經顱多普勒超聲在動脈粥樣硬化狹窄性缺血性腦卒中早期神經功能惡化中的評估作用

武楊，武庚，王燁，白云龍，隋鑫，趙文杰，劉璽芳，郭艷芹，尹昌浩

（1.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院物理診斷科，黑龍江 牡丹江 157011；2.牡丹江醫學院臨床技能中心，黑龍江 牡丹江 157011；3.佳木斯大學臨床醫學院，黑龍江 佳木斯 154002；4.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院神經內科，黑龍江牡丹江 157011）

0 引言

缺血性腦卒中(Acute Ischemic Stroke，AIS)是一組以腦組織缺血或出血性損傷癥狀為主要臨床表現的急性腦血管疾病，可引起意識、運動、語言等功能障礙，嚴重威脅人們生命健康和生活質量[1]，發病率、致殘率、死亡率和復發率極高，雖然臨床醫生給予系統、科學的診療，但還會有相當一部分[2-3]的患者發生早期神經功能惡化(Early Neurological Deterioration，END)。END 會大幅度提升致殘率、致死率，嚴重影響患者的預后[4]。目前，END 缺乏早期識別及治療的手段，其發病機制也尚未完全闡明。在臨床上，對于急性缺血性腦卒中患者而言，患者發生END 意味著會增加死亡率，而且預后恢復也較差[5]。因此，阻止腦血管惡性事件發生的關鍵[6]是對END 的早期確診和及時干預治療，但臨床上目前仍無有效預測END 發生的方法及指標。故本研究通過回顧性分析經顱多普勒超聲相關參數、腦血管側支循環代償及顱內大血管狹窄等指標，探討其在急性缺血性腦卒中能否作為發生早期神經功能惡化中的評估因素，降低該疾病早期神經功能惡化的發生率，以期為臨床END 的早期發現及干預提供簡便的識別方法，預防END 的發生，減輕END 對患者的損害，最終減少患者的痛苦。

1 資料和方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入標準

①全部病例均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中關于急性缺血性腦卒中的診斷標準[7]，并經頭部CT或MRI 檢查證實為急性缺血性腦卒中；②均為大動脈粥樣硬化型急性缺血性腦卒中；③均為首發病,發病至就診時間<48h，且均未進行過取栓治療;④所有患者均于發病48h 內完成頭部TCD 和DSA 檢查，顱內動脈狹窄程度≥50%；⑤入院時和入院72h 內均進行NIHSS 評分。

1.1.2 排除標準

①非大動脈粥樣硬化型急性缺血性腦卒中；②患者病歷資料不完整;③存在雙側大腦前動脈發育不對稱的患者;④顳窗穿透不良者。

本次研究已經獲得醫院的倫理委員會評審通過。

1.2 儀器及檢測方法

1.2.1 儀器

TCD 檢查采用中國深圳德利凱公司生產的EMS-9A 經顱多普勒超聲儀；DSA 采用荷蘭飛利浦公司生產的Allura Xper FD20 數字減影血管造影機；MRI 為飛利浦3.0T 超導MR 儀；CT 采用美國GE 公司生產的64 排128 層 Light Speed 螺旋CT 機。

1.2.2 TCD 檢測方法

在安靜狀態下,TCD 檢查采用中國德利凱EMS-9A 經顱多普勒超聲儀，由有資質的TCD 醫生進行檢查，患者平臥與床上，采集并記錄雙側大腦中動脈平均峰值流速(Vm)及搏動指數(PI)等數值。TCD 診斷標準采用《顱腦與頸動脈超聲診斷模板與圖譜》[8]，依據收縮期峰值流速(Vs)、平均血流速度(Vm)及頻譜形態、音頻等綜合判斷，MCA 狹窄程度診斷標準：①輕度狹窄：100cm/s ≤Vm<120cm/s，160cm/s ≤Vs<200cm/s，PVS different value (狹窄側Vs-健 側Vs)<70cm/s，頻窗填充，有渦流；②中度狹窄：120cm/s ≤Vm<180cm/s，200cm/s≤Vs<280cm/s，70cm/s ≤PVS different value<120cm/s，同時伴有渦流、湍流；③重度狹窄：Vm ≥180cm/s，Vs ≥ 280cm/s，PVS different value ≥120cm/s，或無論Vs 多少，如果頻譜出現上界包絡不清或遠段低流速低搏動改變；未達到上述標準則為無狹窄。計算局部腦血流量喪失指數[9]rCBFLI=(1-PI/PIo)×100%。PI 為病灶側大腦中動脈搏動數，PIo 為健側大腦中動脈搏動指數。將顱內血管狹窄定義為單支血管狹窄程度≥50%。經DSA 證實158 例患者納入研究。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料

收集所有患者的年齡、性別、既往史、吸煙史、飲酒史、高血壓病、空腹血糖、血同型半胱氨酸、血脂、超敏C 反應蛋白、NIHSS 評分及TCD、全腦血管造影、頭顱MR 或CT 相關檢查結果。

1.3.2 END 方法

采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評估患者入院時的神經功能缺損程度，記為基線NIHSS 評分。END 定義為靜脈溶栓后24h 內美國國立衛生研究院卒中量表評分較入院時增加≥4 分或死亡，或NIHSS 意識水平方面評分增加1 分，或NIHSS 運動方面評分增加1 分[10]。根據有無發生END,將患者分為END組和非END 組。

1.4 統計學分析

采用 SPSS 17.0 統計軟件進行統計學處理。計數資料以例(%)表示,行χ2檢驗。計量資料以均數±標準差()表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗。等級資料組間比較采用秩和檢驗。根據單因素結果進行多因素Logistic 回歸分析。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料分析

兩組患者的一般臨床資料,年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸、冠心病、超敏C 反應蛋白、入院NIHSS 評分等無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[n(%)]

2.2 兩組TCD 參數rCBFLI 比較

280 例急性缺血性腦卒中患者，其中單側大腦中動脈狹窄者118 例。兩組的TCD 參數rCBFLI 比較差異有統計學意義(F=5.226,P=0.026)。

2.3 兩組側支循環比較

兩組側支循環比較差異有統計學意義(Z=-4.913，P<0.001)。見表2。

表2 兩組側支循環比較

2.4 兩組顱內動脈狹窄比較

158 例病例中，大腦中動脈病變最常見52 例(32.90%)，大腦前動脈20 例(12.60%），大腦后動脈34 例(21.50%)，頸內動脈終末段28 例(17.70%)，椎動脈 16(10.10%)，基底動脈8 例(5.10%)。（附圖1）

圖1 顱內不同血管狹窄的TCD

研究單支顱內動脈狹窄分布在兩組之間存在差異。與非END 相比,END 組中大腦中動脈狹窄非END 組有顯著差異性(P<0.001),更容易發生END;大腦前動脈、大腦后動脈差異有顯著性(P<0.05);頸內動脈終末段、基底動脈和椎動脈差異無顯著性(P>0.05)，見表3。

表3 兩組顱內動脈狹窄分布

2.5 多因素分析Logistic 回歸分析

結果顯示,入院NIHSS 評分、TCD 參數rCBFLI、側支循環及大腦中動脈狹窄是END 的獨立危險因素。見表4。

表4 多變量 Logistic 回歸分析發生END 的危險因素

3 討論

早期神經功能惡化(Early Neurologic Deterioration，END)是缺血性卒中患者臨床癥狀加重的表現。早期神經功能惡化影響缺血性卒中患者的短期功能，并與住院死亡率相關[11]，半數以上的急性缺血性腦卒中患者在END 發病初期呈遞進式END[12]。END 不僅會損傷患者神經功能和降低其生活質量，嚴重時還易導致其死亡。故找到簡單可靠的標準，提早干預和防止END 發生對臨床意義重大。

目前END 發病機制尚不十分明確，大部分學者認可的是血流動力學變化和生物代謝的異常[13]。經顱彩色多普勒超聲檢測技術，可評估顱內血管的血流動力學[14]，通過檢測顱底動脈的血流方向、血流速度、PI、阻力指數等指標，可檢測大腦中動脈、前動脈、后動脈及頸內動脈終末段等血管的狹窄程度，而且可評估頸內動脈重度狹窄或閉塞后顱內側支循環開放情況，故TCD 在反映顱內大動脈血流動力學方面具有極大的優勢[15]。急性腦梗死后勢必造成該部位的血流量減少，這是發病機制(血流動力學異常)的核心因素[16-17]。國外研究認為TCD 測得的腦血流速度、PI 與腦血流量具有良好的一致性[18]，可以用平均血流速度、PI 的變化反映腦局部血流量的變化[19]。吳鋼等[20]利用TCD 的檢查參數PI 推導出局部腦血流量喪失指數，是簡捷可靠的檢測手段[21]，能直接反映腦動脈狹窄后該部位腦血流降低程度，能直接反映腦細胞的缺氧情況，使臨床能較早期對神經功能受損情況做出評估，及時干預。本研究中將END 組與非END 組的rCBFLI 進行比較，差異有顯著性，且多因素 Logistic 回歸分析中rCBFLI 增加,表明腦梗死后局部腦組織缺血缺氧明顯加重,提高了END 的發生率。根據血流動力學改變先于臨床病理改變的理論[22]，經顱多普勒超聲對評價缺血性腦卒中患者END 的早期發現有重要價值。

隨著經顱多普勒超聲檢測技術的日趨成熟，臨床上將其更多應用在急性缺血性腦卒中引起的血流動力學方面的檢測及頸內動脈重度狹窄或閉塞后顱內側支循環的評估[23-24]。既往基于對短暫性腦缺血發作與END 的相關性研究表明，引起END 的主要因素可能是顱內大血管的狹窄[25]。本研究中由TCD 檢查并經DSA 證實的單支顱內血管狹窄158 例,大腦中動脈病變最常見，其次為大腦后動脈，基底動脈最少見。大腦中動脈狹窄與END 密切相關，且為END 的獨立危險因素。有研究表明[25-28]，大腦中動脈閉塞是END 獨立危險因素，其研究結果與本文大致相仿。目前缺血半暗帶不能及時建立側枝循環是發生END 的主要原因[29]。本研究結果顯示側支循環分級降低可作為END 的獨立危險因素。因此有效側支循環的快速建立和加速血管再通則可能阻斷END 的進程[30]。腦的側支循環供應是血流動力學過程，TCD 可根據血流速度、搏動指數、血流方向、腦血流儲備能力等指標直接或間接評價腦動脈側支循環是否有效開放與建立。故經顱多普勒超聲對評價缺血性腦卒中患者END 的早期發現有重要價值。

綜上所述，TCD 因其可實時檢測腦血流動力學變化、腦血流儲備能力、無創傷、可重復、操作便捷、廉價等優點可作為缺血性腦卒中患者END 的早期發現的有效識別手段。TCD參數rCBFLI、側支循環分級下降和大腦中動脈狹窄是END的獨立危險因素，為早期預測END 的發生提供相對的客觀指標，有利于臨床醫生早發現、早干預，避免及減輕患者發生END 造成的神經缺損癥狀，給患者帶來福祉。

此外，本研究還存在一些不足之處：(1)所納入樣本來源于黑龍江省我院神經內科，病種單一；(2)對血管狹窄程度的判斷檢查方法不統一，可能存在一定的判斷誤差。