1h 出血≥300mL 由12.5% 增加至18.8%，新生兒總不良分娩結局由6.6%增至53.1%。王德宏等研究結果[5]與我們一致，認為第二產程時長超過2h 就會對母嬰產生不良結局，對超過2h 的產婦應給予高度重視，慎重決定下一步的措施。Cahill 聲稱[6]，第二產程時長為1.5～1.9h與≥2h 的陰道分娩率與新生兒不良分娩結局無差異，但隨著第二產程時長的增加，產后出血率增加。而周建新等學者的研究[7]顯示，產婦在分娩過程中使用產鉗助產分娩，第二產程時長并未明顯延長，臨床工作者根據產婦的一般情況，及時處理產程中的異常，控制第二產程時間可以減少產后出血的發生。

當以第二產程時長0.5h 為對照時，第二產程時長在0.5～0.9h 的產鉗助產的ARR（95%CI）為0.6（0.37，0.99），陰道順產的ARR（95%CI）為1.66（1.02，2.72），第二產程時長≥2h 時的產鉗助產的ARR（95%CI）為4.98（2.26，10.98），陰道順產的ARR（95%CI）為0.20（0.09，0.44），新生兒不良分娩結局的ARR（95%CI）為17.64（7.22，43.08）。有研究[8]與我們的研究結果類似，該研究表明產婦的分娩并發癥隨著第二產程的延長而增加，以第二產程<1h 為對照，第二產程為2～3h 時，并發癥發生率增加50%（95% CI：1.32～1.79），第二產程<1h 時母嬰并發癥發病率最低，第二產程>3h 時最高。Sandstrom 等發現[9]第二產程時長的中位數為93min，隨著第二產程時長的延長，新生兒轉兒科、新生兒缺血缺氧性腦病發病率增加，但新生兒酸中毒、胎糞吸入綜合征與第二產程的持續時間差異無關。亦有研究[10]表明，隨著第二產程的延長，產鉗助產、新生兒臍動脈血流PH ≤7 及產后出血率均增加。其他研究表明[11-13]，延長第二產程時長增加了新生兒轉兒科、圍產期死亡發病率，Apgar 評分較低。Matta 等[14]則發現，延長第二產程會增加產鉗助產及母親不良分娩結局的發生，而對新生兒分娩結局無不良影響。我們的研究中，第二產程≥1h 時，產婦的陰道試產所占的比例仍能達到80%，我們認為可繼續陰道試產，第二產程時長≥2h時，母親及胎兒伴隨的嚴重并發癥及合并癥顯著提升，故下一步應加強孕婦一般情況，羊水量、羊水性狀、顏色嚴密監測，必要時進行連續的胎心監護，以評估分娩時胎兒狀況，通過多方面動態評估母親及胎兒的情況，選擇適合產婦自身的分娩方式，但是，分娩是一個復雜、充滿危險的過程，不能過分的強調產程時長，而是應根據產婦的情況，做出對產婦最有力的選擇。

陳慧娟[15]及韓靈云[16]等學者發現第二產程時長<2.5h時，隨著第二產程時長的延長，陰道順產率提高而無不良分娩結局，而產婦在第二產程時長超過2.5 h 后，其不良分娩結局的發生比例會明顯增加。Gimovsky[17]及Zipori 等[10]指出新的產程管理政策增加陰道自然分娩及產鉗助產率，降低初級剖宮產率，但會增加新生兒宮內缺氧、新生兒呼吸窘迫、代謝性酸中毒等母嬰并發癥，所以新產程的實施，需要更準確、更貼近實際情況的研究，評估其對母親及新生兒的預后情況。一項關于初產婦的前瞻性隊列研究[18]中，第二產程時長的持續增加與產鉗助產、剖宮產率的增加有關，雖然90%的產婦在3h 內均可陰道分娩，但這種分娩方式是以母嬰不良分娩結局為代價的，他們建議第二產程時長最好限制在2h 內，若產婦的第二產程時長額外增加1h，需嚴密監測胎兒及母體的情況，若出現胎兒宮內缺氧、胎兒窘迫，則需要剖宮產終止妊娠。一項涉及到43810 例初產婦的回顧性分析[19]，研究結果表明，初產婦第二產程為0.5～0.9h 時，陰道順產最高，且母嬰不良分娩結局的發生率較低，當第二產程超過2h，繼續試產至2.5h時，產婦陰道順產率降低0.8%，不良分娩結局的發生率增加0.5%。

綜上所訴，不良分娩結局的發生隨著第二產程時長的延長而增加。當初產婦第二產程超過1h，產科醫生要提高警惕，時刻關注產程進展，第二產程≥超過2h，必須由經驗豐富的產科醫生全面評估母親情況及新生兒宮內情況，決定進一步的處理。