眼眶原發性滑膜肉瘤的臨床病理學觀察

孫慧*，葉敏*，蔡蓉蓉，孫驥，畢穎文

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院病理科，上海 200031)

滑膜肉瘤(synovial sarcoma，SS)是一種具有獨特遺傳學特征并向間葉組織和上皮雙相分化的惡性腫瘤，約占所有軟組織肉瘤的10%，占所有惡性腫瘤的1%，最常發生于大關節周圍的軟組織[1-2]。SS最常見的發病年齡為15～40歲，30%的病例在20歲以下，以男性多見，好發于下肢及頭頸部[2]。SS最初是因其頻繁出現在大關節周圍的軟組織而得名，但是嚴格意義上來講該腫瘤并非來源于滑膜組織，而是起源于多潛能干細胞，并向間葉組織和上皮分化，故滑膜肉瘤的命名是一種錯用名稱，但是其在日常臨床及診斷過程中已經成為習慣性的用法，若再采用新的診斷名詞會引起一定的誤解，故SS的命名一直沿用至今[3]。

頭頸部滑膜肉瘤較常見，但發生于眼眶的滑膜肉瘤十分罕見，文獻中均為個案報道[4-13]。對復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科收治1例原發于右眼眶的復發性滑膜肉瘤的患者，與研究[4-13]中報道的其他10例眼眶SS進行回顧總結，分析眼眶原發性滑膜肉瘤的臨床病理學和分子遺傳學特征。

1 對象與方法

1.1 對象

收集復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科2020年10月收治的1例右眼眶SS病例的臨床病理資料，同時回顧性總結文獻[4-13]中已發表的10例眼眶原發性SS的臨床病理資料，包括患者的臨床病史、診療經過、影像學檢查、治療方式、組織病理形態、免疫組織化學表現、分子病理檢測結果及隨訪資料。復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院1例SS患者的全部切片經由3位不了解臨床病史的病理科醫師復核、確診，且研究獲得患者的知情同意。

1.2 HE 染色及免疫組織化學染色方法

手術切除標本常規經10%中性甲醛液固定，常規脫水，石蠟包埋，4 μm切片，HE染色。免疫組織化學染色使用羅氏診斷產品(上海)有限公司的Ventana Ultra全自動免疫組織化學儀器，采用EnVision二步法，并設立陰性、陽性對照。所用抗體試劑波形蛋白(Vimentin)、Calpolnin、CD99、Bcl-2、INI-1、廣譜細胞角蛋白(pan-cytokeratin，CKpan)、上皮細胞膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)、CD34、平滑肌肌動蛋白(smooth muscle actin，SMA)、MyoD1、S100蛋白及Ki-67均購自基因科技有限公司和福州邁新生物技術開發有限公司。具體操作步驟按照說明書進行。

1.3 熒光原位雜交方法及判讀標準

采用美國雅培公司LSISS 18 雙色分離探針(Vysis，Abbott Laboratories Inc)檢測SS18基因的易位情況，根據HE切片定位選取范圍為4 mm×4 mm腫瘤組織區域，具體實驗步驟按試劑盒說明書進行。觀察使用Nikon niu(日本)熒光顯微鏡。

判讀標準：1)觀察腫瘤細胞內信號時，將組織切片分為4個象限，每個象限選取50個腫瘤細胞核邊界完整、孤立無重疊、雜交信號清晰的細胞核。2)紅色信號和綠色信號之間的距離大于等于單個信號直徑的2倍時，視為分離信號；紅色信號和綠色信號之間的距離小于單個信號直徑的2倍或者存在黃色信號，視為融合信號。如果1個細胞核中存在1對融合信號與1對分離信號，1對融合信號和單個紅色信號，或者1對融合信號和單個綠色信號，則為SS18基因易位陽性細胞。3)計算SS中SS18基因易位的陽性細胞百分率。

2 結果

2.1 臨床特征

患者，女，53歲。2007年患者無明顯誘因首次發現右眼鼻下方腫物，邊界不清，活動性差，在當地醫院行手術切除腫物，術后病理診斷為滑膜肉瘤(單相纖維型)；2009年患者因腫物復發再次于當地醫院行手術切除術，術后輔以放射治療(具體不詳)，患者將此次手術標本病理切片攜帶至復旦大學附屬腫瘤醫院病理科會診，會診結果為滑膜肉瘤(單相纖維型)。2014年患者因右眼球突出伴視力下降于外院就診，外院行手術切除腫物；2016年患者因復發性右眼球突出伴視力下降及眶周疼痛于外院手術治療；2018年患者再次因右眼球突出伴鼻下方腫物于外院進行手術治療；外院術后病理診斷均為滑膜肉瘤(單相纖維型)。

2020年10月自覺原手術部位腫物再次復發(第6次發病)，為求進一步診治，遂來復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院就診。入院檢查：全身情況尚可。眼部檢查：右眼視力0.12，矯正不提高；左眼1.0。右眼壓16 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，左眼壓16 mmHg。右眼眶內側結膜下見一最大徑1 cm質嫩、紅色腫物(圖1A)，邊界不清，活動度差，右眼球突出伴各方位運動受限。右眼瞼不能完全閉合；右眼結膜輕度充血，角膜透明，前房深淺可，瞳孔圓，對光反應遲鈍，晶狀體核性混濁，玻璃體少量絮狀混濁，視網膜及視乳頭窺不清。左眼檢查無異常。既往史：因右眼眶腫物多次復發，行5次“眼眶腫物摘除”，1次放療(具體不詳)；高血壓病史4年，藥物控制可。輔助檢查：眼眶CT(圖1B)：右眼眶鼻側下方肌錐內多發軟組織增生團塊，較大者最大徑約2.6 cm，平掃呈等密度，增強后病灶明顯不均勻強化，病灶形態不規則，邊界不清，部分包繞眼球下部，侵犯內直肌、下眼瞼，局部與視神經分界欠清，右眼球受壓前突下移，眶窩擴大。擬診：右眼眶腫物，于2020年10月28日全麻下行右眼眶內容物剜除術。

圖1 右眼眶鼻側下方滑膜肉瘤患者的術前臨床及影像學特征Figure 1 Preoperative image and radiographic features of synovial sarcoma on the lower nasal right orbit

將目前文獻中已發表的10例眼眶SS和我院的1例眼眶SS(表1)的臨床病理學特點進行總結，其中男2例，女9例，左眼6例，右眼5例；眼眶SS患者發病年齡為1～53歲，平均年齡22歲，中位年齡24歲[4-13]。本組總結的病例中，術前病程范圍較廣，從1周到13年，11例中5例癥狀至少出現3年以上，通常在腫瘤發生多年后出現臨床癥狀而就診，患者可表現為進行性眼球突出伴移位及運動受限，視力下降，神經受累者可引起疼痛及感覺異常。

2.2 肉眼觀察

送檢眶內容標本大小4.5 cm × 4 cm × 4 cm，皮膚范圍3.8 cm × 1.7 cm，眼球大小2.4 cm × 2.4 cm ×2.3 cm，于眶內容鼻側見一不規則腫物，大小2.7 cm ×2.4 cm ×1.2 cm，切面灰紅、灰褐色，實性，質地較細膩；另見灰黃、灰褐色碎組織，大小2.5 cm ×2.4 cm ×1 cm。

2.3 組織學檢查

送檢標本顯微鏡下見(圖2)：低倍鏡下，腫瘤由彌漫分布的單一的梭形細胞組成(圖2A)，腫瘤細胞密集排列呈短條束和旋渦狀，部分區可見狹長的裂隙狀血管。高倍鏡下，梭形細胞異型性明顯，胞質少并呈弱嗜酸性，核呈梭形或者卵圓形，核分裂可見(圖2B)，間質含有較少的膠原纖維。腫瘤侵犯結膜下、鞏膜表面(圖2C)、視神經鞘膜、眶內肌肉(圖2D)及纖維脂肪組織。本文報道的該例SS鏡下僅見梭形細胞區域，廣泛取材且多次切片后未見明顯上皮樣和差分化區域，符合單相纖維型。

圖2 右眼眶鼻側下方滑膜肉瘤患者的組織學特點Figure 2 Histologic section of the synovial sarcoma on the lower nasal right orbit

總結目前文獻中已發表的10例和本組的1例眼眶SS(表1)，其中眼眶SS以單相纖維型為主(單相纖維型7例，雙相型4例)，單相纖維型中有2例存在分化差的成分[4-13]。

2.4 免疫組織化學染色及熒光原位雜交

免疫組織化學檢查(圖3)提示腫瘤細胞彌漫表達Vimentin、Calpolnin、CD99、Bcl-2；INI-1核呈部分陽/弱陽；CKpan、EMA、CD34、SMA、MyoD1和S100均陰性；Ki-67陽性指數10%。

圖3 右眼鼻側下方滑膜肉瘤患者免疫組織化學染色特征(IHC，×400)Figure 3 Immunohistochemical stains of the patients with synovial sarcoma on the lower nasal right orbit (IHC,×400)

熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，FISH)檢測：熒光顯微鏡下計數200個腫瘤細胞，＞50%的腫瘤細胞內可見紅綠分離信號，即有SS18基因易位(圖4)。從而進一步證實我院報道的該例腫瘤具有特征性的t(x:18)(p11;q11)染色體易位，導致SS18(SYT)-SSX融合基因的產生，符合滑膜肉瘤的診斷。

圖4 FISH法檢測到SS18分離信號(箭頭所示)Figure 4 SS18 separation signal (arrows) detected by FISH

2.5 病理診斷及隨訪

(右眼眶)滑膜肉瘤(單相纖維型)。隨訪4個月，未見腫瘤局部復發及遠處轉移。

3 討論

SS 是一種具有間葉和上皮雙相分化的惡性腫瘤，在細胞遺傳學上具有特異性的t(X;18)(p11;q11)，并產生SS18(SYT)-SSX融合性基因[2]。SS好發于15～40歲的青少年，中位年齡為30歲，也可發生于10歲以下的兒童，男性多見[14]。SS病變部位廣泛，大部分發生于四肢大關節附近，也可發生于身體內無滑膜的部位，如心包、肺、腎和頭頸部等[2]。頭頸部SS由Jernstrom[15]在1954年首次報道。既往研究[16]顯示：頭頸部SS尚常見，約占所有SS的3%～10%，年輕男性患者多見，臨床上多表現為錐體旁口咽部和喉部的軟組織腫塊，也可出現聲音嘶啞及吞咽困難。眼眶部位SS罕見，且均為個案報道，我們總結的共11例眼眶SS患者中年輕女性患者多見(男:女=2:9)，與其他部位相比，該性別優勢的具體原因不清楚，可能是由于病例數目較少，不一定具有統計學意義，也可能需要更多的大樣本研究進行報道。本組病例術前病程范圍較廣，從1周到13年，11例中5例癥狀至少出現3年以上，可能由于早期腫瘤生長緩慢且位置較深難以發現，通常在腫瘤發生多年后出現臨床癥狀而就診。

發生于下肢的大關節附近的SS大多與腱鞘、腱膜和滑膜結構緊密相連[17]。根據上述總結的眼眶SS，我們發現其與眼眶直肌和斜肌的腱鞘密切相關。影像學上，眼眶SS與其他部位相似，不具有特征性，多表現為邊界欠清晰的卵圓形或分葉狀軟組織腫物。在CT上，常表現為中等密度的軟組織腫塊，其內散在分布斑點狀、不規則狀鈣化，增強掃描強化不均勻[7]。MRI掃描可以確定腫塊具體部位，病變范圍，還可評估腫瘤的侵襲性，如鄰近肌肉、骨骼的浸潤和淋巴結轉移等情況[14]。T1和T2加權像多表現為異質性的中等至高信號強度的腫塊，有時因出血壞死出現囊性外觀，因此影像學上可能會誤診為良性腫瘤[13]。MRI在T2WI壓脂像上瘤體內可見卵圓形稍高結節影或網格狀低信號間隔，該特點對滑膜肉瘤的診斷價值重大[18]。本例患者CT檢查結果顯示：右眼眶肌錐內、眼眶內下方多發軟組織腫塊，平掃等密度，增強后明顯不均勻強化，病灶邊界不清，形態不規則，部分包繞眼球下部，并侵犯右側內直肌、下眼瞼，未見明顯的骨質破壞。

臨床上起病隱匿，多表現為軟組織內緩慢生長的腫塊，當腫瘤體積較小時，其邊界可較清晰，部分病例可呈浸潤性生長。眼眶SS大體呈結節狀或者分葉狀，少數病例可伴有囊性變，直徑1～6.5 cm，切面灰紅色，部分可呈魚肉狀[4-13]。組織學形態上，SS可分為3種主要的生長模式[9]：1)單相纖維型。最常見，主要由彌漫分布且排列緊密的短梭形細胞組成，瘤細胞也可排列呈人字形、魚骨樣，類似于纖維肉瘤。核分裂像因腫瘤分化程度多少不等，梭形細胞間散在分布的肥大細胞對其診斷具有提示意義；2)單相上皮型。罕見，主要由腺樣排列的上皮細胞組成，形態類似于腺癌，經廣泛取材切片后，局灶可見梭形細胞區域；3)雙相型。最為經典，由比例不等的上皮樣細胞和梭形細胞組成；上皮樣細胞呈立方形或者高柱狀，核呈圓形或者卵圓形，常排列成腺樣、巢狀及乳頭狀結構，梭形細胞成分和單相纖維型相似，部分區可見到梭形細胞和上皮樣細胞移行。大部分SS中可出現多少不等的差分化區域[9]，多表現為小圓形細胞、大圓形細胞或胖梭形細胞，甚至可出現橫紋肌樣形態。本文總結的11例眼眶SS以單相纖維型為主(單相纖維型7例，雙相型4例)，單相纖維型中有2例存在分化差的成分[4-13]。

免疫組織化學染色對于SS 的診斷是必要的。大多數SS 中上皮樣成分表達上皮標記(CKpan、CK7、CK19)和Vimentin；梭形細胞表達Vimentin、Bcl-2、Calpolnin及可灶性表達上皮標記[3]。此外，62%的病例CD99陽性，30%的病例S-100陽性，CD34、Desmin和SMA陰性，可排除血管源性、肌源性和纖維源性腫瘤[19]。研究[14]顯示：TLE1在SS中顯示出強而彌漫的核染色，其敏感性高，特異性差。對于一些差分化SS，僅依賴其組織學形態及免疫組織化學染色難以確診，此時分子病理診斷可發揮重要的作用。遺傳學研究[20]表明：90%以上的SS病例具有t(x:18)(p11;q11)，即位于X號染色體上的SSX基因(SSX1、SSX2或SSX4)與位于18號染色體上的SS18基因(或稱SYT)發生融合，產生SS18-SSX融合性基因。極少數滑膜肉瘤會出現INI-1弱表達或表達缺失，可能的原因是SYT-SSX復合體的形成間接滅活滑膜肉瘤中的INI-1基因，導致其蛋白水平表達下降甚至缺失[21]。本文報道的1例SS做了SS18分離探針FISH檢測，檢測到SS18分離信號，即存在SS18基因易位，且免疫組織化學染色INI-1呈部分陽/弱陽。本例為首次描述眼眶SS中INI-1表達的丟失的報道，具有一定的參考價值。

眼眶SS 需要與以下眼眶其他軟組織來源的腫瘤相鑒別。1)梭形細胞橫紋肌肉瘤(spindle cell rhabdomyosarcoma，SC-RMS)[22]：好發于兒童和青少年。組織學上由條束狀排列的細長梭形細胞組成，核呈卵圓形，胞質嗜伊紅色，大多數腫瘤內可找見特征性的核偏位的橫紋肌母細胞，核分裂像多少和腫瘤細胞異型性根據不同的分化程度而有差異。腫瘤細胞表達Desmin、MSA、MyoD1及Myogenin。(2)孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor，SFT)[23]：多見于中老年患者，組織學上腫瘤邊界多較清晰，腫瘤細胞多呈“無結構樣模式”生長，也可排列呈血管外皮瘤樣結構，腫瘤細胞呈短梭形或卵圓形、核仁不明顯、核分裂不多見，其中非典型/惡性SFT的異型性明顯，核分裂像易見。免疫組織化學標記CD34、STAT6陽性，CK陰性。3)惡性周圍神經鞘膜瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST)[24]：眼眶較為少見，是一種起源于周圍神經或顯示神經鞘不同成分分化的梭形細胞肉瘤。MPNST常呈彌漫性生長，由排列緊密、束狀增生的梭形細胞組成，部分還可見神經纖維瘤區域，核形態不規則、部分呈逗點狀。免疫組織化學染色S-100、SOX-10陽性，約50%的病例失表達H3K27me3。4)纖維肉瘤[25]：眼眶較少見，可發生于任何年齡，但多發生于兒童。鏡下見梭形細胞排列呈人字狀、魚骨樣及條束狀，腫瘤細胞密集，核細長，兩端尖細，腫瘤細胞間見多少不等的膠原纖維。免疫組織化學染色顯示Vimentin陽性，不表達Calpolnin、CD99及Bcl-2。此外，滑膜肉瘤中FISH檢測SS18基因易位可有效鑒別。5)梭形細胞癌[26]：眼眶部位罕見，是一種既含有癌成分又含有肉瘤樣成分的惡性腫瘤。組織學上梭形細胞成分排列呈束狀或者不規則形，細胞質豐富，嗜酸性，部分伴間變，核分裂易見，但是沒有明確的骨、軟骨及橫紋肌肉瘤等異源性成分；上皮樣細胞呈多邊形、卵圓形，排列呈花邊狀、腺樣或者見鱗狀細胞癌成分，并可見上皮樣和肉瘤樣成分移行區域。免疫組織化學腫瘤細胞Vimentin和CK均有不同程度的表達，不表達CD99及Bcl-2，FISH檢測無SS18基因易位。

SS 治療目前主要以外科手術切除為主，輔以放化療，大多數學者認為手術切緣和腫瘤大小是影響預后的關鍵因素[27]。Fayda等[28]認為放化療是治療頭頸部SS 的較好選擇。化療通常是兒童SS的主要治療方法，因兒童SS對化療具有更高的敏感性，通常選擇異環磷酰胺和阿霉素聯合使用[10]。放射療法可以改善大多數患者生存率[29]。腫瘤小于5 cm且位于年輕患者四肢的SS患者(＜10歲)通常有更好的預后[30]。非肢端滑膜肉瘤的預后通常比肢體滑膜肉瘤的預后差，頭頸部SS復發率高達70%，其可能是由于腫瘤無包膜、解剖位置復雜導致難以完整切除，廣泛切除腫瘤可能會導致功能障礙，甚至死亡[17]。轉移發生于近50%患者中，成年人更常見，最常見的轉移部位是肺，淋巴結和骨髓，也可轉移至眼眶[14]。但是頭頸部SS中淋巴結轉移率較低，除非存在明顯的淋巴結腫大，否則不建議進行頸淋巴結清掃術[27]。由于文獻中報道的眼眶SS較少，且多為個例，隨訪資料不足，難以進一步明確其預后情況。本例患者從2007年至2020年因腫物多次復發行5次“眼眶腫物摘除”，并在2009年行1次放療，病情無明顯好轉，于2020年10月28日全身麻醉下行右眼眶內容物剜除術，術后輔以放化療，隨訪4個月，未見腫瘤局部復發及遠處轉移。

滑膜肉瘤是一種罕見的軟組織腫瘤，通常發生于四肢，頭頸SS較常見，但是眼眶SS比較少見，診斷需要將臨床影像學檢查、組織病理學及分子病理學特點進行結合，同時也需要排除其他軟組織來源的眼眶惡性腫瘤。眼眶SS 手術風險較大，預后較差，術后放化療有助于延長生存時間。

志謝

復旦大學附屬腫瘤醫院病理科朱雄增教授對本例SS病例診斷提供了重要的幫助與支持。