眶上裂區臨床應用解剖研究進展*

張騰飛 侯立軍

（海軍軍醫大學長征醫院神經外科，上海 200003）

眶上裂是蝶骨大翼與小翼之間的縫隙，為連接眼眶與顱中窩的通道，其內有重要的神經、血管穿行，周圍結構緊密、復雜，與視神經管、頸內動脈、海綿竇等關系密切。在眶上裂區的顯微以及內鏡手術中，要求術者熟練掌握眶上裂及其內神經、血管的解剖關系。近年來對于眶上裂區的解剖研究主要為顯微解剖，集中在眶上裂的形態、眶上裂內穿行的結構以及眶上裂周圍的毗鄰關系。隨著內鏡技術的發展，眶上裂區的內鏡解剖研究逐漸成為熱點?，F就眶上裂區的臨床應用解剖研究進展作一綜述。

1 眶上裂的解剖結構

1.1 眶上裂的骨性形態

眶上裂位于眶頂壁與眶外側壁交界處，后寬前窄，由蝶骨體及蝶骨大、小翼圍成。眶上裂外形類似于梨形，并非完全處于冠狀位，其長軸從眶上裂基底部中點以45°向上延伸至眶尖部[1-2]。本院學者[3]發現眶上裂為外側尖較內側稍前，與矢狀面夾角為44.86°±2.67°?？羯狭淹鈧缺谧顬殇J利，上壁及內側壁相對寬大?？羯狭淹鈧缺跒轱D極前壁和眼眶外側壁的交匯轉折，從前外上至后內下傾斜，內側與上頜柱前緣延續，外側中止于眶上裂外側角；外側壁中部向眶上裂內突出的部位為外直肌棘肌腱外側部附著處，同時也是總腱環外側附著處，將眶上裂外側壁分為上半邊及下半邊兩部分?？羯狭褍葌缺谏喜繛橐曋峦獗跇嫵?，前界為視柱前緣構成，后界為視柱后壁下緣構成；眶上裂內側壁下部為視柱前緣下端、視柱后壁下緣內側端與上頜柱上壁前緣內側端之間的三角形蝶竇外側壁構成，該部蝶骨體向前下移行為眶下裂內側壁前部，眶上裂內側壁上接視柱，下接上頜柱[4]?？羯狭焉媳谟傻切∫順嫵?，內側至視柱外下表面的上緣，外側與眶上裂外緣交匯于眶上裂外側角。Natori等[5]測量15例美國成人顱骨標本，測得眶上裂的外側壁平均長度為17.6 mm（10.0～24.3 mm），內側壁平均長度為7.0 mm（5.6～8.2 mm），上壁平均長度為15.9 mm（7.7～22.1 mm）。趙杰等[6]測得眶上裂的外側壁平均長度為20.5 mm（12.3～28.7 mm），內側壁平均長度為7.3 mm（6.2～8.4 mm），上壁平均長度為18.7 mm（11.8～26.7 mm）。Sharmal等[7]通過對214例正常成人顱骨形態統計學研究共發現9種眶上裂形態，其中第Ⅵ型最多見。Reymond等[1]將眶上裂分為A型和B型，A型較B型窄而長度占優，B型在面積上明顯小于A型，B型更易發生骨折且自愈能力差。Govsa等[8]測得眶上裂內上緣至外上緣的距離右側為（17.3±3.4）mm，左側為（16.9±2.9）mm；從外上緣至下緣的距離右側為（20.8±3.9）mm，左側為（20.13±2.79）mm；從內上緣至下緣的距離右側為（9.5±2.2）mm，左側為（9.0±2.4）mm；左右側數據差異沒有統計學意義。Park等[9]通過CT檢查統計得出右側眶上裂平均寬度（3.78±0.92）mm；左側眶上裂平均寬度（3.79±0.96）mm，與文獻報道的解剖得出的結論基本一致。朱國臣等[10]通過對眶上裂周圍結構進行測量顯示Dacryon點距篩前孔、篩前孔距篩后孔、篩后孔距視神經管眶口及篩后孔距眶尖的距離分別為（20.13±2.79）mm、（13.38土2.66）mm、（7.40±2.03）mm、（13.41±2.35）mm。

1.2 眶上裂區的軟組織結構（眶骨膜、硬腦膜、總腱環等結構）

眶上裂及其周圍骨性結構面均被眶骨膜覆蓋，穿過眶上裂的神經、血管包膜、眶周膜、眼外肌肌腱及韌帶與之融合并延續，將鞍旁間隙與眶腔分離。在眶上裂上壁、蝶骨小翼上表面被眶骨膜覆蓋，蝶骨小翼下表面由向前折疊的壁層硬膜覆蓋，眶上裂頂壁骨膜由壁層硬膜覆蓋，并向后延續與滑車神經、額神經、淚腺神經包膜及眼上靜脈周圍纖維結締組織融合。在眶上裂內側壁和下壁，覆蓋視柱后壁的骨膜向前下移行后與展神經、動眼神經包膜相融合；覆蓋蝶骨體表面的骨膜向前延續到上頜柱表面及視柱下方，并與眶平滑肌表面及眼上靜脈的結締組織包膜融合，繼續向前作為眶底壁的眶周膜。在眶上裂外側緣，眶頂壁和眶外側壁的眶周膜與覆蓋在中顱窩底顳極部的壁層硬膜相互融合延續，并在眶上裂外側角附近形成眶上裂外側韌帶[6，11-12]?？羯狭淹鈧缺谏辖缡堑切∫砗缶墸蠼鐬榍按餐桓颗c上頜神經前緣的連線，外下界是眶上裂外緣，其內空間由神經血管和韌帶組織封閉。覆蓋前床突表面和蝶骨小翼的臟層硬膜向下與眶上裂外側壁延續，顱中窩底硬膜向上內與之延續，鞍旁間隙外側壁向前與之延續。總腱環是由視神經鞘、眶尖部的眶骨膜、眶上裂及視神經管硬腦膜的纖維成分融合而成，該腱環圍繞眶上裂的上內側和視神經孔前端。4條眼直肌起源于總腱環，并在眶尖形成肌錐。一部分總腱環附著于蝶骨大翼在蝶骨體的起源處，斜向上內跨過眶上裂；另一部分總腱環附著于視柱下方的蝶骨體，其從外側邊的突起處水平向內跨過眶上裂。

1.3 眶上裂的空間分布及神經血管走行

眶上裂內的神經、血管走行位置基本固定，各個學者根據不同解剖標志設計了區域劃分方法。Natori等[5]把眶上裂分為3部分：外側部、中間部和下部?？羯狭淹鈧炔繛橥庵奔〖鸵曋庀卤谏暇壠矫嫱馍戏降目臻g?？羯狭阎虚g部為外直肌棘與視柱外下壁之間的空間?？羯狭严虏繛橥庵奔〖c視柱外下壁下緣平面以下的空間?？羯狭淹鈧炔坑煽羯狭炎钫牟糠纸M成，包括滑車神經、額神經、淚腺神經和眼上靜脈從中穿過；眶上裂中間部與總腱環側面對齊，包括動眼神經上支和下支、鼻睫神經、展神經和睫狀神經節的感覺和交感神經根，它們從中間部及總腱環中穿過；眶上裂下部位于總腱環下方，其中被球后脂肪組織填充，并有眼下靜脈從中穿過。Govsa等[8]認為盡管各個學者對于眶上裂的區域劃分不同，但穿行于眶上裂的各個神經及血管的位置基本固定。動眼神經上支最靠近眶上裂的內緣，滑車神經最靠近上緣，展神經最靠近下緣。婁衛華等[13]認為經外側部入眶的顱神經自內向外依次為滑車神經、淚腺神經和額神經。其中淚腺神經距眶上裂外側端最近，且直徑最?。活~神經入眶后沿眶骨膜下前行，且直徑最大?；嚿窠浘o靠總腱環外側進入眶上裂，位于動眼神經外上方[14]。經中間部入眶的顱神經自下而上主要有展神經、動眼神經下支、鼻睫神經、動眼神經上支。動眼神經在進入眶上裂前2～3 mm處分為較粗的下支及較細的上支，其緊貼視柱外側面前行，并穿過動眼神經孔[15]。眶上裂中心部位為動眼神經孔，其內側以蝶骨體和視柱為界，外側以總腱環及其附著的眶上裂外側緣上的隆起為界，上方以總腱環和蝶骨小翼的相鄰部分為界，下方以總腱環為界[16]。鼻睫神經自眼神經內下方發出，在視神經上方行向前內到眶內壁；展神經在海綿竇前部走行在動眼神經下方，漸轉至鼻睫神經下方、動眼神經下支外側穿過眶上裂，外行到外直肌內表面[17]。眼上靜脈起自眶上內側部分靜脈系統的支流，向后行至上斜肌，在視神經上方穿行至眶外側。然后，它沿著總腱環的側緣向下運動，并通過纖維束固定在眶上裂外側部。在眼上靜脈匯入海綿竇前下段處，其壁由硬腦膜形成，較為脆弱，具有靜脈竇結構。陶存山等[3]測量穿過眶上裂處眼上動脈直徑為（1.48±0.25）mm，在眶上裂處距上壁、內側壁和外側壁距離分別為（0.73±0.35）mm，（8.22±1.85）mm和（6.52±1.71）mm。Shi等[18]報道部分人群存在腦膜中動脈發出的分支穿過眶上裂外側部，并與眶內淚道動脈和直肌上動脈吻合（圖1）。

圖1 右側眶上裂區神經、血管結構簡要示意圖

2 眶上裂區解剖的臨床應用

2.1 顯微臨床應用

翼點入路、顳下入路、眶顴入路對眶上裂區的顯微解剖研究已較為詳盡[5，15，19]。翼點入路是目前應用最廣泛的入路之一，同時眶上裂是該入路的重要解剖標志，無論是將眶上裂作為主要的手術目標，還是進行復雜的顱底或血管手術，硬膜外對于眶上裂區解剖研究都至關重要。Ammirati等[12]通過翼點入路對眶上裂區進行了詳盡的解剖學研究，并將其分為5個步驟。①骨瓣去除階段。在標準翼點骨瓣成形后磨除前床突，后磨除蝶骨嵴及視神經管上壁可以顯露和移動眶上裂的神經血管結構。調整角度進入眶上裂最外側，可發現顳極硬膜索帶，即硬腦膜與眶骨膜連接處。②切除顳極硬膜索帶。蝶骨大翼與蝶骨小翼之間的顳極硬膜索帶位于眶上裂外側，長度為2～3 mm，且包含1根橋靜脈。在切斷硬膜索帶及橋靜脈后從進一步分離硬膜，從硬膜外暴露海綿竇前部及動眼神經、滑車神經、展神經、三叉神經第一支。③分離硬腦膜。在切斷硬膜索帶后，仔細將硬膜從包含神經結構的軟組織上分離，抬起海綿竇前部硬膜，即可暴露顱神經。此處顱神經表面覆蓋薄層透明的結締組織，并被一共同硬膜鞘包繞。該硬膜鞘向前與眶骨膜連續，可保護海綿竇內靜脈血管。在圓孔處沿上頜神經表面切開硬膜夾層、在卵圓孔處沿下頜神經表面切開硬膜夾層，即可翻開海綿竇外側壁硬膜，并識別大部分穿過眶上裂的顱神經。包括動眼神經、滑車神經、展神經、眼神經的分支（額神經和淚腺神經）。④解剖分離和辨別總腱環外結構?？傠飙h外的結構為滑車神經、淚腺神經、額神經以及眼上靜脈。眼上靜脈提供從眼眶至海綿竇的主要靜脈回流。淚腺神經為眶上裂內位于最外側的神經，因此也是翼點入路遇到的第1條顱神經。額神經位于淚腺神經內側，滑車神經位于額神經下內側，眼上靜脈位于淚腺神經下內側。因此在翼點入路暴露眶上裂最內側時，需保護好此處的神經結構。⑤打開總腱環?？傠飙h是位于眶尖部的一個纖維環，其位于眶上裂內側上半部前方，靠近眶上裂內側部與外側部連接處，附著于眶上裂外側緣。4條眼直肌起于總腱環，圍繞穿過總腱環的神經、血管結構形成一個圓錐?？傠飙h內的結構為鼻睫神經、動眼神經和展神經、交感神經纖維、睫狀神經根以及眼下靜脈。在總腱環外側沿著鼻睫神經內側切開總腱環，識別鼻睫神經后，即可暴露其內側的外展神經。動眼神經及其上、下支位于鼻睫神經和展神經深內側，睫狀神經節感覺根位于動眼神經內側和展神經外側之間，眼動脈位于動眼神經內下方。顳下入路、眶顴入路對眶上裂區的解剖也已較為詳盡，但很少用于臨床實踐。顳下入路需要牽拉顳葉可能導致腦組織損傷。翼點入路和眶顴入路需要分離顳肌，可能導致顳肌萎縮及影響面部美觀。

2.2 內鏡臨床應用解剖

眶上裂是連接顱中窩和眼眶的重要三維空間，它與鞍區外側部、翼腭窩和中顱窩關系密切?？羯狭训男螤钜还灿?種[1]，但其內側壁受這種變異的影響較小，但是受蝶竇氣化程度的影響較大。視柱和上頜柱分別構成眶上裂內側壁的上緣和下緣。視柱將眶上裂與視神經管分開，上頜柱將眶上裂與圓孔分開。在完全氣化的蝶竇腔中，可清晰顯示視神經-頸內動脈隱窩，其上面為視柱，下面為眶上裂上壁。然而當蝶竇氣化不完全時，這些解剖標志無法識別，此時神經導航則可以在內鏡解剖中起到重要作用。從內鏡角度，眶上裂內側部起到主要的功能作用，大部分神經、血管結構穿過其中。當骨性結構被磨除后，則可以完整暴露覆蓋翼腭窩、顳下窩、眼眶和鞍膈側面的結締組織。Tepedino等[20]將篩骨嵴及后鼻孔弓作為定位眶上裂的解剖標志，并在鼻內鏡下測量得出篩骨嵴到左、右側眶上裂的最短距離分別為18.0 mm，后鼻孔弓到左、右側眶上裂的最短距離為22.0 mm。既往文獻報道Müller肌沒有太大的解剖學意義，因為其不存在重要的神經、血管結構，而是人體殘存、退化的肌肉組織[21-22]。De Battista等[23]將Müller肌作為定位眶下裂、甚至整個顱底的解剖標志，然而并未進行臨床應用。Müller肌是橫跨整個眶下裂的橋狀肌肉結構，將眼眶與顳窩、翼腭窩和顳下窩分開，它通過眶上裂內側和下側向后走行于上頜柱上方和總腱環之下，延伸至海綿竇前靜脈匯合處。Müller肌被薄薄的筋膜鞘覆蓋，該鞘與眶周筋膜緊密結合，覆蓋眶下裂的邊緣，并通過脂肪組織將下直肌和下斜肌分開。Müller肌下表面形成翼腭窩頂部，并與上頜神經及其分支相接觸。橫向上Müller肌將顳下窩、顳窩與眼眶分開。Müller肌后方與海綿竇前靜脈相連接。顴神經與Müller肌相伴行，并沿著海綿竇前靜脈聯合處穿過眶上裂下側。顴神經進入Müller肌，并將其分為上、下兩束。王向等[24]將Müller肌作為定位眶上裂的解剖標志，在10例尸頭上進行了經上頜竇-Müller肌對眶上裂的內鏡解剖研究，首創了內鏡下經上頜竇-Müller肌入路眶上裂減壓術，并取得了良好的臨床效果。Tepedino等[20]認為內鏡下經上頜竇-Müller肌入路主要用于眼眶下象限，特別是眼眶下外側象限病變，但該入路很難進入同側眼眶的后內側尖部。當手術區域定位在翼腭窩時，該入路也同樣較為適用[22，25]。Aminsn等[26]在對顱底手術中蝶骨解剖標志的內鏡解剖研究中，將圓孔作為定位眶上裂的骨性解剖標志，圓孔到眶上裂的平均距離為10.1 mm（8～12 mm）。

3 展望

既往眶上裂區已進行了詳細的顯微解剖學研究，并構成了傳統眶上裂區顯微手術入路的基礎?？羯狭褏^手術難度大、風險高，手術時如損傷眶上裂區的神經、血管，將導致嚴重的并發癥。眶上裂區內鏡手術入路有其獨特的優越性，對于特定的病變具有縮短恢復時間、改善美容效果及更早進行輔助治療的優點。然而眶上裂區內鏡手術入路的選擇、解剖標志的選定及測量仍需進一步的解剖研究去明確。