醫護一體化查房判斷心力衰竭患者容量狀態對CCU護士批判性思維能力的影響

劉智利 王躍偉 黃雪琴 許春枝 洪瓊君

【摘要】目的：探討醫護一體化查房判斷心力衰竭患者容量狀態對 CCU 護士批判性思維能力的影響。方法：選取某三甲醫院 CCU 的 36 名護士作為研究對象，通過組織該 36 名護士進行培訓以及醫護共同查房，全面掌握患者信息，從而共同判斷患者的容量狀態，進行容量管理。結果：CCU 護士評判性思維態度傾向性調查表（CTDI-CV）各維度得分以及總分均高于干預前（P<0.05）；干預后，患者平均住院日較干預前下降，且不良事件發生率明顯低于干預前（P<0.05）。結論：CCU 護士通過醫護一體化查房判斷心力衰竭患者容量狀態有利于提高 CCU 護士批判性思維能力，也有效地減少了搶救人次以及不良事件發生率。

【關鍵詞】醫護一體化；容量；批判性思維

【中圖分類號】R19 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2021）06-0197-02基金項目：醫護一體化查房判斷心力衰竭患者容量狀態對CCU護士批判性思維能力的影響（汕府科【2017】119號）作者簡介：劉智利（1982.04-）碩士，主管護師，研究方向：老年護理、監護護理、護理管理、護理教育△通訊作者：黃雪琴，E-mail：hxq1269@126.com

護理實踐工作和護理學科學思維是護理專業的兩個重要組成部分，也是決定護理專業持續發展的關鍵[1]。其中科學思維中很重要的是批判性思維，即在已掌握的知識和經驗的前提下分析問題并進行推理和反思，以尋找最佳的解決方法，進行正確的取舍[2]。在重癥監護室搶救治療的心力衰竭患者屢見不鮮 ， 如何進行容量負荷管理已經成為心力衰竭管理的關鍵一環[3]。正確評估患者的容量狀態是實施容量管理的基礎[4]。因此，本研究擬應用醫護一體式查房模式指導CCU護士正確進行容量負荷管理，從而判斷其對CCU護士批判性思維能力的影響效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年9月采用整群抽樣的方法抽取某院CCU的所有在職護士，共38例。由于2名護士于2019年離職，最終納入CCU在職護士36例作為研究對象。其中男性8例，女性28例；主管護師12例，護理師14例，護士10例；原始學歷：本科29例，大專5例，中專2例， 最終學歷為本科；護士工齡3.50（1.25～8.00）年，科齡2.00（1.00～5.00）年。

納入標準：（1）入職1年及以上，熟悉所在科室基本工作流程，能獨立護理病人；（2）自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

排除標準：（1）因自身原因不能配合研究或中途退出者；（2）依從性差者。

1.2 方法

1.2.1 醫護共同查房，全面掌握患者信息

由管床護士、護理組長、護士長以及科室主任在床邊同時根據可獲得的患者的神志、生命體征、血氧飽和度、入量、出量、中心靜脈壓、有創動脈血壓、頸靜脈充盈、末梢皮溫和濕度等循環指標判斷心力衰竭患者的容量狀態，并由科室主任當眾點評，分析影響CCU護士進行容量狀態評估的因素，從而指導管床護士正確進行容量的管理。

由主任、護士長組織多場科內培訓，對醫護人員傳播血管容量負荷判斷的思路以及判斷指標，提高醫護人員的臨床思維。

1.2.2 護士參加疑難病例討論及教學查房

對于疑難病例的案例，采取醫護一體化形式進行病例討論，即醫生與責任護士共同討論所管患者的病情變化，并回顧性分析容量狀態評估判斷依據，總結經驗。

1.3 評價指標

1.3.1 批判性思維評估：參考評判性思維態度傾向性調查表（中文版）[5]，包括：分析能力、評判性思維的自信心、系統化能力、開放思想、求知欲、尋求真相和認知成熟度等7個方面或維度，每一方面細化為10個小問題，根據程度不同評為1分（非常不贊同）至6分（非常贊同）。單方面得分≤30分被判定不具有該項思維能力；50分以上則判定該項思維能力強；同時統計總分：280分以上被認為有正性評判性思維能力；350分以上判定為評判性思維能力強。

1.3.2 評估臨床效果：（1）搶救成功率：搶救成功例數/搶救總例數×100 %；（2）病死率：死亡例數/（出院例數+轉科例數）×100 %；（3）平均住院日：出院者占用總床日數/出院人數；（4）不良事件發生率：發生不良事件的病例數/同期住院例數×100 %。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料用率（%）表示，采用Fisher χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，當P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后評判性思維能力比較

干預后，CTDI-CV各維度得分以及總分均高于干預前（P<0.05），見表1。

2.2 醫療質量評價結果

2.2.1 平均住院日：2019年9月至2020年8月實行醫護一體化查房后患者平均住院日（8.138±1.33）天，較2017年8月至2018年7月（9.113±1.75）天下降（t=6.886，P<0.033），差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 搶救成功率、病死率以及不良事件發生率的比較

2019年9月至2020年8月搶救442例，成功394例；出院275例，轉科910例，死亡52例；同期住院1290例，不良事件8例。2017年8月至2018年7月搶救653例，成功600例；出院356例，轉科875例，死亡56例；同期住院1233例，不良事件22例。與2017年8月至2018年7月比較，2019年9月至2020年8月各事件發生率均顯著降低，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

醫護一體化查房判斷心力衰竭患者容量狀態有利于提高CCU護士批判性思維能力。本次研究結果顯示，醫護一體化查房后CCU護士CTDI-CV各維度得分以及總分均高于干預前（P<0.05），明顯提高了CCU護士批判性思維能力， 但是能力仍不強。既往研究也表明，在對國內護士調查發現，護士總體有正性批判性思維能力， 但離批判性思維能力強的要求還有差距[6-7]。醫護一體化查房確實提高了護士的批判性思維能力，較大程度上減少了搶救事件的發生。CCU護士通過動態性比較患者的心率、血壓、尿量并結合癥狀體征，能較好判斷患者病情是好轉還是惡化，明顯提高CCU護士收集資料的完整性，且能平衡所收集的資料，通過自己的判斷以及與醫生的思維碰撞作出全面的決策，從而提高批判性思維，預見性減少搶救的發生。

本研究發現干預后護理不良事件的發生率明顯降低，患者的安全得到保障。在醫療領域，醫療和護理在整個醫療過程中是不可分割的整體，醫護合作的好壞直接影響患者疾病的轉歸，尤其是在重癥醫學科的醫療護理工作中，醫護合作一體化是最有效的工作方式[8]。美國護理協會認為醫護合作是醫護雙方都能認可并接受各自的行為和責任范圍，能保護雙方的利益和有共同實現的目標[9]。我國學者也證明醫護合作能有效提高護士的專業能力，并能提高心衰患者健康教育知曉率、診護依從性，提高醫生和患者的滿意度[10] 。劉曉妍等[11]研究表明，醫護共同查房時責任護士對護理工作不僅做到知其然，而且可以做到知其所以然，可以很好的做出判斷，醫護協作更加協調，護士在臨床工作的成就感更強。也有利于將現有的臨床護理工作模式從功能技術導向的住院護理轉變為責任專科導向的延續護理，最終使醫、護、患三方獲益。

綜上所述，CCU護士通過醫護共同查房，全面掌握患者信息，從而判斷心力衰竭患者容量狀態有利于提高CCU護士批判性思維能力，CCU護士的收集資料能力，獨立思考能力，做出預見性判斷能力等都能得到提高，也有效的減少了搶救人次以及不良事件發生率，提高醫療護理質量。因此，醫護一體化查房判斷心力衰竭患者容量狀態值得在臨床推廣。

參考文獻

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