虹膜環扎改良術治療外傷性瞳孔散大的療效觀察

雷文中，曲 超，2

(1.西南醫科大學臨床醫學院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院眼科，四川 成都 610072)

瞳孔就如同相機的光圈，可以通過改變直徑的大小，調控進入眼內的光線量[1]。當瞳孔的形態或功能受損，失去調節能力時[2]，患者將出現畏光癥狀，如果墨鏡不能緩解患者的畏光，可以考慮手術治療。四川省人民醫院眼科從2009年開始治療外傷性瞳孔散大，由于是前房內操作，對雙手的配合要求較高，手術難度大。2015年以后，手術方式做了改良，術式更簡便美觀。本文比較虹膜環扎術的傳統手術方式和改良手術方式的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009年5月至2020年10月因外傷后瞳孔強直于我院眼科接受虹膜環扎手術的患者28例(28眼)。納入標準：①確診為眼外傷導致瞳孔散大無法縮小并行虹膜環扎手術治療；②手術眼術前術后矯正視力均大于0.1；③意識清晰，具有正常的理解和認知能力；④術前術后臨床資料完整。排除標準：①手術眼術前或術后矯正視力低于0.1；②手術眼存在其他嚴重影響視力的眼底或角膜疾病，如青光眼、糖尿病視網膜病變、視網膜脫離、角膜白斑等。根據手術方式的不同將患者分為改良術式組18例和傳統術式組10例。改良術式組男17例，女1例，年齡21～78歲[(49.72±14.23)歲]；傳統術式組男9例，女1例，年齡21～72歲[(46.6±13.12)歲]；兩組均為眼頓挫傷導致外傷性白內障合并瞳孔散大，一期行白內障摘除后二期行虹膜環扎術。兩組性別、年齡、受傷原因等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法傳統術式組采用傳統經角膜虹膜環扎術：角膜邊緣2、6、10點分別作1 mm左右透明穿刺口，依次序經角膜穿刺口于前房內以10-0不可吸收縫線連續縫合瞳孔邊緣，相鄰兩個穿刺口之間的虹膜縫合一次性完成(圖1)。改良術式組采用環扎改良術：①同樣于角膜緣2、6、10點作透明穿刺口，針尖從10點位置切口進入前房后，從前房穿刺虹膜邊緣到達虹膜后表面，完成半針的縫合(圖2a)；②完成第一個半針縫合的針頭直接從2點位置穿刺口出眼，而不必完成從虹膜后表面穿過虹膜到達前房的另一半針(圖2b)；③針頭再次從2點位置返回眼內，完成剩余的半針，從虹膜后表面到前表面的穿刺，然后從10點位置穿刺口離開眼內(圖2c)；④重復1～3步驟直到每兩個角膜穿刺口之間的虹膜完成2～3針完整的虹膜縫合，縫合的針數越多，瞳孔的形狀越圓(圖2d)；⑤針頭最后從10點位置的切口離開眼內(圖2e～g)；⑥輕拉兩側縫線，調整瞳孔大小，在眼外完成標準的外科結后將結送達前房虹膜前表面固定瞳孔大小，注意外科結的兩個小結需分兩次推入前房，否則將直接在切口外鎖死，無法推入前房(圖2h、i)。

圖1 傳統虹膜環扎術 a：角膜邊緣2、6、10點作1 mm透明穿刺口；b、c、d：兩相鄰穿刺口連續縫合虹膜邊緣；e、f：眼外完成標準外科結后分兩次推入前房虹膜表面

圖2 改良虹膜環扎術 a：角膜邊緣2、6、10點作1 mm透明穿刺口后，針尖從10點位入前房完成半針縫合；b：針尖從2點位穿刺口離開前房；c、d：針尖再次從2點位進入前房完成剩余半針后，從10點位離開前房；e、f、g：重復a、b、c步驟直到相鄰穿刺口之間虹膜完成2～3針完整縫合；h、i：眼外完成標準外科結后分兩次推入前房虹膜表面。

1.3 觀察指標①視力：患者術前和術后3 d矯正視力，采用標準對數視力表。②比較兩種術式虹膜縫合針數的差異。③畏光感評分[3]：晴天室外無畏光感0分，晴天室外有畏光感1分，晴天室內仍有畏光感2分，正常室內照明有畏光感3分。④瞳孔徑線長度：角膜直徑位于瞳孔區內的線段長度。比較兩組術后瞳孔最短徑線/瞳孔最長徑線的比值；⑤針腳距瞳孔緣距離的變異系數=針腳距瞳孔緣距離標準差/針腳距瞳孔緣距離的均數。以上測量借助photoshop軟件的比例尺功能在眼前節照片上直接測量，以各自術眼角膜橫徑長度為比例尺。

1.4 統計學方法應用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數(四分位間距)表示，比較采用曼-惠特尼U檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后視力、畏光感評分及縫合針數比較兩組術后視力及畏光感均有所改善(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；縫合針數改良組大于傳統組，差異有統計學意義(Z=-4.356，P<0.05)。見表1。

表1 兩組視力、畏光感改善值及縫合針數比較

2.2 兩組瞳孔最短徑線/瞳孔最長徑線之比值比較

瞳孔最短徑線/瞳孔最長徑線比值改良組為(0.92±0.06)，傳統組為(0.73±0.10)，差異有統計學意義(t=6.16，P<0.01)。

2.3 兩組針腳距瞳孔緣距離的變異系數傳統術式針腳距瞳孔緣距離變異系數CV傳統=0.235/1.06=0.22，改良術式針腳距瞳孔緣距離變異系數CV改良=0.098/1.06=0.08，改良術式針腳距瞳孔緣距離的變異系數小于傳統術式，即改良術式組針腳距瞳孔緣距離更穩定。

2.4 兩種術式術后典型病例與改良術式比較，傳統術式術后瞳孔縮瞳效果較差，美觀度欠佳，見圖3。傳統術式組術后18周出現縫線割穿虹膜現象，可導致畏光癥狀復發。見圖4。

圖3 術后瞳孔外形比較 a：傳統虹膜環扎術；b：改良術式

圖4 傳統術式組術后出現縫線割穿虹膜現象 a：術后3 d；b：術后18周

3 討論

本研究中，虹膜環扎手術不僅有效改善患者畏光癥狀，同時少量提升了患者的視力，這和既往的研究相符[4，5]。近年來，有較多研究證明了小瞳孔的優勢，并將小瞳孔成形術用于減輕角膜高散光、以及遠視眼帶來的視力下降[6，7]。與普通的間斷縫合虹膜兩針使瞳孔成形相比，虹膜環扎術能使術后的瞳孔形狀更符合生理解剖，而本文介紹的改良術式則在此基礎上提供了更優的解決方案。

在虹膜環扎手術中，縮瞳藥能降低手術難度，較小的瞳孔，有利于術者更準確把握針距以及縫合足夠多的針數，從而取得較好的效果。當術中縮瞳無效，瞳孔直徑大于8 mm時，瞳孔緣靠近角膜緣，手術的操作難度上升，通常無法使用傳統的連續縫合虹膜的方法。縫合時，針距大小不一，連續縫合中，由于距瞳孔緣較近，虹膜容易撕裂，容易出現瞳孔不圓的情況[8，9]。而在改良術式中，由于每一針僅需要通過虹膜一次，即便患者瞳孔過大術者也有充足的時間、空間調整縫合的角度，而不必以犧牲縫合針數及針距的精準來一次性完成縫合。改良術式組中，針腳距瞳孔緣距離的變異系數小于傳統手術組，縫合針數大于傳統手術組，說明通過對關鍵手術步驟的拆解重構，降低了手術難度，使該手術在復雜條件下也能有穩定的表現。

值得注意的是，在對患者術后的隨訪中發現，雖然兩種手術方式對患者的視力提升以及畏光感減輕等功能性的恢復沒有顯著差異，但在傳統手術組術后患者出現了縫線侵蝕、切割虹膜的并發癥，并且伴隨患者畏光癥狀回升。這和本研究強調的虹膜環扎術應盡量保證針距瞳孔緣距離的整齊，以及足夠縫合針數的理論是相匹配的。針對出現該例并發癥可能的原因，分析如下：當括約肌因各種原因“失能”時，以10-0不可吸收縫線環扎虹膜的方式，用縫線線圈代替了括約肌的部分功能，使散大的瞳孔固定于合適大小，達到減輕畏光癥狀的目的。然而，虹膜除了瞳孔緣0.8～1 mm左右的瞳孔括約肌外，其余部分主要為疏松的虹膜基質細胞及色素上皮細胞[10]。如果虹膜環扎手術縫針的針距不能把握好，尤其是在距瞳孔緣過近時，縫線就只能以不完整的瞳孔括約肌為屏障牽拉收縮虹膜，這將導致該處的虹膜更容易被割穿，從而復發畏光甚至出現新的并發癥。此外，如果針腳距瞳孔緣的距離差異較大，不能形成相對規則的圓形，在線圈與瞳孔開大肌抗衡的過程中，開大肌所造成的均勻放射狀拉力會使線圈被動的形成受力更均勻的圓形。在這個過程中，線圈較長徑線上的縫線其實并未能發揮足夠的作用，直到較短徑線上的縫線侵蝕虹膜甚至割穿虹膜后，達到新的平衡，這個過程才會停止。因此，在虹膜環扎術中，只有對縫合針數以及針距均勻度足夠重視，術后才能有更滿意的長期效果。

綜上，與傳統術式相比，改良術式操作難度低、縫合針數穩定、針距均勻。其對虹膜環扎術手術難度的降低以及手術效果的改善是顯而易見的。更重要的是改良術式雖然僅在關鍵的手術步驟作了少許改動，但其打破了虹膜環扎術中只能一步到位完成虹膜縫合的定式思維，值得向廣大眼科手術醫師推薦。但基于改良術式的原理，不可避免會導致手術時間的拉長以及更多的進出前房次數，在所有的內眼手術中，這都是值得重視的因素。因此在認識到改良術式對于手術難度及手術效果改善的同時，也要警惕其帶來的風險，結合手術難度與自身水平的高低，充分利用兩種術式各自的優點，選擇更恰當的方案為患者謀福利。