淚阜部色素痣合并鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤10例的臨床病理學(xué)分析

李靜，陳陸霞，王玉川，林錦鏞

(天津市眼科醫(yī)院病理科，天津市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點實驗室，南開大學(xué)附屬眼科醫(yī)院，天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院，天津市眼科研究所，天津 300020)

色素痣和鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤為兩大類常見的結(jié)膜良性腫物，但色素痣合并鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤的病例國內(nèi)報道較少[1-3]。由于色素性腫物逐漸增長，且表面或周圍伴有低乳頭狀新生物，容易被誤診為色素痣惡變或黑色素瘤。本研究通過總結(jié)分析10例淚阜部色素痣合并鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤患者的臨床及組織病理學(xué)資料，旨在為臨床醫(yī)師對此類腫瘤的認(rèn)識提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性分析天津市眼科醫(yī)院2002 年1 月至2020年6月經(jīng)手術(shù)治療且組織病理學(xué)診斷為淚阜部色素痣合并鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤標(biāo)本10例。所有病例經(jīng)兩位眼科病理醫(yī)師復(fù)核并最終確診。

1.2 方法

手術(shù)及病理學(xué)檢查：患者均行局部麻醉下淚阜部腫物切除，距離腫物邊緣外2～3 mm完整切除，術(shù)中避免器械直接接觸腫物，術(shù)后予以縫合。

切除標(biāo)本經(jīng)10%甲醛溶液固定、常規(guī)組織脫水、石蠟包埋、切片及HE染色。免疫組織化學(xué)染色采用EnVision兩步法，切片常規(guī)脫蠟、水化，滴加過氧化氫封閉內(nèi)源性過氧化物酶，微波修復(fù)后使用0.3%高錳酸鉀脫色素處理，清洗后，滴加1%草酸，中性緩沖液洗片，血清封閉，滴加細(xì)胞角蛋白(cytokeratin，CK)及核抗原(Ki-67；北京中衫金橋有限公司)一抗，4 ℃濕盒過夜，中性緩沖液洗片后滴加二抗，室溫孵育30 min，二氨基聯(lián)苯胺顯色，蘇木精復(fù)染，封片。對所有患者進(jìn)行臨床資料及組織病理學(xué)分析。

2 結(jié)果

在10例患者中，男5例(50%)，女5例(50%)，年齡21～72(50.20±19.57)歲，左眼5例，右眼5例?；颊咧髟V為淚阜部腫物1～50余年，腫物近期逐漸增長，無明顯疼痛。臨床表現(xiàn)為淚阜部輕度隆起或扁平的棕褐色腫物，其表面或邊緣伴有粉紅色乳頭狀新生物，裂隙燈下可見細(xì)小的血管襻。腫物邊界比較清楚，鄰近結(jié)膜伴有輕度充血。腫物體積最大者為8 mm×5 mm×2 mm，最小者為4 mm×3 mm×2 mm(表1)。

鏡下色素痣表面或鄰近的結(jié)膜上皮細(xì)胞呈乳頭狀增生，這些增生的上皮細(xì)胞分化較好，其間可見結(jié)膜杯狀細(xì)胞。結(jié)膜上皮呈乳頭狀，表面上皮細(xì)胞層次增多，上皮細(xì)胞分化較好，細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞極向排列基本正常，2例伴有輕度上皮細(xì)胞非典型增生，乳頭內(nèi)可見細(xì)小的纖維血管束，基底膜完整，部分病例基底層細(xì)胞可見色素沉著。10例中3例伴有結(jié)膜下慢性炎癥，1例伴有鱗狀上皮角化，9例上皮內(nèi)含結(jié)膜杯狀細(xì)胞。根據(jù)腫瘤基底部的寬窄將鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤分為有蒂型和無蒂型兩類，其中有蒂型7例，無蒂型3例。10例標(biāo)本中，7例為復(fù)合痣，3例皮內(nèi)痣，未見交界痣；7例復(fù)合痣和2例皮內(nèi)痣可見微小的結(jié)膜上皮細(xì)胞囊腫或結(jié)膜上皮假腺樣增生(表1)。結(jié)膜上皮下可見痣細(xì)胞排列呈小巢狀，淺層痣細(xì)胞含有數(shù)量不等的黑色素。痣細(xì)胞體積較小，胞膜不清，胞核小圓形，無明顯核仁，無明顯異型性。結(jié)膜下組織中未見明顯的彈力纖維變性。

表1 10例淚阜部色素痣合并鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤的臨床病理學(xué)特征Table 1 Clinical pathologic characteristics of pigment nevus of lacrimal caruncle complicated with squamous cell papilloma

免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示：CK主要表達(dá)于鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤細(xì)胞中，細(xì)胞質(zhì)呈現(xiàn)黃色或棕黃色著色，色素痣細(xì)胞未見陽性染色，基質(zhì)中結(jié)膜上皮細(xì)胞囊腫陽性表達(dá)；Ki-67主要表達(dá)于鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤基底部胞核內(nèi)，色素痣細(xì)胞中Ki-67表達(dá)指數(shù)為1%～2%(圖1)。

圖1 淚阜部色素痣合并鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤的外眼觀及病理組織學(xué)特征Figure 1 Clinical appearance and pathological features of pigment nevus of lacrimal caruncle complicated with squamous cell papilloma

8例獲得隨訪資料，隨訪截止日期2020年11月20日，隨訪時間6個月至9年，平均隨訪時間63個月，患者均未復(fù)發(fā)。

3 討論

淚阜屬于變異的皮膚組織，其表面為非角化的、含杯狀細(xì)胞的復(fù)層鱗狀上皮，基質(zhì)內(nèi)含有毛囊、皮脂腺、汗腺、副淚腺及脂肪等組織。色素痣為淚阜部最常見的腫物，其次為鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤，兩種腫物同時并發(fā)的情況并不常見[2,4]。這些病例主要表現(xiàn)為淚阜部色素痣邊界清楚，裂隙燈下部分病例可見小的透明樣囊腫，其上方或邊緣可見乳頭狀或菜花狀隆起腫物，表面呈紅色或粉紅色，其內(nèi)可見數(shù)量不等的細(xì)小的血管襻；部分無蒂型鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤與色素痣無明顯界限，腫物整體外觀紅色至粉紅色，表面有色素沉著(圖1)。

顯微鏡下顯示：這些病例中色素痣部分的病理組織學(xué)改變與單純結(jié)膜色素痣基本相似，根據(jù)痣細(xì)胞的位置，將色素痣分為交界痣、皮內(nèi)痣和復(fù)合痣。皮內(nèi)痣的主要特點是痣細(xì)胞巢位于結(jié)膜下基質(zhì)內(nèi)，其與結(jié)膜上皮之間有一薄層膠原纖維分隔，淺層痣細(xì)胞巢狀或束狀分布的，含較多黑色素性顆粒，體積稍大，隨著痣細(xì)胞向深部生長，痣細(xì)胞黑色素顆粒含量越來越少，逐漸變?yōu)樾∷笮位蚶w維樣細(xì)胞。交界痣痣細(xì)胞巢位于結(jié)膜上皮與結(jié)膜下基質(zhì)交界處，痣細(xì)胞排列呈小巢狀。復(fù)合痣則包含交界痣和皮內(nèi)痣的所有特征。在文獻(xiàn)[3,5-6]報道的3例色素痣合并鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤病例中，2例為皮內(nèi)痣，1例為復(fù)合痣，本組10例患者中有7例為復(fù)合痣，3例為皮內(nèi)痣，說明鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤可以并發(fā)于淚阜部復(fù)合痣和皮內(nèi)痣兩種色素痣類型中，并且在復(fù)合痣中合并鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤的比例要高于皮內(nèi)痣。

皮內(nèi)痣一般不發(fā)生惡變，交界痣及復(fù)合痣有一定的惡變概率，5.0%～17.0%的結(jié)膜黑色素瘤來源于結(jié)膜色素痣，9.4%的復(fù)合痣可發(fā)展為惡性黑色素瘤[7-8]。淚阜部色素痣合并鱗細(xì)胞乳頭狀瘤的生長是否會增加復(fù)合痣惡變的概率，目前尚不清楚，需要更大樣本量的研究。研究[9]表明：有65%的色素痣中伴有囊腫，在復(fù)合痣中伴有囊腫的比例達(dá)70%，且囊腫的存在是鑒別色素痣與黑色素瘤的重要鑒別點，黑色素瘤中很少含有結(jié)膜上皮性囊腫。本組復(fù)合痣和皮內(nèi)痣中含結(jié)膜上皮囊腫的比例分別為100.0%和66.7%，高于上述文獻(xiàn)報道，這可能與淚阜部特殊的組織解剖結(jié)構(gòu)、上皮合并鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤增生及研究樣本量較少有關(guān)。因此若在裂隙燈下發(fā)現(xiàn)色素痣中含有透明囊泡樣或膠凍狀組織，提示為良性腫物可能性較大。

色素痣中囊腫及表面鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤的持續(xù)生長，導(dǎo)致腫物體積不斷增大，這也是本組患者主訴腫物近期均有增大的主要原因，且腫物表面含有豐富的血管攀，外觀易誤診為色素痣惡變。根據(jù)本組臨床觀察，色素痣合并鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤多位于淚阜部，乳頭狀瘤的體積較小，位于色素痣表面或鄰近部位，仔細(xì)觀察腫物表面呈紅色或粉紅色，可見乳頭狀突起，通?？梢娔遗輼踊蚰z凍狀囊腫結(jié)構(gòu)，腫物邊界清晰，生長緩慢，未見腫物表面破潰。組織病理學(xué)觀察，表現(xiàn)為結(jié)膜良性色素痣和鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤的形態(tài)學(xué)特點。而結(jié)膜黑色素瘤患者年齡更大，腫瘤有較大的基底部，顏色更深更厚，含囊腫比例較低，腫瘤生長較快，表面易破潰并含有豐富的血管[10]。顯微鏡下黑色素瘤瘤細(xì)胞排列為巢狀或片狀，細(xì)胞排列分散，瘤細(xì)胞呈上皮樣或多邊形，大小不一，細(xì)胞質(zhì)豐富，細(xì)胞核較大，核膜厚，可見明顯的嗜雙色性核仁，瘤細(xì)胞具有明顯的異型性，可見較多的核分裂象。

結(jié)膜鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤是一種上皮內(nèi)增殖性病變，極少發(fā)生惡變，目前的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚。色素痣合并鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤與單純鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤比較，乳頭短粗，分支較少，上皮內(nèi)部分基底細(xì)胞內(nèi)黑色素沉積增多，基質(zhì)內(nèi)可見痣細(xì)胞分布。與乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌的鑒別：色素痣合并鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤上皮中增生的鱗狀上皮細(xì)胞形態(tài)規(guī)則，極向排列正常，基底膜完整，未見瘤細(xì)胞向基質(zhì)中浸潤，未見明顯的腫瘤性壞死；鱗狀細(xì)胞乳頭狀癌細(xì)胞體積增大，核形態(tài)不規(guī)則，有明顯嗜酸性核仁，核分裂象多見，基質(zhì)中可見癌巢浸潤，癌巢周圍纖維組織增生及炎性細(xì)胞浸潤。本組病例免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示：CK標(biāo)記的陽性細(xì)胞主要表達(dá)于上皮中，結(jié)膜下基質(zhì)中結(jié)膜上皮囊腫的囊壁對CK呈陽性表達(dá)，色素痣細(xì)胞呈陰性表達(dá)，未見CK標(biāo)記陽性的癌巢，Ki-67主要表達(dá)于鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤基底層細(xì)胞，基質(zhì)中痣細(xì)胞表達(dá)指數(shù)較低。

研究[11-12]顯示：在結(jié)膜乳頭狀瘤中，人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)陽性率為81%～100%，推測其病因與HPV感染密切相關(guān)。HPV是一種小的環(huán)狀雙鏈DNA病毒，目前發(fā)現(xiàn)有超100多種型別的HPV病毒，根據(jù)其致病力大小和致病危險性的大小分為低危型和高危型[13]。結(jié)膜鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤中常發(fā)病于結(jié)膜囊內(nèi)側(cè)及下部，HPV陽性的鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤的典型表現(xiàn)包括腫瘤位于角膜緣外、上皮內(nèi)含有基底樣細(xì)胞及結(jié)膜杯狀細(xì)胞；而HPV陰性鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤的表現(xiàn)包括腫瘤位于角膜緣周圍、鱗狀上皮角化、上皮內(nèi)不含杯狀細(xì)胞及基質(zhì)內(nèi)彈性纖維變性[14]。本研究90%的病例中鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤含結(jié)膜杯狀細(xì)胞，僅1例伴有鱗狀化生，未見彈力纖維變性，進(jìn)一步支持了本病發(fā)生可能與H P V 感染相關(guān)。HPV傳播到淚阜部色素痣的方式尚不清楚，推測與以下方面有關(guān)：1)受污染的物品或手通過間接或直接接觸結(jié)膜自體接種；2)淚液的引流方向為外上方至內(nèi)下方，含有病毒顆粒的淚液在淚阜部停留時間較長，濃度較高，淚阜部色素痣上皮損傷及HPV感染可導(dǎo)致鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤的生長。

淚阜部色素痣合并鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤的主要治療方法為手術(shù)完整切除，為防止手術(shù)造成的病毒擴(kuò)散引起復(fù)發(fā)，術(shù)中使用的手術(shù)器械應(yīng)避免接觸腫瘤，腫瘤邊緣外設(shè)定安全距離切口，術(shù)中創(chuàng)面電凝或灼燒止血，術(shù)后冷凍創(chuàng)緣等可有效避免腫瘤復(fù)發(fā)。本組8例獲得隨訪資料，手術(shù)切除后均未見復(fù)發(fā)。

綜上所述，臨床上淚阜部色素痣并發(fā)鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤非常少見，推測與HPV感染相關(guān)，通常具有典型的臨床和病理特征。本組病例中主要是復(fù)合痣和皮內(nèi)痣，未見交界痣。因為伴發(fā)鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤，腫物可逐漸增大，表面出現(xiàn)乳頭狀新生物，其臨床上容易誤診為色素痣惡變，應(yīng)當(dāng)注意予以鑒別。裂隙燈下檢查淚阜部色素痣通常伴有微小的結(jié)膜上皮囊腫，有助于與黑色素瘤鑒別。