宮頸成熟與不成熟足月胎膜早破孕婦宮頸評分、引產時機對母嬰結局影響

楊 露， 李 青， 桑 琳

1.合肥第二人民醫院 婦產科，安徽 合肥 233000；2.安徽醫科大第二附屬醫院 婦產科，安徽 合肥 233000

胎膜早破是指孕產婦在產程發動前出現胎膜破裂，分為足月與未足月兩類，其中足月妊娠孕婦發生胎膜早破概率明顯高于未足月妊娠者[1-2]。胎膜早破為妊娠期常見并發癥，可引發母體產褥感染、新生兒窒息等不良母嬰結局。目前，關于足月妊娠胎膜早破產婦的引產時機選擇尚未達成共識，臨床醫師大多根據自身經驗、用藥習慣等進行操作。有研究認為，為減少圍產期相關感染并發癥發生，應在出現胎膜破裂后及時引產[3]。同時有學者認為，單純根據胎膜破裂時間決定引產時機并不合理，而應考慮孕婦宮頸成熟度不同進行個體化治療[4]。本研究將不同宮頸成熟度與引產時機相結合，分析不同宮頸成熟度孕婦采用不同引產時機的母嬰結局，以期為臨床實踐提供更安全、合理的操作方案。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取合肥第二人民醫院自2017年1月至2020年9月收治的119例足月妊娠(孕周≥37周)胎膜早破孕婦為研究對象。納入標準：符合《胎膜早破的診斷與處理指南(2015)》[5]中胎膜早破的診斷標準(無原因的少量陰道流液，窺器可見流液從宮頸流出，PH試紙檢測流液變藍)；孕周≥37周；無胎位異常、頭盆不對稱等明顯順產禁忌證。排除標準：存在剖宮產術史；合并精神系統疾病；合并宮內感染、胎兒窘迫；多胎妊娠；臨床資料不全者。根據引產前宮頸bishop評分[6]和引產時機將其分為A組(n=20，bishop評分<6分，破膜2 h后縮宮素引產)、B組(n=22，bishop評分<6分，破膜12 h后縮宮素引產)、C組(n=37，bishop評分≥6分，破膜2 h后縮宮素引產)、D組(n=40，bishop評分≥6分，破膜12 h后縮宮素引產)。A組：平均年齡(31.06±4.73)歲；平均孕周(38.74±1.27)周；初產婦8例，經產婦12例；新生兒體質量(3 305.18±427.60)g。B組：平均年齡(30.97±4.68)歲；平均孕周(38.90±1.32)周；初產婦10例，經產婦12例；新生兒體質量(3 296.35±419.25)g。C組：平均年齡(30.93±4.57)歲；平均孕周(39.04±1.21)周；初產婦17例，經產婦20例；新生兒體質量(3 287.52±423.54)g。D組：平均年齡(31.02±4.24)歲；平均孕周(38.87±1.35)周；初產婦19例，經產婦21例；新生兒體質量(3 310.27±416.26)g。4組孕婦一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有孕婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 入院后，所有孕婦均完善相關檢查，監測體溫、脈搏、胎心等。A組、C組于破膜2 h后采用縮宮素引產；B組、D組于破膜12 h后仍未臨產再采用縮宮素引產，并采用抗菌藥物預防感染。縮宮素引產操作：2.5 U縮宮素(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31020850)與500 ml乳酸鈉林格注射液(湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20067464)混合后搖勻，靜脈滴注。根據孕婦具體情況，調整滴速直到產婦出現有效宮縮。滴注過程中，如出現胎心異常、子宮收縮過強等不良反應，即刻停藥。

1.3 觀察指標 記錄并比較各組引產前后Bishop評分與陰道分娩率。比較各組孕婦的引產效果，包括總產程與破膜到分娩時間。記錄并比較各組孕婦與新生兒并發癥發生情況。孕婦并發癥診斷標準參考《婦產科學》[7]第9版，新生兒并發癥診斷參考《兒科學》[8]第7版。

2 結果

2.1 各組引產前后Bishop評分與陰道分娩率比較 引產前，4組Bishop評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；引產后，A組的Bishop評分低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。A組陰道分娩率低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組引產前后Bishop評分與陰道分娩率比較

2.2 各組引產效果比較 4組總產程時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。C組破膜到分娩時間低于D組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組引產效果比較

2.3 各組孕婦并發癥發生率比較 A組孕婦并發癥發生率高于B組，C組孕婦并發癥發生率低于D組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組孕婦并發癥發生率比較/例(百分率/%)

2.4 各組新生兒并發癥發生率比較 A組新生兒并發癥發生率高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 各組新生兒并發癥發生率比較/例(百分率/%)

3 討論

足月胎膜早破為產科常見并發病，多為羊膜腔受力不均、胎位異常、生殖道感染等因素所引發，可對母嬰結局造成不良影響[9-10]。有研究發現，胎膜早破可增加產褥感染、難產風險，還會造成胎盤早剝、臍帶脫垂，進而引發胎兒窘迫[11]。因此，針對足月胎膜早破孕婦應給予更多關注，并謹慎處理。對于足月妊娠的胎膜早破孕婦，臨床主要采用終止妊娠，但具體引產方法和時機尚未達成共識。目前，常見的引產方法主要有：立刻采用縮宮素引產；等待12 h或更長時間直至孕婦自然進入產程；等待8～12 h如果不能自然進入產程，再采用縮宮素引產[12]。國內外相關指南認為，立即采用縮宮素引產和等待12 h以上至產婦自然臨產缺乏科學性，引產時機的選擇不應該單純以時間為限，立即引產宮頸不成熟者引產失敗率較高，等待12 h或更長時間讓孕婦自然臨產可能會增加宮內感染風險[13-15]。因此，臨床治療過程中應該采用個體化治療原則，需考慮孕婦的宮頸成熟度來選擇引產時機。孕婦的宮頸成熟度是判斷是否能自然分娩的重要參考因素。目前，臨床上多采用宮頸Bishop評分評價孕婦宮頸成熟度，一般以Bishop評分<6分作為宮頸不成熟[16]。而宮頸不成熟孕婦子宮縮宮素受體相對減少，同時內源性前列腺素分泌量減少，容易出現引產失敗，因此臨床工作中需重視此類孕婦的引產時機選擇[17]。

本研究結果發現，引產后，A組的Bishop評分低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。A組陰道分娩率低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。這提示，相較于破膜后12 h，宮頸成熟孕婦選擇在破膜2～12 h引產能降低母嬰并發癥發生風險。而對于宮頸不成熟孕婦，胎膜破裂后12 h較2 h引產者引產后Bishop評分高，宮頸不成熟足月胎膜早破產婦選擇破膜12 h較2 h引產容易促進宮頸成熟。胎膜破裂可刺激前列腺素的分泌，誘發宮縮和促進宮頸成熟，促進產婦自然臨產[18]。有研究顯示，一半以上足月孕婦可在破膜12 h內自然進入產程[19-22]。因此，臨床工作中針對宮頸不成熟孕婦，可根據孕婦具體情況適當延后縮宮素引產時間，從而減少醫療干預和患者經濟成本，同時減輕孕婦痛苦。本研究結果還顯示，A組孕婦并發癥發生率高于B組，C組孕婦并發癥發生率低于D組，差異均有統計學意義(P<0.05)。以上結果表明，針對宮頸不成熟孕婦胎膜破裂后延長12 h不會增加宮內感染與產褥感染發生率。有研究認為，宮頸不成熟孕婦過早行縮宮素引產可引發子宮破裂，還可能增加引產過程過強宮縮造成的不適，降低孕婦順產的信心和陰道分娩率[23]。因此，宮頸不成熟孕婦在保障母嬰安全的前提下，可適當選擇延后引產時間，減少縮宮素過早或不必要干預引發的不良妊娠事件。

綜上所述，宮頸成熟的足月胎膜早破孕婦可在胎膜破裂2 h后進行引產，而宮頸不成熟者可待胎膜破裂12 h后引產，從而降低不良母嬰結局發生風險。