眼眶副神經節瘤1例

柳曉輝，柴昌，李曉華，尹瑞杰，袁敏，李雪

(河南省人民醫院眼科，河南省立眼科醫院，河南省眼科研究所，河南省眼科學與視覺科學重點實驗室，鄭州大學人民醫院，河南大學人民醫院，鄭州 450003)

眶部副神經節瘤(orbital paraganglioma，OP)在臨床上極為罕見[1-2]，Fisher和Mazzard于1952年報道了第1例OP患者[3]，繼后多為個案或例數不多的病例報告[4]。該病臨床表現多變，可發生在各個年齡段患者，常表現為眼球突出、視力下降、眼外肌運動受限或復視等，眼眶計算機斷層掃描(computed tomography，CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在腫瘤的定位和大小判斷方面具有重要作用[2,5]，但很難單純依靠影像學表現確診。本文報告了1例以上瞼抬舉無力為首發癥狀的中年女性患者，回顧總結該患者的臨床病例特點和影像學資料，并分析其病理組織學和免疫組織化學染色特征，以期加深對該疾病的認識。

1 臨床資料

患者，女，53 歲，因“右眼眼瞼抬舉無力2個月，發現右眼眼眶腫物1周”，于2018年2月27日收住河南省立眼科醫院。就診前2個月，患者無明顯誘因出現右眼眼瞼抬舉無力，行頭顱及眼眶核磁共振檢查時發現右眼眼眶內腫物，考慮血管瘤可能，無疼痛、壓痛，無眼痛、復視、視物模糊、流淚，無頭痛、惡心、嘔吐等不適，今來河南省立眼科醫院就診。既往25年前曾患甲狀腺功能亢進，高血壓病史2個月，血壓控制良好，其他無異常。眼部檢查：視力右眼1.2，左眼1.2；右眼眼瞼無充血，無水腫，上瞼不全性上瞼下垂(圖1)；眼前節檢查和眼底檢查均未見明顯異常；眼壓13.1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，眶壓Tn，眼球運動自如。左眼檢查未見明顯異常。眼突度右眼18 mm，左眼16 mm，眶間距100 mm。眼眶CT示雙側眼球無突出，眼環對稱無增厚，右眼球后方可見類圓形均勻密度影，邊界清，大小約1.4 cm×1.5 cm×1.4 cm，鄰近視神經、內直肌及上直肌受壓，左眼球后及眼球內未見異常密度影及占位病變。提示右眼眶內占位性病變(圖2A)。眼眶MRI示右側眼眶內球后可見一類圓形等T1稍長T2異常信號影，大小約1.4 cm×1.4 cm×1.3 cm，其內信號均勻，邊界清晰。病灶與眼球分界清，眼球受壓向前稍突出，視神經受壓向右側偏移，右眼上、內直肌亦受壓移位。經靜脈注入釓噴酸葡胺(gadolinium diethylenetriamine pentaacetic acid，GD-DTPA)后掃描，該病灶呈明顯尚均勻強化，左側眼眶內未見明顯異常，考慮右眼眶占位性病變，血管瘤可能(圖2B)。臨床診斷：右眼眶內腫瘤。

圖1 患者右眼上瞼不全性上瞼下垂Figure 1 Incomplete blepharoptosis of the patient’s right eye

圖2 眼眶CT和MRI檢查結果Figure 2 Orbital CT and MRI images

入院后完善相關輔助檢查，經患者同意后于2018年3月1日在全身麻醉下行右眼眼眶內腫物切除。術中見腫物位于肌錐內，緊鄰上直肌、提上瞼肌和視神經。病理大體檢查：灰白灰紅色組織1塊，質地較韌，腫物破裂，大小18 mm×17 mm×8 mm，切面灰白色實性。病理檢查顯微鏡下結構：腫瘤細胞呈巢狀或圍繞血管呈條索狀分布，大小一致，圓形或多角形，界限不清，細胞質豐富，嗜伊紅性，顆粒感，胞核圓形或卵圓形位于中央，染色質細小，可見核仁結構，間質內含有豐富擴張的毛細血管結構，周圍有散在淋巴細胞浸潤(圖3)。免疫組織化學檢查結果(圖4)示：嗜鉻素A(chromogranin A，CgA)(+)、神經元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)(+)、Ki-67散在(+)、p53少量胞核(+)、CD31、CD34血管壁(+)、波形蛋白血管壁(+)、廣譜型細胞角蛋白(cytokeratin CK)(-)、突觸素(synaptophysin，Syn)(-)。病理診斷：符合右眼眶副神經節瘤。術后1周出院，眼部檢查右眼上瞼完全下垂，其他未見明顯異常，囑其定期復診。1年后復查，右眼上瞼下垂癥狀消失，隨訪3年，腫瘤無復發。

圖4 免疫組織化學CgA染色結果(×400)示：腫瘤細胞的細胞質陽性Figure 4 IHC staining of CgA (×400):the cytoplasm of the tumour cell is positive

2 討論

副神經節瘤是指體內除腎上腺外散在分布的，與交感或副交感神經有聯系的神經上皮樣細胞團，起源于原始神經嵴細胞，由具有神經分泌功能的主細胞群構成。腹膜后的副神經節瘤多以功能性為主，頭頸部多為非功能性。

眼眶副神經節瘤多位于球后肌錐內、眶尖附近或靠顳側[2]。臨床表現為眶內占位引起的癥狀，無特異性，難以確診。本例患者出現上瞼下垂，推測原因可能是由于提上瞼肌在上直肌上方向前走行受到腫瘤壓迫或腫瘤同時壓迫動眼神經上支所致。副神經節瘤影像學特點為富血供軟組織結節，有完整包膜，CT及MRI增強掃描瘤體強化明顯[5-7]，但因該腫瘤臨床表現多變，單純根據影像學表現，難以做出正確診斷。本例患者行眼眶MRI檢查時增強掃描瘤體強化明顯，亦考慮為血管瘤可能。

副神經節瘤的病理組織學雖有特征性器官樣構型，但必須借助免疫組織化學染色和/或電鏡檢查才能確診[2]。NSE為主細胞標志物，但缺乏特異性，CgA和Syn對副神經節瘤極為敏感，是明確診斷的重要依據。主細胞表達Syn(100%)、S-100(77.8%)、NSE(75%)、CgA(72.7%)，少數細胞表達CK及神經纖維細絲蛋白(neurofilament，NF)，不表達膠質纖維酸性蛋白、波形蛋白、血清素和嗜鉻素[1-2]。需與腺泡狀軟組織肉瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤、眶內腦膜瘤(上皮型)等疾病相鑒別。

OP的治療以手術切除為主[8]，可加用或單獨選用放射治療[2]。在WHO 2004分類中，OP屬生物學行為不明或交界性腫瘤[1]。預后與其浸潤局部組織結構的程度有關，約35.7%的病例有局部復發，但目前尚無轉移的報道[2]。極罕見病例可能同時或先后發生雙側或對側不同部位的副神經節瘤，而并非轉移[9]。

綜上，眼眶副神經節瘤極為罕見，臨床表現多樣，需結合影像學檢查及病理組織學檢查尤其是免疫組織化學染色才能做出明確診斷。