合并高血壓維持性血液透析患者左室質量指數改變相關危險因素研究

吳 艷， 楊 帆， 黃 程， 唐麗娟， 何 勇， 邢昌贏

1.南京醫科大學第一附屬醫院 腎臟內科，江蘇 南京 210000；2.蕪湖市第二人民醫院 腎內科，安徽 蕪湖 241000

我國現有尿毒癥患者約70萬，主要依靠血液透析治療[1]。血液透析患者的主要死因為心血管疾病，無論有無心力衰竭癥狀，其心臟功能和結構已發生改變[2]。左室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)是血液透析患者常見的心臟結構改變，是心血管相關死亡的重要預測因子之一[3]。美國超聲醫學會推薦采用超聲心動圖測量的左室質量指數(left ventricular mass index，LVMI)診斷LVH[4-5]。LVMI的改變與維持性血液透析患者的預后密切相關，一項5年隨訪結果顯示，患者LVMI每下降10%，其死亡風險降低28%[6]。現有的臨床研究主要聚焦于維持性血液透析患者LVH的發生率和相關因素[7-10]，但對于LVMI改變的危險因素尚不完全明確。本研究采用超聲心動圖監測患者LVMI的改變，通過對合并高血壓維持性血液透析患者進行回顧性隊列分析，探討合并高血壓維持性血液透析患者LVMI改變的相關危險因素。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析蕪湖市第二人民醫院自2018年6月至2019年6月收治的97例合并高血壓維持性血液透析患者的臨床資料。納入標準：年齡18～80歲，男女不限；平穩血液透析時長>3個月；收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或/和舒張壓≥90 mmHg；血紅蛋白>60 g/L；每周3次血液透析，每次透析4 h；透析穩定，依從性好；育齡女性妊娠試驗為陰性。排除標準：慢性心力衰竭Ⅲ～Ⅳ級、嚴重心臟瓣膜病、急慢性呼吸衰竭、急性腦溢血、肝硬化失代償期；有藥物過敏史；近半個月有急性感染性疾病；惡性腫瘤。本研究方案通過本院倫理委員會[(2020)醫院倫審第(03)號]。

1.2 數據收集 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體質量、原發疾病、透析時長、透析前后的收縮壓和舒張壓及單室尿素清除率等；實驗室指標包括糖化血紅蛋白、鈣、磷、甲狀旁腺素、白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、肌酐、N末端腦利鈉肽前體等；心臟超聲包括入組時和12個月后的左室舒張末期內徑、室間隔厚度、左室后壁厚度、左室質量、LVMI，以及兩次超聲的LVMI改變值。LVH定義為LVMI男性>134 g/m2，女性>110 g/m2[11]。

LVMI={1.04×[(室間隔厚度+左室后壁厚度+左室舒張末期內徑)3-左室舒張末期內徑3]-13.6}/(0.006 1×身高+0.012 8×體質量-0.152 9)

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以中位數(四分位數間距)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸篩選LVMI改變的危險因素，將P<0.10的變量納入逐步選擇的多元線性回歸分析中，分析LVMI改變的可能危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 入組時，LVH發生率為60.8%(59/97)；12個月后，LVH發生率為64.9%(63/97)。LVMI中位改變值為10.712 g/m2，根據LVMI中位改變值將患者分為LVMI改變值<10.712 g/m2組(n=49)和LVMI改變值>10.712 g/m2組(n=48)。LVMI改變值>10.712 g/m2組透析間期體質量增加值、甘油三酯水平、肌鈣蛋白Ⅰ水平、LVMI改變值高于LVMI改變值<10.712 g/m2組，入組時左室重量和LVMI低于LVMI改變值<10.712 g/m2組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 LVMI改變值<10.712 g/m2組與LVMI改變值>10.712 g/m2組臨床資料比較/中位數(P25，P75)

2.2 LVMI改變危險因素分析 透析間期體質量增加、甘油三酯、肌鈣蛋白Ⅰ是LVMI改變的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 LVMI改變危險因素Logistic回歸分析

3 討論

心血管死亡是血液透析患者第一位死因[12]。慢性炎癥、心肌缺血、貧血、容量負荷過重、高血壓、心肌纖維化是尿毒癥心肌病的主要原因[13]。LVMI可反映尿毒癥心肌病病變，并與死亡密切相關[6]。因此，探討LVMI的改變具有重要意義。

透析間期體質量增加>5%將顯著增加患者死亡風險[14]。本研究結果顯示：LVMI改變值>10.712 g/m2組透析間期體質量增加值高于LVMI改變值<10.712 g/m2組，差異有統計學意義(P<0.05)，且透析間期體質量增加是LVMI改變的危險因素(P<0.05)。可能原因為透析間期體質量增加越多，容量負荷越重，刺激交感神經興奮及腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，引起交感神經興奮，導致血管收縮，心臟后負荷增加，同時，回心血量的增加使心臟前負荷也增加，促進左室重構。既往研究顯示，肥胖兒童的高甘油三酯水平與LVMI相關[15]，尿毒癥患者的甘油三酯水平與預后相關[16]。本研究中，LVMI改變值>10.712 g/m2組甘油三酯水平高于LVMI改變值<10.712 g/m2組，差異有統計學意義(P<0.05)，且甘油三酯是LVMI改變的危險因素(P<0.05)。分析其原因：高甘油三酯可能通過脂質沉積、促炎、促血栓、損傷內皮細胞功能等引起左室肥厚[15-16]。肌鈣蛋白Ⅰ常用于反映心肌細胞損傷，其水平高低與血液透析患者預后密切相關[17]。本研究結果中，LVMI改變值>10.712 g/m2組肌鈣蛋白Ⅰ水平高于LVMI改變值<10.712 g/m2組，差異有統計學意義(P<0.05)，且肌鈣蛋白Ⅰ是LVMI改變的危險因素(P<0.05)。這與既往研究[18]結果一致，即心肌缺血會促進心室重構。

本研究存在以下不足：首先，本研究是單中心回顧性研究，存在一定的信息偏倚，未來需要多中心前瞻性的數據進行證實。其次，心臟超聲評估尿毒癥患者LVMI時易受患者容量負荷影響[19]，雖然本研究是在透析間期進行心臟超聲檢查以盡可能控制容量負荷變化這一因素，但磁共振檢查測定LVMI可能更為準確[13]。第三，本研究未監測患者透析間期動態血壓和心肌纖維化指標，不能評估動態血壓、心肌纖維化指標與LVMI改變的關系。

綜上所述，合并高血壓維持性血液透析患者LVMI改變的危險因素包括甘油三酯和肌鈣蛋白Ⅰ水平升高，以及透析間期體質量增加過多。