中國社區全科醫生工作壓力現狀及其影響因素研究

何武，平文俊，張鑫宇，王宏偉，包星爍，馮晶，甘勇*

隨著我國醫療衛生改革的不斷深入、《“健康中國2030”規劃綱要》的提出及廣大人民群眾對高質量醫療服務需求的日益增加，全科醫生這一職業群體在醫療衛生體系中的作用越來越突出。中國醫療衛生服務系統改革和發展的主要目標是讓不同地區的居民享有平等的健康服務，促進居民健康的關鍵策略之一是培養一支穩定、可及、有資質、有效率的基本醫療服務隊伍［1］。因此，提高人民健康水平和加強全科醫生隊伍建設有著密不可分的聯系，推廣以社區為基礎、以家庭為單位、以人和健康為中心的全科診療模式是時代發展的必然趨勢。但隨著社會的不斷發展、經濟和生活水平的不斷提高、醫療技術的不斷進步，高度信息化和智能化的醫療服務模式相繼出現，全科醫生的工作也面臨著全新的挑戰。

20世紀70年代，有關壓力的概念被引進工作場所，管理學和組織行為學學者稱之為職業壓力（occupational stress）、職業應激，也譯為工作壓力（work stress，job stress，work tension），是指工作人員在從事某項職業過程中所感受到的緊張或威脅［2］。對多數人而言，工作是壓力的主要來源［3］。與專科醫生不同，社區全科醫生服務于基層，實驗室檢查手段簡單，對健康管理的知識要求更加全面，工作中展現了更多的文化和地域特點，且基層醫療衛生機構“六位一體”的工作內容較為繁雜，這使得全科醫生容易受到職業壓力的困擾［4］。適度的壓力可以提升工作效率，壓力過低可能會導致工作動機下降、厭倦和冷漠，而壓力過高則會對身心健康造成不利影響，并降低工作熱情和工作效率，從而引起焦慮、疲勞等不良情緒［3］。到目前為止，國外關于全科醫生工作壓力的研究較多［5-7］，而國內在這方面比較欠缺，大部分相關研究并未深入探討全科醫生工作壓力的影響因素，而且多為小范圍的區域性研究，缺乏大樣本的研究資料［8-9］。因此，本研究通過調查全國東、中、西部共12個省（自治區、直轄市）的社區全科醫生工作壓力狀況，分析全科醫生工作壓力的來源，明確影響全科醫生工作壓力的決定因素，著力探討有效的管理方法和解決策略，以期為減輕全科醫生工作壓力、穩定全科醫生隊伍提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用多階段分層隨機抽樣方法：首先，在我國東、中、西部各隨機抽取4個省（自治區、直轄市）（東部：北京市、上海市、廣東省和浙江省；中部：湖北省、黑龍江省、河南省和安徽省；西部：四川省、貴州省、云南省和內蒙古自治區）；其次，每個省（自治區、直轄市）隨機抽取30家社區衛生服務機構（社區衛生服務中心20家、社區衛生服務站10家）；最后，在抽取的社區衛生服務機構中隨機抽取40%的從事全科醫學工作1年及以上且調查當日在崗的全科醫生進行問卷調查。

1.2 研究方法 于2017年10月至2018年2月，使用自行編制的“全科醫生職業吸引力調查表”對全科醫生進行微信問卷調查。問卷錄入“問卷星”后經微信平臺發放，由中國社區衛生協會向樣本省（自治區、直轄市）社區衛生協會發放問卷，然后由樣本省（自治區、直轄市）社區衛生協會發放給各社區衛生服務機構管理者，由機構管理者組織相應全科醫生填寫。調查開始前，向各機構管理者發放填寫說明和細則，使其了解調查目的和注意事項。“問卷星”具有實時監測、自動識別及邏輯糾錯等功能，問卷必須全部填寫完整才能提交，因此保證了問卷的完整性。本次調查共發放問卷3 244份，回收有效問卷3 236份，有效回收率為99.75%。問卷的Cronbach's α系數為0.841，KMO值為0.792，Bartlett's球形檢驗χ2=9 124.323、P＜0.001。調查內容主要包括全科醫生的基本信息和工作情況（性別、年齡、婚姻狀況、學歷、任職方式、職稱、行政職務、個人收入水平、全科工作年限、日均工作時間、加班頻率、職業發展機會）和工作壓力（包括工作壓力等級和工作壓力來源）。個人收入水平和加班頻率為三分類變量，由參與問卷調查的全科醫生根據當地情況自我報告。工作壓力等級由1個條目測量，分為“無任何壓力”“壓力較小”“壓力一般”“壓力較大”“壓力非常大”5個等級，將工作壓力的5個等級進行三分類處理，其中“無任何壓力”和“壓力較小”合并為工作壓力較低，“壓力一般”仍表示工作壓力一般，“壓力較大”和“壓力非常大”合并為工作壓力較高。工作壓力來源包括工資低或購房壓力（經濟壓力）、難以達到考核目標、缺乏單位領導重視、職稱晉升、身體健康狀況、撫養子女或贍養父母（時間壓力）、缺乏職業認同感7項，最多可填寫4項。

1.3 統計學方法 微信問卷調查完成后經“問卷星”后臺導出數據，運用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析。呈正態分布的計量資料以（±s）表示；計數資料采用頻數和構成比進行描述，比較采用χ2檢驗，采用多元有序多分類Logistic回歸分析全科醫生工作壓力的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象的基本信息和工作情況 參與調查的3 236例全科醫生中，東部1 229例（37.98%），中部971例（30.01%），西部1 036例（32.01%）；男1 170例（36.16%），女2 066例（63.84%）；平均年齡（37.4±7.9）歲；已婚者2 771例（85.63%）；學歷為本科者2 139例（66.10%）；正式在編者2 185例（67.52%）；中級及以下職稱者2 831例（87.48%）；無行政職務者2 454例（75.83%）；收入水平處于中下層及以下者2 281例（70.49%）；全科工作年限以1～10年為主，共2 600例（80.35%）；日均工作時間以7～9 h為主，共2 636例（81.46%）；經常加班的全科醫生1 295例（40.02%）；認為職業發展機會較少或很少的全科醫生1 650例（50.99%）。

2.2 不同特征全科醫生工作壓力狀況比較 3 236例全科醫生中，工作壓力較低者313例（9.67%），工作壓力一般者1 028例（31.77%），工作壓力較高者1 895例（58.56%）。不同地區、性別、年齡、婚姻狀況、學歷、任職方式、職稱、行政職務、全科工作年限、日均工作時間、加班頻率、職業發展機會的全科醫生工作壓力比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同特征全科醫生工作壓力狀況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of work stress among Chinese general practitioners by socio-demographic characteristics

2.3 全科醫生工作壓力來源的分布與比較

2.3.1 全科醫生工作壓力來源的分布 全科醫生工作壓力來源的前3位分別是工資低或購房壓力（經濟壓力）、難以達到考核目標及缺乏職業認同感，見表2。

表2 3 236例全科醫生工作壓力來源的分布Table 2 Distribution of the sources of work stress among 3 236 general practitioners

2.3.2 不同特征全科醫生工作壓力來源的比較 不同性別、年齡、婚姻狀況、任職方式、職稱、行政職務、個人收入水平、全科工作年限、加班頻率、職業發展機會的全科醫生“工資低或購房壓力（經濟壓力）”壓力來源比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同性別、年齡、婚姻狀況、學歷、任職方式、職稱、行政職務、個人收入水平、全科工作年限、日均工作時間、加班頻率的全科醫生“難以達到考核目標”壓力來源比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同地區、婚姻狀況、任職方式、全科工作年限、日均工作時間、加班頻率、職業發展機會的全科醫生“缺乏單位領導重視”壓力來源比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同地區、性別、年齡、婚姻狀況、學歷、任職方式、職稱、個人收入水平、日均工作時間、加班頻率、職業發展機會的全科醫生“職稱晉升”壓力來源比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同年齡、婚姻狀況、任職方式、職稱、全科工作年限、日均工作時間、加班頻率的全科醫生“身體健康狀況”壓力來源比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同性別、年齡、婚姻狀況、職稱、行政職務、個人收入水平、日均工作時間、加班頻率、職業發展機會的全科醫生“撫養子女或贍養父母（時間壓力）”壓力來源比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同地區、性別、年齡、婚姻狀況、學歷、任職方式、職稱、行政職務、加班頻率的全科醫生“缺乏職業認同感”壓力來源比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同特征全科醫生工作壓力來源的比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of sources of work stress among Chinese general practitioners by socio-demographic characteristics

（續表3）

2.4 全科醫生工作壓力影響因素的Logistic回歸分析以工作壓力等級為因變量（賦值：較低=1，一般=2，較高=3），以地區、性別、年齡、婚姻狀況、學歷、任職方式、職稱、行政職務、個人收入水平、全科工作年限、日均工作時間、加班頻率、職業發展機會為自變量，進行多元有序多分類Logistic回歸分析。似然比檢驗結果χ2=481.190（P＜0.001），擬合優度檢驗χ2=920.900（P=0.189），平行線檢驗結果χ2=16.291（P=0.092），說明本次多元有序Logistic回歸分析可行且模型有意義。結果顯示，東部地區、男性、年齡在30～49歲及日均工作時間長的全科醫生工作壓力較大（P＜0.05）；加班頻率低的全科醫生工作壓力較小（P＜0.05），見表4。

表4 全科醫生工作壓力影響因素的多元有序多分類Logistic回歸分析Table 4 Ordinal multinomial Logistic regression analysis of influencing factors for work stress among Chinese general practitioners

3 討論

3.1 我國全科醫生工作壓力較大，壓力來源分布廣泛 本研究結果提示，有58.56%的全科醫生認為工作壓力較高，這一結果與謝海鯤等［10］對北京市西城區全科醫生工作壓力情況調查的研究結果（54.03%）相近。全科醫生工作壓力來源的前4位分別是工資低或購房壓力（經濟壓力）、難以達到考核目標、缺乏職業認同感及撫養子女或贍養父母（時間壓力），這與RILEY等［6］的研究結果基本一致。此外，本研究發現，除收入水平處于中上層及以上的全科醫生外，其他收入水平的全科醫生工作壓力最主要的來源都是工資低或購房壓力，這表明全科醫生的工資待遇和福利待遇仍有待提高。有研究顯示，提升全科醫生的福利待遇有利于促進我國社區全科醫生數量增加，并提高醫療衛生服務水平［11］。因此，政府應加大對基層醫療建設的投入，提高薪資待遇水平；有關部門應當完善全科醫生的福利保障制度，提高全科醫生的住房公積金待遇，以減輕其因工資低和購置房產或償還房貸所導致的工作壓力。其次，建議主管部門和基層醫療單位根據當地基層醫療的實際情況，制定切實可行的全科醫生考核制度，強化激勵機制，完善績效工資分配制度，建立基層醫療衛生機構績效工資水平正常增長機制；同時應在全科醫生招聘、職稱晉升、崗位聘用等方面，盡量實現與同級的專科醫生同等對待［12］。然后，有關部門和管理者應從多方面加強對“全科醫生”這一職業群體的宣傳，營造良好的“尊醫重衛”的社會氛圍，以增強全科醫生的職業認同感。全科醫生也應審視自身的服務理念、服務態度和服務效果，提供更加高質量的服務，贏得社會認同［13］。另外，應更多地關注全科醫生在撫養子女和贍養父母方面的問題，通過制定人性化的工作分配和輪班制度，在不影響醫療機構正常運轉的情況下，為更多的全科醫生解決在工作與撫養子女和贍養父母上的時間沖突問題，這樣既有利于維持存在上述問題的全科醫生的家庭穩定，同時也能在一定程度上提高其工作專注度。

3.2 地區、性別、年齡、日均工作時間、加班頻率等是影響全科醫生工作壓力的主要因素 本次研究結果顯示，東部地區全科醫生工作壓力大于其他地區的全科醫生；男性全科醫生工作壓力大于女性；年齡在30～49歲全科醫生的工作壓力大于其他年齡段的全科醫生；日均工作時間越長、加班頻率越高的全科醫生工作壓力越大。這與李姝潔等［8］、沈琦等［14］、林碧蓮等［15］的研究結果相近。由于我國基層全科醫生人員配備不足、工作強度大、工作時間長，導致全科醫生面臨的工作壓力較高。基層醫療衛生機構應積極關注全科醫生的工作壓力狀況，通過健全工作分配制度、落實全科醫生輪休制度來逐步解決全科醫生工作負荷過高的問題，以緩解全科醫生的工作壓力。同時，應重視全科醫生的心理健康問題，提升全科醫生的抗壓能力。全科醫生的職業健康不僅與其個人身心健康密切相關，更關系到其為患者提供醫療服務的質量及醫患關系的維護。因此，使全科醫生維持健康的心理狀況并培養積極的應對方式至關重要［16］。國家及有關部門須重視全科醫生的心理狀況，通過構建心理咨詢室或為全科醫生配備心理咨詢師等方式，逐步緩解我國全科醫生的工作壓力并增強其心理適應能力。只有重視全科醫生的工作壓力狀況，并采取積極的干預措施，才能促進全科醫生的心理健康，從而提高全科醫生的工作質量和效率。

3.3 本研究的局限性 本研究僅對中國全科醫生工作壓力的部分影響因素進行了分析，并未對其中可能存在的中介及調節作用或其他相關關系進一步深入分析，且可能存在其他未被考慮的工作壓力因素。此外，本研究為橫斷面研究，無法確定這些因素與全科醫生工作壓力的因果關系。

綜上所述，我國全科醫生工作壓力較大，經濟壓力是全科醫生工作壓力最主要的來源，地區、性別、年齡、日均工作時間、加班頻率等是影響中國全科醫生工作壓力的主要因素。建議國家有關部門提高全科醫生的工資待遇和福利保障，合理制定適用于我國全科醫生的考核制度，優化全科醫生的工作時間和工作強度，關注全科醫生心理健康，吸引更多的醫學人才加入基層全科醫生隊伍，對實現“健康中國”發展目標和踐行“強基層”的理念影響深遠。

作者貢獻：何武負責文章的構思與設計、數據分析、論文撰寫；甘勇負責文章的可行性分析、英文的修訂、審校，并對文章進行整體把握，監督管理；平文俊、張鑫宇負責文獻及相關資料的收集與整理；王宏偉、包星爍、馮晶負責文章內容的質量控制和數據的校對。

本文無利益沖突。