眼球表面鱗狀細(xì)胞性腫瘤臨床和病理學(xué)特點(diǎn)

林錦鏞

(天津市眼科醫(yī)院病理科，天津 300020)

眼球表面鱗狀細(xì)胞性腫瘤(ocular surface squamous neoplasia，OSSN)指起源于結(jié)膜或角膜表面鱗狀上皮細(xì)胞的一組上皮性腫瘤[1-3]。從病理學(xué)角度，OSSN包括鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤、上皮內(nèi)瘤變、日光性角化病和鱗狀細(xì)胞癌等多種腫瘤。因此OSSN是對結(jié)膜或角膜上皮性腫瘤的一個(gè)概括性臨床診斷用語，而不是一個(gè)確切的病理診斷。盡管這組腫瘤在病因?qū)W方面有很多相關(guān)性，但每一種病變都具有不同的臨床病理學(xué)特點(diǎn)和生物學(xué)行為。臨床上OSSN并不少見，尤其角結(jié)膜緣部位是最常好發(fā)部位。因此，充分了解這些病變的組織發(fā)生、臨床表現(xiàn)和病理學(xué)特點(diǎn)有助于提高對不同類型病變的認(rèn)識和治療方案的選擇，提高臨床治療的效果。

1 鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤

1.1 病因和臨床表現(xiàn)

鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤(squamous papilloma of conjunctiva)屬于良性上皮性腫瘤，組織起源于結(jié)膜或角膜緣的上皮細(xì)胞。文獻(xiàn)[4]中報(bào)道部分病例可能與人類乳頭狀瘤6型或11型病毒感染有關(guān)。本瘤可發(fā)生于任何年齡，多見于中青年人，好發(fā)于瞼緣、內(nèi)眥部、角結(jié)膜緣或球結(jié)膜。腫瘤一般呈單發(fā)性病灶，向結(jié)膜表面外生性生長，呈肉紅色或粉紅色的乳頭狀或菜花狀，其內(nèi)可見細(xì)小的血管襻。瞼緣或內(nèi)眥部的鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤常呈桑葚狀或息肉狀、體積較小、有蒂；而球結(jié)膜或角結(jié)膜緣部位的鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤常呈扁平狀、基底比較廣泛(圖1)，這可能是由于眼瞼覆蓋在腫瘤表面，從而限制了瘤體的生長。有些腫瘤蒂較窄，除與角結(jié)膜緣粘連外，游離部分的瘤體可向前覆蓋在角膜上皮表面，但與角膜上皮無明顯粘連。多灶性結(jié)膜乳頭狀瘤比較少見，好發(fā)于瞼結(jié)膜或穹隆部結(jié)膜，多見于兒童或青少年患者。

圖1 結(jié)膜鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤Finger 1 Conjunctival squamous papilloma

1.2 病理特點(diǎn)

主要特點(diǎn)為非角化性鱗狀上皮細(xì)胞呈指狀或乳頭狀增生，細(xì)胞層次增多，細(xì)胞形態(tài)和極向較正常，無細(xì)胞異型性，乳頭中央有纖維血管束。有些腫瘤的上皮乳頭內(nèi)含有較豐富的毛細(xì)血管或鱗狀上皮細(xì)胞間摻雜有數(shù)量不等的黏液細(xì)胞，這些細(xì)胞來自于結(jié)膜上皮內(nèi)杯狀細(xì)胞增生。極少數(shù)腫瘤的上皮乳頭向下生長，稱為內(nèi)翻性乳頭狀瘤。與發(fā)生于瞼結(jié)膜和球結(jié)膜的腫瘤比較，角結(jié)膜緣部位的鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤通常增生比較活躍或伴有非典型增生，容易侵及角膜周邊部、術(shù)后復(fù)發(fā)和惡變(圖2)。

圖2 角結(jié)膜緣鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤，伴有非典型增生Finger 2 Squamous papilloma of limbus with severe dysplasia

1.3 治療和預(yù)后

本瘤為良性上皮性腫瘤，大部分腫瘤以手術(shù)徹底切除為主，預(yù)后較好。有些多灶性、無蒂或扁平狀腫物的基底部比較寬廣，徹底切除比較困難，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。近年來有些學(xué)者對彌漫性腫物、術(shù)后反復(fù)復(fù)發(fā)或伴有非典型增生的病例給予局部滴用0.04%絲裂霉素C、5-Fu或干擾素alph-2b，部分病例有一定療效，但對眼部組織的影響和長期療效還應(yīng)進(jìn)一步觀察[5-6]。有些角結(jié)膜緣鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤與乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌的臨床鑒別比較困難，主要依靠病理學(xué)診斷。少數(shù)病例可惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌，尤其角結(jié)膜緣部位的腫瘤。

2 日光性角化病

2.1 病因和臨床表現(xiàn)

結(jié)膜日光性角化病(actinic keratosis of conjunctiva)好發(fā)于成年人瞼裂部位的角結(jié)膜緣，其發(fā)生可能與長期日光照射有關(guān)，有些病例可發(fā)生于結(jié)膜慢性炎癥、翼狀胬肉或瞼裂斑的表面。相關(guān)研究顯示大多數(shù)日光性角化病中，P53蛋白過表達(dá)，其表達(dá)程度與細(xì)胞非典型增生的程度相關(guān)，P53蛋白聚集可能是由于P53基因突變的結(jié)果[7]。本病屬于癌前病變，少數(shù)病例可發(fā)展為浸潤性鱗狀細(xì)胞癌。最近有學(xué)者[7-8]報(bào)道18例結(jié)膜日光性角化病的HPV檢測均為陰性，提示HPV感染可能不是本病的致病因素。

本病主要發(fā)生在中老年人瞼裂部位的角結(jié)膜緣，多見于男性，一般為單發(fā)病變。大多數(shù)病變表現(xiàn)為輕度隆起的結(jié)節(jié)狀或斑塊狀白色或乳白色腫物，體積一般＜5 mm，邊界比較清楚、厚薄不一，病變發(fā)展比較緩慢。有些病變可伸入到角膜緣內(nèi)，腫物邊緣可見充血擴(kuò)張的結(jié)膜血管(圖3)。少數(shù)病變呈棕褐色，類似于一個(gè)色素痣樣腫物。有些翼狀胬肉或瞼裂斑可伴發(fā)日光性角化病。

2.2 病理特點(diǎn)

主要表現(xiàn)為角結(jié)膜緣上皮增生和鱗狀化生，結(jié)膜上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化為角化性鱗狀上皮細(xì)胞，表層上皮不全角化或過度角化，有些區(qū)域顯示上皮細(xì)胞發(fā)育不良或排列比較紊亂，深層基底細(xì)胞輕度非典型性增生，但無明顯細(xì)胞異型性，基底膜完整。一些病變中可見鱗狀細(xì)胞松懈和上皮細(xì)胞間樹突狀黑色素細(xì)胞增生，后者可能是病變外觀呈棕褐色的原因(圖3)。結(jié)膜下組織可伴有嗜堿性變性或少量炎性細(xì)胞浸潤。

圖3 結(jié)膜日光性角化病Figure 3 Conjunctival actinic keratosis

2.3 鑒別診斷

本病非常少見，主要應(yīng)與結(jié)膜上皮鱗狀化生、結(jié)膜上皮內(nèi)瘤變和早期鱗狀細(xì)胞癌鑒別。

2.3.1 結(jié)膜上皮鱗狀化生

某些結(jié)膜或角膜慢性炎癥、外傷或全身性病變可引起結(jié)膜或角膜上皮鱗狀化生，病變部位呈白斑狀，其與日光性角化病的主要區(qū)別為上皮層棘細(xì)胞增生和上皮芽突形成，無明顯上皮發(fā)育不良和表層細(xì)胞角化不全。

2.3.2 結(jié)膜上皮內(nèi)瘤變

大多數(shù)上皮內(nèi)瘤變表現(xiàn)為灰白色、薄片狀病變，邊界不清，部分或全層上皮細(xì)胞異型增生，細(xì)胞極向失常；而日光性角化病大多數(shù)為局限性白色或乳白色斑塊狀，體積多＜5 mm，邊界清楚，角結(jié)膜上皮增厚、鱗狀化生或上皮發(fā)育不良，而上皮細(xì)胞異型性較輕或不明顯。

2.3.3 結(jié)膜早期鱗狀細(xì)胞癌

有些鱗狀細(xì)胞癌表層細(xì)胞可發(fā)生過度角化，臨床上與日光性角化病的鑒別比較困難，主要依靠病理診斷。

2.4 治療與預(yù)后

體積較小或無明顯臨床癥狀者可定期隨診觀察。有生長傾向者可采用手術(shù)切除或輔以冷凍治療。大多數(shù)病變術(shù)中容易分離，徹底切除后不復(fù)發(fā)。本病屬于癌前病變，少數(shù)病變可發(fā)展為浸潤性鱗狀細(xì)胞癌。

3 結(jié)膜上皮內(nèi)瘤變

上皮內(nèi)瘤變(intraepithelial neoplasia，IN)指被覆于器官表面或腔面的上皮組織層結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)發(fā)生了異型增生性變化、遺傳學(xué)上發(fā)生了克隆性的改變、生物學(xué)上具有發(fā)展為浸潤性癌為特征的一種癌前病變。上個(gè)世紀(jì)70年代，Pissaret和Jakobiec首先將“上皮內(nèi)瘤變”這一命名應(yīng)用在眼科結(jié)膜腫瘤的診斷中，并被許多眼科醫(yī)生所接受，逐漸替代了上皮非典型增生、上皮異型增生、原位癌或Bowen’s病的診斷術(shù)語[1-2,4]。盡管有些病變可侵及到角膜，但大多數(shù)病變?nèi)跃窒抻诮墙Y(jié)膜緣部位，其組織起源于角結(jié)膜緣部位的結(jié)膜上皮，因此目前普遍稱為結(jié)膜上皮內(nèi)瘤變(conjunctival intraepithelial neoplasia，CIN)。

3.1 病因和臨床表現(xiàn)

本病發(fā)生可能與紫外線照射和人乳頭狀瘤病毒感染有密切相關(guān)，其它高危因素包括重度吸煙、經(jīng)常使用石油類產(chǎn)品、伴發(fā)于翼狀胬肉、著色性干皮癥、HIV感染、免疫功能抑制或器官移植后患者[3]。本病好發(fā)于成年人，一般單眼發(fā)病，主要發(fā)生在角結(jié)膜緣部位，有些病變可侵及角膜緣內(nèi)。大多數(shù)病變表現(xiàn)為角結(jié)膜緣乳白色或粉紅色，扁平狀或膜狀腫物，有些腫物呈半透明狀或膠樣感，邊界清楚或不清楚，腫物周圍常見擴(kuò)張充血的結(jié)膜血管。有些病變比較彌漫，病灶周圍的上皮存在潛伏性早期病變。很少數(shù)病變發(fā)生于角膜，表現(xiàn)為角膜表面灰白色斑塊狀腫物，其通常局限在角膜上皮層內(nèi)，很少侵及角膜深層，手術(shù)切除時(shí)容易分離。本病很少發(fā)生于淚阜部、穹隆部或瞼結(jié)膜(圖4)。

圖4 結(jié)膜上皮內(nèi)瘤變Figure 4 Conjunctival intraepithelial neoplasia

大多數(shù)病變根據(jù)臨床特征和某些輔助檢查可以做出初步診斷，少數(shù)彌漫性病變可采用局部切取活檢。近年來有些學(xué)者采用印跡細(xì)胞學(xué)、活體共聚焦顯微鏡或高分辨率眼前節(jié)OCT檢查，對上皮內(nèi)瘤變的臨床診斷有一定參考價(jià)值，尤其對彌漫性病變、監(jiān)測局部用藥后病變消退的程度或手術(shù)切除后有無殘留的亞臨床病灶，但這些輔助檢查不能代替病理診斷[9]。

3.2 病理特點(diǎn)

低倍顯微鏡下觀察，大多數(shù)病變區(qū)異型增生的上皮與正常上皮分界明顯，呈現(xiàn)山坡陡峭的界限。病變部位的鱗狀上皮細(xì)胞異型性增生，細(xì)胞層次增多，形態(tài)不規(guī)則，失去正常上皮細(xì)胞的排列極向；胞核增大，深染，有不同程度的異型性和病理性核分裂象，上皮基底膜完整。目前大多數(shù)學(xué)者根據(jù)細(xì)胞異型增生的程度和累及上皮的不同厚度，采用低級別和高級別CIN的分類方法[3]：低級別CIN：異型增生的細(xì)胞僅累犯上皮層的下1/2以內(nèi)，異型性較輕(包括以往診斷的結(jié)膜上皮細(xì)胞輕度和中度非典型增生)；高級別CIN：異型增生的細(xì)胞累犯上皮層1/2以上或上皮全層，異型性明顯(包括以往診斷的結(jié)膜上皮細(xì)胞重度非典型增生和原位癌)。有些病變中，上皮芽突變長或呈杵狀生長，并向上皮下伸延，但未突破基底膜。對于彌漫性病變，應(yīng)當(dāng)注意到局部切除活檢的局限性，不要忽視有些高級別CIN可能同時(shí)伴有上皮下浸潤(浸潤性鱗狀細(xì)胞癌)。

3.3 鑒別診斷

低級別和高級別CIN的鑒別主要依靠于病理檢查。病理診斷中應(yīng)與結(jié)膜日光性角化病、早期浸潤性鱗狀細(xì)胞癌區(qū)別。臨床上本病應(yīng)與瞼裂斑鑒別，后者表現(xiàn)為瞼裂區(qū)鄰近角膜緣處體積較小、局限性輕度隆起的灰白色斑塊，其表面欠光滑、干燥、無鮮質(zhì)感，周圍無腫瘤性滋養(yǎng)性血管，病程發(fā)展緩慢或靜止。瞼裂斑病理特點(diǎn)為結(jié)膜上皮細(xì)胞輕度增生和上皮下組織嗜堿性變性。有些上皮內(nèi)瘤變的臨床表現(xiàn)類似于結(jié)膜翼狀胬肉，鑒別診斷比較困難，可疑病例應(yīng)密切隨查，尤其發(fā)生于顳側(cè)角結(jié)膜緣的腫物。對翼狀胬肉切除標(biāo)本應(yīng)當(dāng)送做病理學(xué)檢查，有些翼狀胬肉表面的結(jié)膜上皮常伴有不規(guī)則增生或異型增生。

本病還應(yīng)與有些病變或外傷引起的繼發(fā)性角膜淀粉樣變性鑒別，后者表現(xiàn)為角膜表面輕度隆起的小結(jié)節(jié)狀灰白色混濁，很類似于角膜表面腫物。病理特點(diǎn)為病變區(qū)上皮增生或變薄，上皮下有大小不一、云朵樣、球狀、帶狀紅染均質(zhì)性物質(zhì)，其間可見角膜上皮細(xì)胞向內(nèi)生長或圍繞在淀粉樣物質(zhì)周圍。使用剛果紅染色，淀粉樣物質(zhì)呈深淺不一的橙黃色。

3.4 治療與預(yù)后

本病治療主要以腫物局部或擴(kuò)大切除為主，有些病例可輔以冷凍治療。術(shù)中手術(shù)器械不要直接接觸瘤體，以避免被瘤細(xì)胞污染，導(dǎo)致瘤細(xì)胞種植。腫物侵及角膜緣者可采用酒精角膜上皮刮除或部分角膜鞏膜板層切除。近年有些文獻(xiàn)報(bào)道對彌漫性或反復(fù)復(fù)發(fā)的病變可首選局部滴用0.04%的絲裂霉素C、5-Fu或干擾素alph-2b滴眼液，部分病例有一定療效[10-11]。但由于大多數(shù)報(bào)道的病例隨診時(shí)間較短，仍需進(jìn)行較長期的觀察。

一般講，低級別上皮內(nèi)瘤變預(yù)后較好，高級別上皮內(nèi)瘤變?nèi)菀装l(fā)展成浸潤性鱗狀細(xì)胞癌，對這些患者應(yīng)定期隨診觀察。文獻(xiàn)[12]報(bào)道HIV感染者愈后較差。有些病變比較彌漫或廣泛累及角膜組織，徹底切除比較困難，術(shù)后容易反復(fù)復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)中報(bào)道CIN的復(fù)發(fā)率為7%～53%，多發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，其主要與手術(shù)邊緣是否切除干凈、治療方法和隨診時(shí)間有關(guān)。

4 鱗狀細(xì)胞癌

結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌是眼球表面惡性上皮性腫瘤的主要類型，其可以是原發(fā)性，亦可由于結(jié)膜上皮內(nèi)瘤變或日光性角化病惡變。角結(jié)膜緣是結(jié)膜上皮移行為角膜上皮的部位，細(xì)胞增生比較活躍，因此是結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌最常好發(fā)部位。

4.1 病因和臨床表現(xiàn)

多見于成年人。少數(shù)病例可發(fā)生于年輕人，尤其AIDS病患者。目前認(rèn)為結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌的病因與上皮內(nèi)瘤變基本相同，可能與過度的紫外光照射和人類乳頭狀瘤病毒16型感染等多種因素有關(guān)，長期使用免疫抑制劑和HIV患者中發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加[3,13]。鱗狀細(xì)胞癌可發(fā)生于眼球表面任何部位，最多見于角結(jié)膜緣、穹隆部、瞼結(jié)膜或淚阜部，很少數(shù)病例可發(fā)生于角膜表面。腫物形狀多樣，常呈乳頭狀、菜花狀或斑塊狀，粉紅色或灰白色，表面含有豐富的血管。一般講，鱗狀細(xì)胞癌要比CIN或日光性角化病的腫瘤體積大。

很少數(shù)腫瘤彌漫性扁平狀生長，類似于不典型性結(jié)膜炎的表現(xiàn)，臨床診斷比較困難。體積較大的腫瘤可同時(shí)累及球結(jié)膜和瞼結(jié)膜，位于穹隆部或內(nèi)眥部的鱗狀細(xì)胞癌更容易蔓延到眼眶前部。少數(shù)病例癌細(xì)胞可穿透角鞏膜緣侵入到眼球內(nèi)，患者表現(xiàn)有非典型性前部葡萄膜炎和眼壓增高的癥狀。因此對曾有角結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌切除術(shù)病史的患者，如果伴有前部葡萄膜炎和眼壓增高，應(yīng)注意排除腫瘤侵犯眼球內(nèi)的可能性。角膜表面的鱗狀細(xì)胞癌非常少見，癌細(xì)胞可侵犯前彈力層或角膜淺實(shí)質(zhì)層，但很少穿透角膜實(shí)質(zhì)層(圖5)。

圖5 角結(jié)膜浸潤性鱗狀細(xì)胞癌Figure 5 Squamous cell carcinoma of limbus

4.2 病理特點(diǎn)

根據(jù)腫瘤生長方式，結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌分為乳頭狀和浸潤性鱗狀細(xì)胞癌2種類型。乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌表現(xiàn)為大小不一的乳頭狀腫物，癌細(xì)胞向眼球表面生長，同時(shí)伴有上皮下癌細(xì)胞浸潤。浸潤性鱗狀細(xì)胞癌的特點(diǎn)為癌細(xì)胞突破上皮基底膜，侵犯到結(jié)膜上皮下組織內(nèi)，形成大小不一的癌巢、條索或片塊。對于眼球表面乳頭狀生長的腫物、上皮全層呈現(xiàn)原位癌樣改變，而缺乏上皮下浸潤的病變可診斷為原位乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌或鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤伴重度非典型增生(圖6)。大多數(shù)結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌分化程度較高，少數(shù)表現(xiàn)為腺樣鱗狀細(xì)胞癌、梭形細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌或淋巴上皮癌。免疫組織化學(xué)染色，鱗狀細(xì)胞癌表達(dá)上皮性標(biāo)記，對廣譜細(xì)胞角蛋白(AE1/AE3)呈陽性表達(dá)，部分瘤細(xì)胞對EMA陽性表達(dá)。

圖6 結(jié)膜原位乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌Figure 6 In-situ papillary squamous cell carcinoma of conjunctiva

4.3 鑒別診斷

有些結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌的臨床表現(xiàn)類似于鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤、CIN、日光性角化病或結(jié)膜炎癥，臨床鑒別比較困難，主要依靠病理檢查。一些病變通常需要連續(xù)切片和觀察不同的組織切面，排除早期浸潤性病變。本病還應(yīng)與結(jié)膜假上皮瘤樣增生鑒別，后者通常發(fā)生于結(jié)膜外傷或慢性炎癥后，表面結(jié)膜上皮沿著上皮損傷部位向上皮下生長，增生的上皮細(xì)胞分化良好，無明顯異型性。

4.4 治療和預(yù)后

本病首選治療是腫瘤擴(kuò)大或徹底切除術(shù)，體積較大者可輔以羊膜移植。大多數(shù)學(xué)者采用非接觸性或Mohs手術(shù)法，術(shù)中可行冰凍切片，觀察腫物邊緣有無殘留的癌細(xì)胞。有些學(xué)者報(bào)道對侵及角膜緣者可采用酒精角膜上皮刮除或部分角膜鞏膜板層切除，或?qū)δ[物邊緣輔以冷凍治療均可減少術(shù)后復(fù)發(fā)[3,14]。早期或局限性鱗狀細(xì)胞癌一般體積較小，邊界比較清楚，瘤細(xì)胞多局限于上皮下淺層或角膜淺實(shí)質(zhì)層，容易完整切除。腫瘤累及鞏膜和角膜者，術(shù)中可聯(lián)合部分角膜鞏膜板層切除。如果腫瘤面積較大很難完全切除，且手術(shù)創(chuàng)面較大，應(yīng)輔以羊膜移植術(shù)、結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)或口腔黏膜移植，可以促進(jìn)局部上皮增生、減少新生血管和瘢痕樣纖維組織增生。

有些學(xué)者[14]報(bào)道腫物切除并輔以冷凍治療的效果明顯好于單獨(dú)手術(shù)切除，可以明顯減少腫瘤復(fù)發(fā)率。局部冷凍治療的不良反應(yīng)包括虹膜炎、眼壓異常，局限性虹膜萎縮，前房出血、周邊部視網(wǎng)膜脫離、角膜新生血管和角膜緣干細(xì)胞缺乏。角膜表面的鱗狀細(xì)胞癌非常少見，但手術(shù)切除的難度較大。

近年來對眼表鱗狀細(xì)胞性腫物局部滴用化療藥物或干擾素alpha-2b的文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多，對一些病例證實(shí)有一定療效，其優(yōu)點(diǎn)是藥物可以作用于眼球全表面，可選擇性用于微小的或亞臨床病灶、不適宜手術(shù)的個(gè)體、手術(shù)邊緣殘留有腫瘤細(xì)胞、反復(fù)復(fù)發(fā)性或彌漫性角結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌[3,15]。有些學(xué)者對復(fù)發(fā)性或病變范圍較大的鱗狀細(xì)胞癌給予局部滴用0.04%絲裂霉素C、干擾素alpha-2b或5-Fu滴眼液，觀察到可使腫瘤消退和減少復(fù)發(fā)，但對眼部組織的影響和長期療效還應(yīng)進(jìn)一步觀察[16]。結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后容易復(fù)發(fā)，考慮與腫物發(fā)生部位或切除不完全有關(guān)。體積較大或侵犯眼眶前部者可輔以局部放療或行眶內(nèi)容剜除術(shù)[4,17-18]。鱗狀細(xì)胞癌容易通過結(jié)膜下淋巴管轉(zhuǎn)移到同側(cè)耳前或頜下淋巴結(jié)，部分病例可發(fā)生全身轉(zhuǎn)移。

5 臨床診斷和治療中應(yīng)注意的問題

5.1 某些臨床輔助檢查的局限性

目前臨床上采用的一些非傷害性輔助檢查，包括印跡細(xì)胞學(xué)、共聚焦顯微鏡和高分辨率眼前節(jié)OCT，對OSSN的確切診斷和分類仍然有一定局限性。印跡細(xì)胞學(xué)只能觀察到病變淺層細(xì)胞的形態(tài)、密度、核質(zhì)比及有無異型性，但不能獲得深層細(xì)胞或觀察有無結(jié)膜上皮下浸潤?；铙w共聚焦檢查(in vivo confocal microscopy，IVCM)的掃描方式是平行于眼球表面的點(diǎn)狀掃描，其圖像為同一平面內(nèi)的組織細(xì)胞，不能提供整個(gè)上皮層面的圖像，因此不能判定上皮內(nèi)瘤變的程度和有無上皮下浸潤。而且由于IVCM掃描深度和分辨率有限，對于瘤體較厚的深部組織結(jié)構(gòu)不能進(jìn)行很好的觀察。高分辨率OCT(high resolution optical coherence tomography，HR-OCT)的優(yōu)點(diǎn)是可以獲得與組織切片相一致的組織切面，觀察病變部位上皮層與上皮下組織的分界面是否清楚，用來監(jiān)測局部用藥后病變消退的程度或手術(shù)切除后有無殘留的亞臨床病變；但其缺點(diǎn)是如果病變較厚，不容易看到上皮基底界面和上皮下侵犯的程度，也不能分辨鱗狀細(xì)胞癌的分化程度。

5.2 病理學(xué)診斷的重要性

目前對于眼表鱗狀細(xì)胞性腫物的診斷仍然主要依靠全層病變活檢或手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)檢查，尤其在確定OSSN的類型、上皮內(nèi)瘤變的級別、浸潤性鱗狀細(xì)胞癌分化程度等，僅憑目前輔助檢查和臨床表現(xiàn)很難做到正確診斷。結(jié)膜上皮內(nèi)瘤變和日光性角化病與鱗狀細(xì)胞癌的鑒別只能依靠病理學(xué)診斷，如果能早期經(jīng)活檢證實(shí)為浸潤性鱗狀細(xì)胞癌，可以使臨床醫(yī)生及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ刂撇∽儼l(fā)展。另外僅根據(jù)臨床表現(xiàn)和某些輔助檢查的形態(tài)可能會把其他一些結(jié)膜病變或腫瘤誤認(rèn)為OSSN，從而導(dǎo)致過度治療或延誤治療。

5.3 OSSN 的治療

目前對于大多數(shù)OSSN的治療主要是采用非接觸性手術(shù)切除，將腫物完整切除。有些病變可采用酒精角膜上皮刮除、部分角鞏膜板層切除或結(jié)膜病變邊緣冷凍治療。近年來一些學(xué)者對手術(shù)切除邊緣殘留病變、復(fù)發(fā)性或彌漫性病變給予局部滴用干擾素alph-2b，0.04%絲裂霉素C或1%5-Fu，有一定療效。但應(yīng)當(dāng)注意這些局部化療藥物均有一定不良反應(yīng)，有些病變停藥后復(fù)發(fā)，其遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步觀察。雖然有些學(xué)者將局部滴用化療藥物作為首選治療，但我們認(rèn)為對全層病變病理活檢后再選擇針對性治療更為恰當(dāng)。由于OSSN病變類型很多，生物學(xué)行為和病變范圍不同，臨床治療方法的選擇要結(jié)合每個(gè)患者的情況。

6 結(jié)論

眼球表面鱗狀細(xì)胞性腫物包括了不同類型的良性、交界性和惡性上皮性腫瘤，掌握這些腫瘤的臨床病理學(xué)特點(diǎn)和生物學(xué)行為有助于提高臨床診斷的正確性、治療方案的選擇和治療效果。某些范圍較大的彌漫性病變或累及角膜表面的腫瘤，臨床治療比較困難，術(shù)后容易反復(fù)復(fù)發(fā)。近年來一些學(xué)者對手術(shù)邊緣殘留腫瘤、術(shù)后復(fù)發(fā)、彌漫性或累及角膜表面的腫瘤選擇術(shù)前或術(shù)后局部滴用0.04%絲裂霉素C、干擾素alpha-2b或5-Fu滴眼液，部分患者獲得一定療效，其長期的效果和對眼部的副作用還需要進(jìn)一步觀察。