上皮內生性青光眼1例

劉垚，袁洪峰，劉少章

(陸軍軍醫大學大坪醫院眼科，重慶 400042)

上皮內生是眼外傷或眼前節手術后罕見的嚴重并發癥。角膜或結膜上皮細胞進入前房并通過增殖形成膜結構，覆蓋角膜、前房角和虹膜組織，導致角膜內皮失代償、繼發性青光眼或其他嚴重并發癥[1-2]，其中難治性青光眼是上皮內生后眼球摘除的主要原因[3]。本文報告1例眼球摘除術后病理檢查確診為上皮內生性青光眼的病例。

1 病例資料

患者，男，38歲，因左眼角膜穿通傷，球內異物入院，急診行“角膜清創縫合術+白內障針吸術+玻璃體切除術+球內異物取出術”，術中發現晶狀體后囊膜破裂。4個月后行二期“后房型人工晶體植入術”，次日發現人工晶體脫位，2 d后行“人工晶體取出+前房型人工晶體植入術”，術后持續半個多月低眼壓(右眼眼壓18.1～20.2 mmHg，左眼眼壓6.2～9.1 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa)，角膜水腫，后彈力層皺褶。前房型人工晶體植入術后3個月，患者出現左眼疼痛伴同側頭痛，左眼壓52 mmHg，裂隙燈檢查見角膜內皮大片滲出膜，KP(++)虹膜紋理欠清，診斷“左眼繼發性青光眼”。雖采用多種降眼壓藥物治療，但效果均不理想，后行“左眼Ahmed閥植入聯合絲裂霉素C處理術”，術后2年左眼眼壓仍控制不佳，刺痛逐漸加重，視力光感，最終因左眼角膜大泡性病變和繼發性青光眼行“左眼球摘除術”。

病理檢查顯示：左眼角膜基質水腫，角膜后壁、小梁網表面、前房角、虹膜表面有厚薄不一的非角化鱗狀上皮細胞膜覆蓋(圖1)，上皮細胞膜從虹膜向后延伸到睫狀體平坦部，虹膜根部至前房角處上皮較厚，最厚處有10 余層上皮細胞，向前逐漸變薄至單層(圖2A)。后彈力層與上皮細胞膜之間為一層均質無結構組織，其內有色素沉積，相應處角膜內皮細胞缺如(圖2 B)。內生的上皮細胞中可見數個細胞質較空，其內有藍染物質的細胞，Alcian Blue染色陽性(圖3)。病理診斷：左眼上皮內生性青光眼(內生的上皮細胞來源于結膜)。

圖1 內生上皮的病理組織學分布Figure 1 Distribution of invading epithelial layer

圖2 內生上皮層的病理組織學形態Figure 2 the structure of invading epithelial layer under HE staining

圖3 內生上皮層來源于結膜組織Figure 3 Invading epithelial cells is derived from conjunctival tissue

2 討論

上皮內生是眼外傷或眼前節手術后嚴重的并發癥，據早期文獻[2]報道，囊內和囊外白內障手術的發生率為0.076%～0.12%，穿透性角膜移植術后上皮內生的發生率為0.25%[4]，但隨著顯微手術技術及器械的不斷改進，上皮內生的發生率明顯下降。上皮細胞侵襲入眼內后有3種形式：虹膜珍珠瘤、上皮囊腫和上皮內生(上皮植入)，由于上皮內生在眼內呈片狀彌漫增生故最具侵襲性，預后很差。在一項回顧性研究中，上皮內生未手術的患者中有95%行眼球摘除，在接受了手術治療的患者中仍有52%的患者最終行眼球摘除[2]，其中導致眼球摘除的最常見的原因就是難治性青光眼[3]。

引發上皮內生的危險因素包括多次眼部手術[5]、傷口愈合延遲、傷口邊緣裂開、傷口瘺、虹膜或玻璃體嵌頓、無縫線小切口白內障術后低眼壓[6-7]。裂隙燈檢查其典型的表現為自眼球穿孔或手術切口處有一淡灰色紗樣薄膜向下生長，房角鏡檢查能見到它擴展到前房角處，覆蓋于小梁網表面。其中內生上皮位于角膜背面者，如能觀察到它的進行性邊緣與正常角膜的分界并注意到兩者的細微差別，則有助于診斷[8]。

本病例為眼球穿通傷并經歷了多次眼部手術，患者玻璃體切除術術后且晶狀體后囊膜已有破口，在行二期人工晶體植入時切口未縫合，術后持續半個多月的低眼壓，3個月后發生青光眼，因此推測本例患者發生上皮內生可能的時間是前房型人工晶體植入術后3個月內。裂隙燈檢查所見到的“角膜內皮大片滲出膜”就是內生上皮細胞膜，而“虹膜紋理不清”則提示虹膜表面可能有內生上皮膜覆蓋。本病例病理切片上觀察到內生到眼內的為非角化鱗狀上皮細胞層，在內生上皮內含有杯狀細胞(細胞質內含有黏液，Alcian Blue染色陽性)，提示內生的上皮來源于結膜，位于虹膜表面的內生上皮較厚應為虹膜血供較豐富之故。位于內生的上皮細胞膜之下的角膜內皮細胞缺如可能是在上皮增生過程中，被進行緣的上皮細胞破壞所致。

據此建議：1)經角膜及角膜緣入路的手術及角膜穿通傷的清創縫合時，切口/傷口應對合良好，縫合水密，避免傷口內組織嵌頓及瘺管形成；2)對玻璃體切除術術后晶狀體后囊膜有破口或估計術中會發生后囊膜破裂的二期人工晶體植入病例，術中需預置灌注，術畢時縫合手術切口以避免術中術后的低眼壓；3)對術后早期低眼壓應仔細行裂隙燈檢查有無切口閉合不佳的問題，尤其是在外傷或手術后早期低眼壓一年或更長時間內出現視力下降、角膜水腫、青光眼和角膜后壁有薄紗樣改變，應除外上皮內生的可能。