社區(qū)骨質疏松雙向轉診實施現(xiàn)狀分析與優(yōu)化建議

楊藍，周鵬，杜杰，薛斌，衛(wèi)洋洋，劉海蛟，顧文欽

骨質疏松是一種與增齡相關的骨骼疾病，隨著病情進展，骨量不斷丟失，骨微結構破壞，患者會出現(xiàn)骨痛、脊柱變形，甚至發(fā)生骨質疏松性骨折等較為嚴重的后果［1］。骨質疏松的分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔疾病不同階段的治療，進而實現(xiàn)有效利用衛(wèi)生資源、做好骨質疏松防控和管理的目標［2］。在骨質疏松的分級診療中，基層首診、雙向轉診是重要且難以落實的環(huán)節(jié)，而雙向轉診又因涉及多方技術協(xié)作和利益協(xié)調(diào)成為最難以把握的環(huán)節(jié)。盡管《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南（2017）》［2］中提到了不同醫(yī)療機構在骨質疏松分級診療中的流程和分工，但對于實際醫(yī)療場景中的應用指導價值有限，因為指南只解決技術分工的問題，而無法涉及實現(xiàn)分工所需要的人力與非人力資源配置、不同機構與角色間技術協(xié)作背后的利益共享機制等問題。此外，不同地區(qū)間、不同級別醫(yī)療機構間的骨質疏松診療水平也存在明顯差異［3］，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務機構間的服務水平差異較大。正是因為不具備上述前提條件，限制了后續(xù)基層首診、雙向轉診的落實［4］。在此背景下，本研究擬對國內(nèi)、外社區(qū)開展骨質疏松雙向轉診情況進行系統(tǒng)文獻回顧，以梳理并總結國內(nèi)、外同行在社區(qū)骨質疏松雙向轉診上的實踐與探索，進而提煉出可供廣泛參考的模式、方法、原則及具體做法等，為同行，特別是上海地區(qū)同行，落實骨質疏松基層首診、雙向轉診提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索策略 于2019年6月，計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、Web of Science、Science Direct數(shù)據(jù)庫，以獲得國內(nèi)、外社區(qū)骨質疏松雙向轉診相關文獻。文獻發(fā)表時間設置為1999-01-01至2019-06-15。 中文檢索詞為：“骨質疏松”and“轉診”；“骨質疏松”and“社區(qū)”and“醫(yī)院”；“骨質疏松”and“分級診療”；“骨質疏松”and“社區(qū)”and“管理”。 英 文 檢 索 詞 為："osteoporosis" and "referral"and "community"；"osteoporosis" and "community" and"hospital"；"osteoporosis" and "classified diagnosis and treatment"；"osteoporosis" and "fracture liaison service"；"osteoporosis" and "community" and "management"。同時，以“骨質疏松”“雙向轉診”為檢索詞，檢索國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)、上海市衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)，以獲得骨質疏松轉診相關文件。

1.2 文獻納入及排除標準 納入標準：（1）以骨質疏松分級診療和骨質疏松雙向轉診為主要研究方向；（2）涉及骨質疏松分級診療、社區(qū)綜合管理、雙向轉診、社區(qū)和醫(yī)院聯(lián)合防治模式及開展現(xiàn)狀，且信息詳盡；（3）文獻類型為期刊論文、學位論文、會議論文，文獻體裁不限。剔除其他類型文獻和重復發(fā)表文獻。

1.3 資料提取與分析 提取的主要資料包括：社區(qū)骨質疏松雙向轉診模式的預期發(fā)展目標、雙向轉診類型、雙向轉診模式構建方法、雙向轉診參與機構和人員、雙向轉診標準、雙向轉診實施效果、雙向轉診面臨的問題等。由一名項目組成員進行資料提取，另一名成員對納入文獻和提取資料進行核對，不一致之處通過討論達成一致。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 最終納入中文文獻14篇［2-15］、英文文獻5篇［1，16-19］，文獻篩選流程見圖1。因衛(wèi)生政策研究類文獻尚缺乏標準報告規(guī)范，表達形式較為多樣，故無法對其進行評價，僅作為討論評分參考資料。

圖1 文獻檢索篩選流程圖Figure 1 Literature searching and screening flowchart

2.2 社區(qū)骨質疏松雙向轉診研究現(xiàn)況

2.2.1 社區(qū)骨質疏松雙向轉診的預期發(fā)展目標 現(xiàn)有文獻結果顯示，社區(qū)骨質疏松雙向轉診模式的預期發(fā)展目標包括：實現(xiàn)骨質疏松規(guī)范化管理［8］；開展基層首診，暢通雙向轉診，急慢分診，上下聯(lián)動［4］；通過長期管理降低醫(yī)療費用，減輕患者及家庭的經(jīng)濟負擔［6］。

2.2.2 社區(qū)骨質疏松雙向轉診的模式、構建方法、轉診機構及相關人員 通過文獻梳理發(fā)現(xiàn)，尚未見成體系、成規(guī)模、常態(tài)化的雙向轉診模式，但基本可梳理出一般轉診流程，包括：社區(qū)衛(wèi)生服務機構篩查、診斷、評估，需要轉診→ 二、三級醫(yī)院確診并制定治療方案→返回社區(qū)管理、隨訪［4-9，11］；社區(qū)衛(wèi)生服務機構篩查、診斷、評估，無須轉診→社區(qū)制定治療方案并進行管理、康復指導、隨訪［3-4］。在建立雙向轉診流程中，不同類型的主導者和發(fā)起者構建雙向轉診流程的方法、涉及的轉診機構及人員等見表1。構建方法基本是從流程管理的一般范式入手［8］，或者從單病種切入后的“以患者為中心，協(xié)調(diào)各科資源”原則入手［4，8］。涉及的轉診機構及人員基本是以“下轉上”為主［6-7，9］，由專科醫(yī)生發(fā)起的“上轉下”尚處于建議、構想階段［5］。

表1 社區(qū)骨質疏松雙向轉診模式的構建方法和轉診機構及人員Table 1 Development methods for different types of bi-directional referrals for community osteoporosis patients and the involved serving institutions and medical workers

2.2.3 社區(qū)骨質疏松雙向轉診的轉診標準 目前，骨質疏松在社區(qū)衛(wèi)生服務機構與二、三級醫(yī)療機構間的雙向轉診指征缺乏明確量化指標。通過系統(tǒng)回顧文獻總結如下：對于在社區(qū)初篩、有相關癥狀和體征但無確診條件、需轉至上級醫(yī)院明確診斷并制定治療方案者，及時轉診［4-9］；對于已明確為非原發(fā)性骨質疏松、但病因未明或疑似繼發(fā)性骨質疏松者，及時轉診［4-9］；對于嚴重骨質疏松骨折需要外科治療者，及時轉診［11］；對于轉回社區(qū)隨訪、按上級醫(yī)院制定治療方案規(guī)范治療后癥狀和體征無改善者，及時轉診［6-7，9］；對于已確診為骨質疏松并發(fā)心腦血管疾病或其他內(nèi)分泌代謝疾病或出現(xiàn)新的特殊情況、社區(qū)處理困難者，及時轉診［11］。轉診后，社區(qū)醫(yī)生應于兩周內(nèi)進行隨訪，了解進一步檢查和治療情況。上級醫(yī)院明確診斷并制定治療方案后，將患者轉回社區(qū)進行長期、規(guī)范隨訪和管理，并要求患者定期（一般為0.5～1.0 年）到上級醫(yī)院復診，以評估其管理效果［12-13］。

2.2.4 社區(qū)骨質疏松雙向轉診的實施效果與面臨問題社區(qū)骨質疏松雙向轉診應用過程中的實施效果和主要面臨的問題見表2。

表2 不同類型社區(qū)骨質疏松雙向轉診模式的效果與問題Table 2 Effects and problems during the implementation of different types of referrals for community osteoporosis patients

3 討論

3.1 骨質疏松雙向轉診流程與標準欠清晰，“上海模式”具有借鑒意義 本研究從國內(nèi)、外社區(qū)骨質疏松雙向轉診的預期發(fā)展目標、模式類型、模式構建方法、雙向轉診參與機構和人員、雙向轉診標準、實施效果和面臨問題7個方面進行整理、分析。從發(fā)表數(shù)量來看，國內(nèi)、外已報道的管理模式中，上海地區(qū)的報道占大多數(shù)。從內(nèi)容來看，上海地區(qū)的報道既關注骨質疏松骨折后患者的管理［5］，也強調(diào)基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯(lián)動［4］。目的是實現(xiàn)骨質疏松規(guī)范化管理，并通過長期管理降低醫(yī)療費用、減輕患者及家庭經(jīng)濟負擔［6］，以及降低患者失訪率，實現(xiàn)信息共享［11］。其他地區(qū)的研究，則主要關注骨質疏松骨折后患者的管理［4，11］，且多數(shù)研究由?？瓢l(fā)起。整體而言，上海地區(qū)在社區(qū)骨質疏松雙向轉診和綜合防治上探索得更深入，其“強調(diào)社區(qū)地位、重視組合簽約、強化雙向轉診”的做法，不僅有利于科學有效地管理骨質疏松患者，而且與目前國家推進的分級診療政策相契合，可為分級診療制度下的慢性病管理提供可復制經(jīng)驗［11］。

3.2 實現(xiàn)雙向轉診需要關注協(xié)作雙方的切實利益 已報道的、較為成熟的管理模式〔如骨折聯(lián)絡服務（FLS）、戴明環(huán)（PDCA）管理、病患跟蹤管理（PTM）〕中，研究者更偏好探索骨質疏松骨折后患者的管理，此類研究成果雖然在很大程度上降低了該人群的骨折風險［16］，但無助于降低整個骨質疏松人群總數(shù)的增加。

上海推行的“1+1+1 ”簽約模式［6］、“社區(qū)診療管理模式或與二、三級醫(yī)院聯(lián)合模式”［7，9，11］，在范圍上覆蓋了整個人群（一般人群、高危人群、骨質疏松患者及骨質疏松性骨折患者），但探討的重點在于建立“早預防、早篩查、早干預”的全鏈條、全人群管理模式，尚缺乏針對雙向轉診技術細節(jié)的探討。這是由于我國推進單病種人群防治時，通常是從社區(qū)篩查開始，然后部署社區(qū)衛(wèi)生服務機構的軟、硬件設施和人才勝任力要求，在完成以上基礎的建設和配置后，更為細節(jié)的協(xié)作關系建立則更多依賴機構自身探索，而目前大部分社區(qū)還在推進骨質疏松防治的基礎建設進程中，對于如何實現(xiàn)雙向轉診尚缺乏深入探索［14］。有限的轉診內(nèi)容顯示，目前的雙向轉診過于強調(diào)單方面的社區(qū)衛(wèi)生服務機構因配置、人才、服務能力問題而不得不轉診，并未挖掘自身的“長板”；過于強調(diào)轉診行為，顧及技術上的劃界，而忽略了執(zhí)行人對利益的訴求。要加快雙向轉診的建設，必須從執(zhí)行雙方的定位和利益雙重角度出發(fā)，首先厘清問題的本質，然后再思考應對策略。

雙向轉診的本質是來自兩個不同的機構、學科背景大致相同的兩個學科之間的基于技術分布差異的業(yè)務協(xié)作，首先是有共同的學科背景，其次是有共同的防控目標，再次至少應體現(xiàn)各自的技術特長或優(yōu)勢。落實到執(zhí)行中，社區(qū)對?？频男枨?，在短期內(nèi)是上轉患者、解決患者問題，在長期內(nèi)則還需要專科配合、共同實現(xiàn)控費目標。目前社區(qū)的“下轉上”并不明顯，有些社區(qū)甚至依賴“上轉下”的病源，削弱了社區(qū)在推動雙向轉診時的地位和“話語權”［20］。?？茖ι鐓^(qū)的需求，既包括病源支持，也包括通過長期跟蹤管理改善患者預后以提高綜合醫(yī)院?？浦委燁A后指標，還包括部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供的科研數(shù)據(jù)支持。目前，來自社區(qū)的病源支持并不明顯；多數(shù)社區(qū)尚未實現(xiàn)長期跟蹤管理；科研支持，一方面受限于綜合醫(yī)院專科的意識和需求，另一方面受限于社區(qū)自身與轄區(qū)內(nèi)居民的關系和社區(qū)動員能力。總體而言，雙方有序而成熟的合作關系還處在起步階段。

應采取何種策略加速現(xiàn)狀的改善和優(yōu)化？核心在于社區(qū)衛(wèi)生服務機構“主動出擊”。社區(qū)衛(wèi)生服務機構如何做好病源收集、長期跟蹤管理、數(shù)據(jù)收集？如何從當下開始其中的關鍵資源配置和核心技能提升？只有做透、做好這幾個關鍵動作，社區(qū)才有望在雙向轉診中獲得技術優(yōu)勢和“話語權”，改善當前的雙向轉診現(xiàn)狀。更進一步地，如何解決其中首要且最難突破的“病源收集”問題？其放在社區(qū)的場景中，必須從“有效的社區(qū)動員”開始，獲得社區(qū)居民的廣泛參與，才能逐步篩查出高危人群，使其更早進入診治環(huán)節(jié)。就目前政策而言，社區(qū)在全面推行家庭醫(yī)生簽約制度［21］，而各社區(qū)衛(wèi)生服務機構也將簽約率列為重要任務，社區(qū)全科醫(yī)生及其團隊開始廣泛接觸社區(qū)人群并形成常態(tài)。在全科醫(yī)生團隊與居民成功簽約的過程中，最大的技術難點是提供居民需要的服務［22］，否則居民將缺乏與全科醫(yī)生簽約的動力。一方面，由于全科醫(yī)生正在主動和不斷地深耕社區(qū)，已有相應的人力、資源及渠道部署在社區(qū)；另一方面，全科醫(yī)生團隊也需要解決居民所關心的健康問題，從而形成需求，構成簽約前提。骨質疏松作為一個社區(qū)中老年人群高發(fā)的健康問題，完全可以成為全科醫(yī)生團隊簽約的有效服務內(nèi)容之一。首先，需加強的是社區(qū)全科醫(yī)生對骨質疏松的認識，從而借助社區(qū)全科醫(yī)生與居民的接觸，由其傳遞骨質疏松相關信息實現(xiàn)、推進各種篩查手段，提高居民的應篩率和骨質疏松患者的就診率。同時，要保證此工作長期推進，必須考慮社區(qū)全科醫(yī)生相應的知識儲備、時間分配、勞務回報三大問題。

3.3 基層物資配備必須與其分工一致，以利于長期跟蹤管理 除強化培訓使社區(qū)全科醫(yī)生具備足夠的知識儲備外，與分工相對應的篩查、診斷、治療工具也必須齊全，否則就會導致居民在社區(qū)中可停留的環(huán)節(jié)十分短暫，無法發(fā)揮常見病與多發(fā)病診治作用，甚至可能引發(fā)居民“浪費時間卻不能解決問題”的反感［23］。目前的轉診主要靠配置上的限制來實現(xiàn)，基層在物資配備上的缺乏是廣泛的。而在骨質疏松防治方面，社區(qū)更是缺少診斷設備設施和基本治療藥物。經(jīng)常出現(xiàn)所需設備采購經(jīng)費超出社區(qū)可配置上限等問題，應在政策推行初期就關注和解決此類問題。目前，通過多方努力，上海地區(qū)已有多家社區(qū)配備了相應檢查設備和基本治療藥物，但還需加快完善符合診斷“金標準”的設備〔雙能X線吸收測量儀（DXA）〕購入［14］，以期準確完成社區(qū)初篩，使患者可被“早發(fā)現(xiàn)、早治療”。

3.4 分工細節(jié)與轉診指標是關鍵 落實居民進入防治流程的切入點（全科醫(yī)生）、落實工作所需的物資工具等之后，具體到轉診環(huán)節(jié)，文獻梳理結果顯示，目前骨質疏松在社區(qū)與二、三級醫(yī)療機構間的雙向轉診指征缺乏明確的量化指標，如何控制其中的細節(jié)、使雙向轉診更流暢，還有待進一步探討。需同步完善社區(qū)與二、三級醫(yī)院間的患者信息溝通平臺，減少重復檢查，做到信息共享［15］。

綜上，要做好社區(qū)骨質疏松防治的雙向轉診，首先應明確雙向轉診的本質，其次要找到關鍵環(huán)節(jié)和切入口，再次必須配置相應工具，最后應圍繞落實轉診來設計可操作的流程，才能使雙向轉診真正落地。上海地區(qū)起步較早，其在防治范圍和推行節(jié)奏的部署上值得借鑒。

作者貢獻：周鵬進行文章的可行性分析；杜杰、衛(wèi)洋洋進行文獻/資料收集；薛斌、衛(wèi)洋洋進行文獻/資料整理；楊藍撰寫論文；劉海蛟、顧文欽進行論文的修訂；劉海蛟負責文章的質量控制及審校；顧文欽進行文章的構思與設計，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。