北京市社區衛生服務機構傳染病防控能力現狀及對策研究

蘇寧，徐曉敏，朱瑞，張向東，于建平*

傳染病的蔓延，特別是重大傳染病的蔓延，會對社會穩定和經濟發展產生深遠影響。通過早發現能及時控制傳染源，以最小的社會成本將疫情消除在萌芽狀態。北京市作為一座人口超兩千萬的國際化超大城市，是我國的首都和政治經濟文化中心，其超大人口規模、超高人口密度與超強人員流動性為疫情防控工作增加了諸多難度，使其面臨著更加嚴峻的疫情防控形勢［1］。社區衛生服務機構作為傳染病防控工作的基層單位，是傳染病防治的前沿陣地和重要關口，承擔著轄區內疫情監測、預防接種、健康宣傳及協助疾控部門調查處置暴發疫情和突發公共衛生事件等職責，在疾病群防群控、易感人群保護、傳染源控制及健康宣教等方面發揮著積極作用，對有效防控傳染病起著重要作用［2］。截至2019年底，北京市社區衛生服務機構服務覆蓋居（村）委會的比例已超97%，方便了社區居民就醫，緩解了大醫院就診壓力［3］。新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情暴露出北京市疾病預防控制體系的“網底”存在著一些薄弱環節，如：疫情發現能力不足，仍依賴于二級和三級醫療機構發熱門診，未能充分發揮疫情監測和處置作用等。因此，本研究對全市社區衛生服務機構開展調查，以全面了解北京市社區衛生服務機構傳染病防控能力現狀，分析基層防控中存在的問題與不足，發現癥結所在，并提出針對性的、契合基層發展情境的傳染病防控能力改進策略。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用普查的方法，于2020年5—7月對北京市全部342家社區衛生服務中心（含下屬社區衛生服務站）開展調查。

1.2 調查方法

1.2.1 問卷調查 項目組查閱國內外相關文獻并咨詢社區、疾控機構等該領域高級職稱人員，同時結合北京市實際情況及傳染病防控能力需求，明確了擬調研內容。在此基礎上，設計調查問卷初稿，經高校公共衛生管理、全科醫學、流行病與衛生統計等領域副教授及以上職稱人員（n=5）反復研討，對問卷內容進行修訂，以確保調查問卷設計科學、嚴謹。調查問卷的主要內容包括：機構基本情況、服務轄區情況、科室設置情況、人員配備情況、人員培訓情況、基礎設施情況、公共衛生服務提供情況，以及傳染病和突發公共衛生事件應急能力。除傳染病檢測能力為截至調查當日外，其他調查項目統計周期為2019-01-01至2019-12-31。問卷由北京市衛生健康委員會統一發放與回收，為確保填報機構充分了解調查內容，設置了問卷聯系人，方便就問卷內容隨時溝通、答疑，避免出現歧義。

1.2.2 現存統計資料收集 利用國家疫情監測網絡，收集2015—2019年北京市法定傳染病報卡來源。通過北京市社區衛生服務管理中心收集2019年北京市社區衛生工作統計資料匯編，以了解截至2019年底北京市社區衛生服務機構基本情況、人員情況、硬件設施、財務收支及工作量等。

1.3 數據核對與統計學方法 逐份審核收回的調查問卷，發現漏填項及時與填報機構聯系人聯系并補充，統計過程中發現邏輯錯誤，及時向機構核實、訂正。將調查問卷數據與統計資料匯編數據進行比較，發現不符之處及時與北京市社區衛生服務管理中心和相應機構核實、訂正。數據采用SPSS 20.0統計軟件進行描述性統計分析，非正態分布計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，計數資料以頻數、百分比表示。

2 結果

2.1 342家社區衛生服務中心情況

2.1.1 基本情況 342家機構中，281家（82.16%）的舉辦主體為衛生行政部門；163家（47.66%）為全額撥款，143家（41.81%）為差額撥款，36家（10.53%）為自收自支。147家（42.98%）設有病房，其中121家（82.31%）在郊區。15家（4.39%）設有感染疾病科，其中5家（33.33%）由高校舉辦，10家（66.67%）在郊區。傳染病相關科室主要包括預防保健科、健康教育相關科室（健康小屋、健康管理科、多功能健康教育室）、發熱門診、腸道門診。335家（97.95%）設有健康教育相關科室，90家（26.32%）設有發熱門診〔70家（77.78%）在郊區〕，102家（29.82%）設有腸道門診，54家（15.79%）同時設有發熱門診和腸道門診，52家（15.20%）同時設有上述4類科室（朝陽區、海淀區各1家，余50家在郊區），見表1。

表1 北京市342家社區衛生服務中心的基本情況Table 1 Basic information of 342 community health centers in Beijing

2.1.2 服務轄區情況 社區衛生服務中心距離最近二/三級醫院的中位距離為5.00（13.50）km，最遠為100 km；中位服務面積為 24.70（54.88）km2；中位服務人口數為28 731（42 167）人；60歲及以上服務人口數、兒童管理人口數的中位值分別為5 205（6 288）、1 689（3 290）人。

2.1.3 衛生服務能力情況 （1）342家機構中，147家（42.98%）仍保留有床位，實有住院床位4 776張，其中城六區（包括東城區、西城區、朝陽區、豐臺區、石景山區、海淀區）1 582張（33.12%）。（2）平均房屋總面積為4 345.2 m2，其中平均業務用房面積為3 774.8 m2，占平均房屋總面積的86.87%；平均業務用房面積中，平均綜合診療區面積、平均預防保健區面積、平均住院用房面積分別占45.35%、10.75%、18.96%。（3）財務收入方面，門急診收入占機構總收入的70.86%，門急診藥物收入占門診收入的79.89%；財務支出方面，藥品費占機構總支出的58.98%。（4）2019年，342家機構的門急診總人次、出院總人次分別為71 339 883、29 421人次，分別占全市醫療衛生機構總人次的2.7%、0.7%（2019年全市醫療衛生機構診療總人次為2.64億人次、出院總人次為435萬人次［4］），見表2。

表2 北京市342家社區衛生服務中心衛生服務能力指標情況Table 2 Medical service capacity of 342 community health centers in Beijing

2.1.4 人員情況 截至2019年底，342家機構共有衛生專業技術人員32 708人，其中醫生、護士、專職防保及其他人員數分別為13 451人（41.12%）、9 049人（27.67%）、3 701人（11.32%）及6 507人（19.89%）。

共336家（98.25%）機構填寫了調查問卷的人員配置部分，實際在崗人員數為28 809人，執業醫師8 658人（30.05%），其中具有中級及以上職稱者4 747人（54.83%）。執業類別為“公共衛生”者2 176人（25.13%），在公共衛生崗位工作者2 887人（10.02%），公共衛生崗位工作者中具有中級及以上職稱者1 338人（46.35%）。2019年261家機構共派出4 097人到上級機構學習、進修，其中109家機構派出公共衛生人員，具體情況見表3。

表3 北京市336家社區衛生服務中心人員情況Table 3 The composition of healthcare workers in 336 community health centers in Beijing

2.2 342家社區衛生服務中心的傳染病防控和突發公共衛生事件應急能力

2.2.1 實驗室設置和檢測能力 342家機構共有實驗室515間，其中P2實驗室33間（6.41%）。平均建筑面積為66.75 m2，占平均業務用房面積的1.77%。159家（46.49%）機構可開展HIV檢測，11家（3.22%）機構可開展新型冠狀病毒核酸檢測，6家（1.75%）可開展新型冠狀病毒抗體檢測。

2.2.2 常見傳染病診治能力 常見傳染病共29種，分別為：鼠疫、霍亂、傳染性非典型肺炎、肺結核、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、感染性腹瀉病、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、絲蟲病、瘧疾、葡萄球菌食物中毒、沙門菌食物中毒。

對于上述29種常見傳染病，140家（40.94%）機構無診治能力，135家（39.47%）機構可診治1～5種。甲類傳染?。ㄊ笠?、霍亂）中，20家（5.85%）機構可診治鼠疫，41家（11.99%）機構可診治霍亂。具有診治能力機構數較多的前3位常見傳染病為流行性感冒（151家，44.15%）、感染性腹瀉（133家，38.89%）、流行性腮腺炎（109家，31.87%）?？稍\治寄生蟲類傳染病、新生兒破傷風、白喉、瘧疾、脊髓灰質炎的機構數均不足20家（5.85%）。具體情況見表4。

表4 北京市342家社區衛生服務中心常見傳染病診治能力Table 4 Common infectious diseases diagnosis and treatment capabilities of community health centers in Beijing

2.2.3 傳染病報告能力 342家機構中，210家（61.40%）機構有經過專門培訓的負責傳染病主檢的醫師，318家（92.98%）機構設有專人負責傳染病疫情和突發公共衛生事件的報告管理工作，318家（92.98%）機構有傳染病報告登記本，307家（89.77%）機構能進行傳染病網絡直報，302家（88.30%）機構能做到“逢疑必送”。

2019年，全市社區衛生服務機構應報告傳染病16 428例， 按 時 報 告 16 426例， 及 時 報 告 率 為99.99%；應報告突發公共衛生事件44起，按時報告43起，及時報告率為97.73%。2019年北京市社區衛生服務機構傳染病報卡數量占比為1.94%，較2015年的3.49%降低1.55個百分點。

3 討論

截至2019年底，北京市共有2 153.6萬常住人口［3］，社區衛生服務中心342家，平均每家中心覆蓋6.3萬服務人口。“十四五”期間，將實現社區衛生服務中心街道（鄉鎮）全覆蓋［4］，基層服務網絡框架基本搭建完成。社區衛生服務機構作為居民“家門口”的醫院，是最貼近社區居民、最了解轄區疾病狀況的健康“守門人”，抓好基層“網底”，對于傳染病防控能起到事半功倍的效果。因此，社區衛生服務機構在履行基本醫療職責的同時，應重點加強傳染病防控能力建設，充分發揮其“哨點”監測作用，實現疫情早發現、早報告、早隔離、早治療，避免造成更大范圍的傳播。

3.1 北京市社區衛生服務機構傳染病防控存在的問題

3.1.1 公共衛生應急管理體制機制不完善 長期以來，社區衛生服務機構對公共衛生工作的理解存在誤區，盡管《中華人民共和國傳染病防治法》及相關文件中明確規定了社區衛生服務機構應承擔的疾病防控職責，但由于缺乏有效考核機制，社區衛生服務機構在落實過程中往往將工作重點放在預防接種、健康宣教等國家基本公共衛生服務考核項目上，而對于傳染病和突發公共衛生事件的發現、報告、處置重視程度不足。此外，社區衛生服務機構層面公共衛生應急機制尚不健全，發生突發疫情，很難快速建立應對方案，造成疫情處理時機延誤。

3.1.2 “哨點”監測作用未充分發揮 發熱門診是傳染病首診的主要“門戶”，社區衛生服務機構作為居民就診的第一接觸點，最有可能接觸到第一個或第一批傳染病患者，構建發熱門診、發熱哨點診室，建設上下聯動、分工協作的診療服務網絡，對于突發傳染病疫情防控意義重大。但由于發熱門診對環境布局、硬件設備、人員配置等具有相應規范標準，且對機構來說投入產出效率較低，社區衛生服務機構的開辦積極性不高。經調查，北京市僅有約1/4的社區衛生服務中心設有發熱門診，其中77.78%分布在郊區。國外基層醫療衛生機構的哨點診室或哨點醫生多承擔對不能明確病因、不能完全除外或疑似患者的流行病學調查與登記、病情評估與觀察功能，部分在必要時承擔一定治療職能［6］。新冠肺炎疫情防控期間，北京市設立的發熱篩查哨點并未達到發熱門診的規范要求，主要功能為測溫、流行病學調查及采樣，不能進行疾病鑒別或診治，未充分發揮“哨點”監測作用。目前，上海市、北京市、四川省、山東省等多省份出臺了基層醫療衛生機構發熱哨點診室建設規范，但缺乏配套的保障措施。

3.1.3 傳染病早期發現能力不足 實驗室檢測是傳染病診斷的基礎。調查結果顯示，僅有不足50%的社區衛生服務中心可開展HIV檢測，僅11家具備新型冠狀病毒核酸檢測能力，北京市公布的252家新型冠狀病毒核酸檢測機構名單中并無社區衛生服務機構。社區衛生服務機構對常見傳染病，尤其是甲類傳染病和少發傳染病的診治能力較弱，能診治＞10種常見傳染病的機構僅29家（8.48%）。設有經過專門培訓的負責傳染病主檢醫師的機構僅占61.40%，仍有＞10%的機構不能做到“逢疑必送”，＞10%的機構尚未實現網絡直報，影響了社區傳染病發現效率。根據國家疫情信息系統統計，北京市社區衛生服務機構傳染病報卡數量占比逐年降低，從2015年的3.49%降到2019年的1.94%。如現有能力不能提升，即使實現社區首診，受制于傳染病診療能力，也難以發揮社區“早發現”的作用。

3.1.4 醫療衛生資源有限且未得到充分利用 調查數據顯示，2019年北京市社區衛生服務中心醫療收入和支出仍以藥品費為主。由于社區醫務人員診療水平相比大醫院存在不足、床位少、設備設施落后，居民到社區就診多是為慢性病開藥。多數人患病后更愿意直接到大醫院就診，導致很多傳染病不能在第一時間在社區被發現，大醫院人群聚集，增加傳染病傳播風險。蔣榮猛［7］研究顯示，2017—2019流感季，由于很多基層醫療衛生機構僅起到登記和轉診的作用，大量患者（包括兒童）涌入綜合醫院，對綜合醫院（尤其是兒童醫院）造成巨大接診壓力，患者和陪同人員形成人群聚集，嚴重影響正常醫療秩序，同時也增加了醫院交叉感染風險。

3.1.5 傳染病防控人才隊伍不能滿足新時代疫情防控需要 傳染病防控需要社區醫生、護士及預防保健人員的密切配合。目前存在的問題包括：（1）社區醫生、護士及預防保健人員均有很大缺口，特別是預防保健人員，相關統計資料顯示，截至2019年底，全市僅有社區專職防保人員3 701人，占社區全體人員的11.32%，社區工作普遍通過“一人兼職多崗”和超負荷完成［8］；（2）社區衛生人員的高級職稱占比偏低，特別是公共衛生崗位，人員發展空間受限，人才流失嚴重；（3）社區衛生服務機構人員在傳染病診療和防控方面的能力相對大醫院和專業機構來說仍較低。

3.2 綜合施策，全面提升社區衛生服務機構傳染病防控水平

3.2.1 加強公共衛生應急管理體系建設 北京市目前已構建了以市、區兩級疾控中心和專病防治機構為骨干，以醫療機構為支撐，以基層醫療衛生機構和村（居）委會公共衛生委員會為“網底”的疾病預防控制網絡。為提高社區衛生服務機構公共衛生應急能力，提出以下建議：（1）完善社區衛生服務機構公共衛生應急機制，平戰結合，加強演練；（2）健全社區衛生服務機構與街道（鄉鎮）及轄區疾控機構的協同聯動機制，起到上下承轉的作用，形成基層公共衛生工作合力；（3）明確社區衛生服務機構的傳染病防控職責，并針對傳染病發現、報告、處置等各環節制定相應的考核機制，確保工作落到實處；（4）加強社區衛生服務機構規劃與標準化建設，提高社區衛生服務機構綜合服務能力。

3.2.2 高效推進發熱哨點診室建設 應高度重視發熱哨點診室設置對傳染病控制的意義［9］，其是“早發現”的第一個環節。政府有關部門應開展專題研究，統一規劃，細化工作方案，結合社區衛生服務機構的工作環境和工作特點，制定相應的保障措施，加大對發熱哨點診室建設的投入，確保房屋、設備及人員到位，使其不流于形式［10］。明確發熱哨點診室的功能，確保常態化疫情防控要求下實現對發熱患者的登記、篩查、隔離、報告、治療、轉診等功能［11］，應急狀態下及時對其功能進行調整。國外哨點監測數據的收集主要依賴于家庭醫生［12-13］，應以家庭醫生為核心，組建由家庭醫生、社區護士、公共衛生人員及其他人員構成的傳染病防控團隊，提高團隊整體服務能力，實現傳染病早期監測預警。

3.2.3 著力提高傳染病診療能力 社區衛生服務機構作為距離居民家庭最近的醫療衛生機構，對于傳染病防控具有天然的地緣優勢，如能充分利用，可大大降低大醫院人群聚集引發院感事件的發生，因此應充分發揮社區衛生服務機構健康“守門人”職責［14］。一方面，提升其常見病、多發病診療水平，引導居民實現社區首診，規范就醫秩序。另一方面，政府部門應基于社區衛生服務機構傳染病診療能力不足的實際情況，統籌安排、合理規劃，措施包括：（1）加強社區衛生服務機構硬件設施建設［15］，優化區域實驗室布局，通過聯合共建的形式，提高各社區衛生服務機構實驗室檢測水平；（2）配置相應傳染病診療醫務人員，對有關人員加強定期培訓和進修［16-17］，確保常見傳染病能在社區得到診斷，避免傳染源流動，造成更大范圍傳播［18］；（3）加強與綜合醫院、?？漆t院的合作，進行優勢資源互補，增強社區衛生服務機構傳染病診療力量［19］。

3.2.4 高度重視傳染病防控人才的可持續發展 發展社區衛生服務，人才是第一要素，必須完善社區人才隊伍長期建設機制［20］。一方面，應提高對社區衛生服務機構傳染病防控工作的重視程度［21］，出臺相應保障措施［22］，確保人才“進得來、留得下”［23］；另一方面，提高家庭醫生、社區護士及公共衛生人員的業務能力［24］，可通過加強培訓、到醫院和疾控機構輪轉等方式不斷強化社區醫務人員的臨床診治及防控技術水平。

綜上所述，北京市社區衛生服務機構在傳染病防控體制機制、發熱哨點診室建設、診療能力、人才隊伍建設等方面存在一定問題，為筑牢基層公共衛生防線，應從頂層設計入手，加強體制機制、硬件設施及人員能力建設，盡快彌補“短板”與不足。

作者貢獻：蘇寧負責研究方案的設計、數據質量控制、文章構思與論文撰寫；于建平負責研究方案的設計及文章的審核；徐曉敏、朱瑞負責數據的收集、整理與分析；張向東負責部分統計資料的提供與解釋。

本文無利益沖突。