快速康復外科對剖宮產術后患者產后抑郁和生活質量的影響

楊辰晨，陳凱，李慧

（濟南市人民醫院，山東第一醫科大學附屬濟南人民醫院婦產科，山東 濟南 271199）

0 引言

產后抑郁（postpartum depression,PPD）是一類較為常見的產褥期情感性精神綜合征，流行病學數據顯示我國孕婦產后抑郁發病率約為 10%～15%[1,2]。隨著現代社會生活節奏的加快、精神壓力的增大及我國二胎政策的開放，產后抑郁呈上升趨勢，給患者的身心健康、家庭及社會關系都造成不良影響[3,4]。研究還顯示剖宮產術后的患者產后抑郁發生率更高，因此，對剖宮產患者實施相應干預來預防或降低產后抑郁的發生顯得尤為重要。既往研究已顯示通過綜合護理或心理整體護理等措施有助于改善產后抑郁的發生。快速康復外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS) 是近些年逐漸開展的圍手術期模式，來減少手術對患者的損害，達到快速康復的目的，已在外科領域廣泛應用[5]。ERAS 在剖宮產患者中的應用也顯示有助于加速術后康復，減少住院日和術后并發癥的發生[6]。但是罕有研究評估ERAS 對剖宮產術后患者產后抑郁和生活質量影響。因此我們本研究進一步探討ERAS 模式是否對剖宮產術后產后抑郁的發生有所幫助和改善，以期為臨床提供有益的數據。

1 研究方法

1.1 研究對象

選取2020 年7-9 月在我院行計劃性剖宮產手術的患者作為研究對象，年齡在20-42 歲之間，足月妊娠剖宮產手術分娩。所有納入研究對象均為單胎妊娠，排除標準:精神疾患;智力障礙;嚴重妊娠合并癥;重大器質性疾病;內分泌疾病;服用抗抑郁藥或接受其他抗抑郁治療者。共納入118 例，采用隨機數字表法將納入對象按照是否采用ERAS 分為對照組59 例和觀察組59 例。所有患者均知情同意，并且本研究獲得醫院倫理委員會同意。2 組研究對象在年齡、BMI、孕產次、教育程度、個人收入和生活條件等方面差異無明顯差異，具有可比性。

1.2 干預方法

對照組剖宮產患者給予常規傳統圍手術期護理模式，完善術前常規檢查準備，禁飲食；術中執行、配合術者及麻醉醫師的各項操作要求，觀察患者生命體征及尿量。術后常規禁食水6 h，肛門排氣后進流質飲食，逐步過渡至普食；術后24-48 h 拔除導尿管；產后進行母嬰相關知識宣教。

觀察組(ERAS 組）應用快速康復外科措施，包括：(1)術前心理干預和營養支持：使其充分了解ERAS 理念，降低心理應激對患者手術、術后恢復造成的不良影響；減少患者術前禁食時間。(2)術中麻醉和護理措施：術中密切監控患者的生命體征；調控手術間溫度，手術床墊采用保溫毯，術中輸注液體進行加溫處理，及早的母嬰皮膚接觸。(3)術后鎮痛和康復護理指導：引導患者早期進行康復鍛煉，鼓勵產婦可盡早下床活動，適當進行功能鍛煉。另外，指導其掌握好母嬰喂養方法，盡早培養母嬰關系，同時囑產婦避免在恢復期間過于疲勞，可通過開展專項的健康教育，鼓勵產婦及其家屬一同參與；根據患者身體條件和并發癥情況，細化護理措施，護理人員加強與產婦之間的交流，做到從其角度出發，關懷尊重并同情產婦的狀態，鼓勵產婦積極配合護理及康復過程中，緩解其不良情緒，促進患者情緒、生理等因素向產后的迅速轉變，引導患者迅速而平穩完成角色轉變，配合快速康復護理措施的順利實施。

1.3 評估項目

觀察記錄患者術前及術后6 周的抑郁評分和生活質量評分。采用愛丁堡產后抑郁量表（edinburgh postnatal depression scale，EPDS）評分診斷產后抑郁癥[7]，該量表由10個問題組成（心境、樂趣、自責、焦慮、恐懼、應付能力、失眠、悲傷、哭泣和自傷），根據每個問題的頻次分為4 個等級，依次計 0、1、2 和 3 分，得分范圍為0～30 分，EPDS 總分≥13 分時診斷為產后抑郁癥。采用SF-36 生活質量量表（medical outcomes study 36-item short-form health survey）對患者生活質量進行評價并比較。SF-36 健康調查量表已被廣泛應用于手術患者的生活質量評價。SF-36 量表有8 個方面，包括生理機能（Physical functioning,PF）、生理職能（Role-physical，RP）、軀體疼痛（Bodily pain，BP）、總體健康（General health,GH）、活力（Vitality,VT）、社會功能（Social functioning,SF）、情感職 能（Role-emotional,RE）、精神健 康（Mental health,MH）。以上8 個緯度，可計算個體生理和心理健康總分，總分為100 分，分值越高健康狀態越好，生活質量越高。

1.4 統計學方法

本研究采用SPSS 13.0 軟件進行統計學分析，計量資料結果采用均數±標堆差（）表示，對兩組間計量資料采用t檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗或Fisher 確切概率法，方差不齊的采用Wilcoxon 秩和檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產后抑郁癥發生率及 EPDS 評分比較

術后觀察 6 周，對照組和觀察組產婦產后抑郁癥發生率分別為 21.05%和 6.78%，經χ2檢驗分析，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組產婦EPDS 評分低于對照組產婦，組間比較差異有統計學意義（P<0.001），見表 1。

表1 兩組剖宮產術后患者產后抑郁癥發生率及 EPDS 評分比較

2.2 兩組患者術后生活質量比較

兩組患者在術前SF-36 量表8 個緯度差異均無統計學意義，采用ERAS 模式的觀察組，術后6 周觀察組患者在生理機能、軀體疼痛、總體健康、社會功能、精神健康等方面評分顯著高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組患者術前及術后6 個周生活質量比較

3 討論

產后抑郁的發生是社會、心理及妊娠多重因素共同作用的結果，其危害貫穿于整個孕產期[8]。產后抑郁對婦女、兒童、家庭甚至整個社會都有著嚴重的危害，許多國家已將其列為亟待解決的公共衛生問題[9]。研究發現難產、滯產、剖宮產和產后并發癥都可導致產婦心理和軀體應激增強，造成心理失衡，進而誘發抑郁癥的發生[10]。因此剖宮產術后的康復密切關系到患者身心健康。因此，我們對剖宮產手術患者采用ERAS 模式，希望通過有效、合理和人性化照顧管理來保障母嬰健康安全，來促進和改善剖宮產患者術后的心理健康。

本文研究發現，ERAS 組的 EPDS 評分和抑郁癥的比例顯著低于對照組，說明快速康復模式確實對剖宮產術后產褥期女性的身心健康具有積極地臨床意義。EPDS 對抑郁癥的診斷具有很好的敏感性和預測性，依據 EPDS 評分判斷產婦是否患有抑郁的準確率很高。而且，研究結果還顯示 ERAS 組患者剖宮產術后的生活質量評分也顯著增加。剖宮產患者圍手術期會受到來自心理及生理等多方面的應激反應，對患者術后的身體和心理恢復產生不利影響。ERAS 通過整合循證醫學措施對剖宮產手術孕婦進行術前、術中和術后各種綜合干預，更有助于促進術后康復[11]。

ERAS 對產后抑郁發生的影響可能是多方面的：首先，ERAS 各項措施可有效調節機體生理功能，保持機體各項生理指標和應激指標平穩，患者越快恢復正常生理活動對術后康復越有信心，促進幫助產婦建立積極的心態，身體的良好恢復有助于抑制產婦抑郁及焦慮的情緒；ERAS 充分鎮痛手段有助于緩解患者術后疼痛和不良情緒，研究已顯示顯示圍術期產后抑郁的危險因素之一就是疼痛。疼痛和抑郁的病理生理學機制有著千絲萬縷的關系,并非是簡單的因果關系而是相互影響相互重疊的復雜關系，疼痛加重將導致抑郁的加重,而疼痛的減輕則有利于抑郁的改善[12]；快速康復有助于改善母嬰接觸和母乳喂養，可幫助促進母體生殖內分泌生理功能早日恢復，加快其心理調適步伐，使其盡快進入母親角色；另外，ERAS 模式不僅考量對剖宮產患者身體機能創傷和應激，還關注患者的心理反應或心理波動，ERAS 包含術前術后合理的心理指導疏導，了解掌握患者心理狀態，對存在的心理問題和疑問進行針對性疏導，及時緩解患者焦慮、緊張等不良情緒，阻斷抑郁情緒的產生，進而達到預防和減輕產后抑郁的目的。另外，當前的研究還表明,ERAS 在剖宮產圍術期臨床應用不僅促進患者術后康復，還縮短住院時間，降低患者住院花費和醫療負擔，讓剖宮產患者盡早康復回歸社會和家庭。以上各因素均有助于緩解產婦在術后恢復過程中的焦慮情況，從而減少產后抑郁癥發生[13,14]。

綜上所述，ERAS 作為近年來新興模式，有助于剖宮產術后患者恢復，幫助產婦調整身心狀態，可顯著降低剖宮產患者產后抑郁的發生，提高產婦生活質量，對于產后抑郁的防治具有重要的意義。