北美基層醫(yī)療健康科研網(wǎng)絡(luò)體系早期的創(chuàng)建和發(fā)展：一項基于歷史視角的文獻綜述

汪洋，徐志杰，LI Li，匡莉，許巖麗*，韓建軍*

基層衛(wèi)生研究（primary care research）對于發(fā)展基層衛(wèi)生（primary care）和國家健康系統(tǒng)的價值，因歷史上的三項重要研究發(fā)現(xiàn)而得以凸顯：第一，成熟的基層衛(wèi)生系統(tǒng)所服務(wù)的患者數(shù)量往往是在醫(yī)院就診患者數(shù)量的5倍以上，且這一比例會長期維持，這意味著基層衛(wèi)生系統(tǒng)所面對患者群的數(shù)量和特點與專科醫(yī)療系統(tǒng)存在明顯差異［1］；第二，社區(qū)全科醫(yī)生等基層衛(wèi)生工作者的知識體系，不僅涉及患者的疾病，也涉及健康和疾病的自然史、預(yù)防、社會風險因素等，這意味著基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)知識體系的復(fù)雜程度上限高于專科知識體系［2］；第三，因環(huán)境、人群和系統(tǒng)間存在差異，通過高度分化的專科研究所建構(gòu)的知識體系（如臨床實踐指南、系統(tǒng)綜述）和基層衛(wèi)生系統(tǒng)的實踐間存在轉(zhuǎn)化鴻溝，這意味著由基層衛(wèi)生實踐升華而成的本學(xué)科知識不能被外部理論所替代［3］。有鑒于此，構(gòu)建能夠?qū)嵺`經(jīng)驗和科研知識融為一體的學(xué)科科研體系，為發(fā)展基層衛(wèi)生事業(yè)探索前路、解答問題、凝練經(jīng)驗、培育人才，日漸成為各國基層衛(wèi)生管理者、研究者及實踐者的共識［4］。

在歐美國家，這一體系最常見的表現(xiàn)形式是基層醫(yī)療健康科研網(wǎng)絡(luò)體系（practice-based research networks，PBRNs）。PBRNs誕生于20世紀60年代的荷蘭，此后的幾十年在加拿大、英國、美國等多個國家蓬勃發(fā)展。借助對全科醫(yī)學(xué)科研機構(gòu)（如全科醫(yī)學(xué)系、基層衛(wèi)生研究中心、國家和地區(qū)協(xié)會）和眾多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、私人家醫(yī)診所）的系統(tǒng)聯(lián)結(jié)，PBRNs目前已在世界范圍內(nèi)成為基層衛(wèi)生學(xué)科在科研、教學(xué)及創(chuàng)新等領(lǐng)域的重要支柱和發(fā)展引擎［5］。然而，中國基層衛(wèi)生研究者和實踐者在建立和發(fā)展PBRNs時，可能會面對三項難題：第一，全科醫(yī)學(xué)在歐美國家大多有30年以上的學(xué)科發(fā)展史，但中國的很多醫(yī)學(xué)院和醫(yī)院創(chuàng)建全科醫(yī)學(xué)系或全科醫(yī)學(xué)科未久，需要相當長的時間積累科研和教學(xué)經(jīng)驗［6-7］；第二，相當一部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)目前處于發(fā)展初期，尚未形成具有全科特色的服務(wù)團隊和成熟機制，缺乏與患者間的穩(wěn)定信任關(guān)系［8-10］；第三，中國目前和未來可能發(fā)展的基層衛(wèi)生系統(tǒng)，在背景、目的、結(jié)構(gòu)、流程及所重視的關(guān)鍵結(jié)局等方面，存在一定的獨特性［11］。因此，如果試圖在中國基層衛(wèi)生系統(tǒng)中直接“嵌入”歐美當前的科研系統(tǒng)，可能會引發(fā)“南橘北枳”的問題，即因歷史、環(huán)境和基礎(chǔ)條件的差異，而難以使歐美當前的前沿理論與中國基層衛(wèi)生的實踐有效結(jié)合。相比之下，歐美基層衛(wèi)生研究的先驅(qū)者們在早期創(chuàng)建PBRNs時的核心原則和歷史經(jīng)驗，可能對我國當前的基層衛(wèi)生科研發(fā)展有更大的借鑒意義。

在過去的40年里，歐美研究者發(fā)表了很多關(guān)于PBRNs發(fā)展經(jīng)驗的研究。然而，這些研究多聚焦于某個PBRN，著眼于PBRNs組織、資源、研究、經(jīng)驗教訓(xùn)中某幾個方面［5，12-13］，而未曾以一種立足于科學(xué)和學(xué)科發(fā)展的歷史視角，對PBRNs在一段時期內(nèi)的發(fā)展情況進行整體分析。在GREEN等［5］的經(jīng)典歷史回顧中，認為北美PBRNs運動起源于20世紀70年代，至1994年則擁有了相當數(shù)量的區(qū)域PBRNs并積累了豐富的研究經(jīng)驗，為此后的迅猛發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。因此，筆者開展此項文獻綜述，旨在全面收集和整理北美地區(qū)PBRNs自誕生到初步形成體系的17年（1977—1994年）［5］，在以下六方面的歷史經(jīng)驗，以期為我國未來PBRNs的發(fā)展提供借鑒：（1）北美PBRNs的機構(gòu)規(guī)模和組織形式是怎樣的？（2）PBRNs組織及作為參與者的全科醫(yī)生，發(fā)展PBRNs和從事研究的目的是什么？（3）其所研究的人群和主要問題是什么？（4）研究使用了哪些方法和設(shè)計，研究數(shù)據(jù)是如何收集的？（5）科研資金從何而來？（6）在這一時期，積累了哪些發(fā)展經(jīng)驗，遇到了哪些困難和挑戰(zhàn)？

1 資料與方法

1.1 檢索策略 因目標文獻主要發(fā)表于20世紀90年代前，多未被當前主要學(xué)術(shù)數(shù)據(jù)庫（如PubMed Central、Web of Science）收錄。根據(jù) GREEN 等［5］于 2006 年發(fā)表的一項報告中涉及的關(guān)鍵信息，本研究設(shè)計了一種四階段的逐步檢查和擴大文獻來源的檢索方法。第一階段：根據(jù)“primary care research”和“PBRNs”兩個核心概念，使用在POLS等［14］開發(fā)的家庭醫(yī)學(xué)文獻靈敏過濾器（靈敏度為96.8%）基礎(chǔ)上修訂的檢索式（表1），在 PubMed Central、Web of Science、Embase、Cochrane Library 4個常用醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫中進行檢索。因PBRNs初期發(fā)展在歐洲、北美及澳大利亞等英語國家和地區(qū)［5］，故將語言限定為英文的，發(fā)表時間限定為1977—1994年。第二階段：在美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ） 構(gòu) 建 的 PBRNs文獻數(shù)據(jù)庫中，對1994年及以前發(fā)表的文獻進行人工逐篇檢索。該數(shù)據(jù)庫收集了歷史上絕大多數(shù)PBRNs研究信息，其文獻收錄條件為：研究必須由科研網(wǎng)絡(luò)的主任或成員進行，且研究必須基于基層衛(wèi)生診所開展［15］。因此，理論上，該數(shù)據(jù)庫應(yīng)充分收錄了1994年及以前發(fā)表的PBRNs產(chǎn)出的研究。第三階段：根據(jù)前兩個階段獲得的文獻，以及一份報告了1994年北美PBRNs列表的歷史文獻［16］，整理獲得“PBRNs清單”（表2），在Google和Google Scholar上對這些組織及其所發(fā)表的文獻（包括灰色文獻）信息進行逐一檢索。第四階段：對前三階段獲得的符合納入標準的文獻進行參考文獻檢查，從而查找其他可能被遺漏的文獻。

表1 本研究在文獻檢索第一階段所使用的檢索式Table 1 The search strategy used in the first stage of searching process

表2 本研究在文獻檢索第三階段使用的PBRNs清單Table 2 The PBRNs list used in the third stage of searching process

1.2 文獻篩選與信息收集

1.2.1 文獻納入標準 根據(jù)文獻類型，設(shè)計兩種文獻納入標準。（1）對于未使用“導(dǎo)言-方法-結(jié)果-討論”（IMRaD）格式的非研究論文（包括灰色文獻），需滿足：①發(fā)表于同行評議的學(xué)術(shù)期刊或產(chǎn)自富有聲譽的機構(gòu)（灰色文獻）；②介紹了PBRNs的機構(gòu)組織、研究實施、數(shù)據(jù)收集、資金獲取等關(guān)鍵信息；③可閱讀該論文的完整正文內(nèi)容。（2）對于使用IMRaD格式的科研論文，需滿足：①發(fā)表于同行評議的學(xué)術(shù)期刊或產(chǎn)自富有聲譽的機構(gòu)（灰色文獻）；②研究由1個或多個PBRNs組織或參與，且過程涉及多家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在患者招募、研究實施、數(shù)據(jù)合并等環(huán)節(jié)的協(xié)作；③可獲取文獻全文或摘要。

1.2.2 文獻信息檢索 文獻信息的檢索由一位研究者進行，在必要時提交給另一位研究者檢查。第一階段的文獻信息通過文獻管理軟件（EndNote X9.2）匯集和整理，之后導(dǎo)入預(yù)先設(shè)計好的電子信息收集表中（Excel 2010）；后三階段的信息搜集則通過預(yù)先設(shè)計的電子信息收集表進行匯集和整理，其內(nèi)容包括題目、第一作者、第二作者、第三作者、發(fā)表期刊、出版年份、文獻類別〔原創(chuàng)論文或非原創(chuàng)性論文、是否與PBRNs的發(fā)展經(jīng)驗有關(guān)（理論論文）或產(chǎn)自PBRNs（原創(chuàng)論文）〕、是否可閱讀摘要、是否可獲得全文、第一作者所屬科研機構(gòu)、科研網(wǎng)絡(luò)、經(jīng)費來源、研究目的、研究類型、方法類型、數(shù)據(jù)收集方式、患者/人群/問題、主要結(jié)局和研究結(jié)論。

1.3 信息提取與整理 完成文獻篩選后，由一位研究者按照信息收集表中的關(guān)鍵要素對納入文獻進行信息提取，必要時提交給另一位研究者檢查。在信息提取結(jié)束并檢查完成后，根據(jù)預(yù)設(shè)的6個研究問題對非原創(chuàng)性研究中的信息進行主題性整理，根據(jù)文獻記錄表中的要素對原創(chuàng)性研究信息進行描述性統(tǒng)計分析（數(shù)字資料）。最終對從兩種論文中獲取的全部信息進行歸納，以得到結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初始納入文獻284篇，閱讀摘要和全文后，排除不符合標準的文獻181篇，最終納入文獻103篇，文獻篩選流程見圖1。其中，27篇（26.2%）為介紹PBRNs發(fā)展經(jīng)驗的非原創(chuàng)性研究，2篇（1.9%）為灰色文獻，74篇（71.9%）為由PBRNs產(chǎn)出的原創(chuàng)性研究。

圖1 本研究的文獻檢索流程和結(jié)果Figure 1 The process of search，review and exclusion of target literatures

2.2 北美PBRNs的發(fā)展特點

2.2.1 門診前哨實踐網(wǎng)絡(luò)（Ambulatory Sentinel Practice Network，ASPN） ASPN成立于1981年，是北美首個國家級PBRN，在基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展史上具有重要地位［5］。ASPN的核心成員包括管理者、科研-協(xié)調(diào)者、實踐者三類。其中，管理者是由9位北美知名基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)專家組成的指導(dǎo)委員會；科研-協(xié)調(diào)者由科羅拉多大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系執(zhí)行秘書擔任首席科學(xué)家（principal investigator，PI），由美國和加拿大等地的關(guān)鍵召集人組成聯(lián)絡(luò)網(wǎng)；實踐者為ASPN組織內(nèi)的基層衛(wèi)生診所和醫(yī)生，分布于美國和加拿大的各州（省）［17］。1982年，ASPN的實踐者僅有25家診所和95位醫(yī)生［17］；截至1994年，實踐者規(guī)模擴大至78家診所和381位醫(yī)生，分布于美國的34個州和加拿大的4個省，為超過35萬名患者提供服務(wù)［16，18］。

ASPN內(nèi)成員分工明確，各成員主要職責見表3。在實施研究時，通常由實踐者負責提出問題和收集數(shù)據(jù)，科研-協(xié)調(diào)者負責文獻檢索、初步驗證問題、收集和分析研究資料，管理者負責對整個研究過程進行立項、監(jiān)督管理、評估、發(fā)布結(jié)果及爭取科研資金。研究的知識產(chǎn)權(quán)歸ASPN組織共同所有，未經(jīng)指導(dǎo)委員會批準，任何基于其研究資料的學(xué)術(shù)論文不能被公開出版［17］。在ASPN發(fā)布的研究中，有2項研究以ASPN組織署名［19-20］，余下17項研究以研究者姓名署名［21-37］，且在文末列出了參與研究的指導(dǎo)委員會成員、關(guān)鍵召集人及各基層衛(wèi)生診所負責人姓名和貢獻。

表3 ASPN的成員組成及職責分工Table 3 Composition and division of responsibilities of ASPN

ASPN的組織目的具有鮮明的學(xué)科引導(dǎo)性，其高度重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)臨床實踐問題的研究，致力于基層衛(wèi)生學(xué)科知識基礎(chǔ)的積累［18］。1991年和1994年的調(diào)查顯示，基層衛(wèi)生診所和臨床醫(yī)生作為實踐者成員參加ASPN的動機和目的主要體現(xiàn)在5個方面：（1）ASPN的活動可以使其在從事臨床工作的同時接觸醫(yī)學(xué)科研工作；（2）ASPN使其有機會與高度敬業(yè)、知識淵博的同行和研究者開展合作；（3）ASPN使其能夠與同行共同探討如何解決臨床實踐中的常見問題，獲得學(xué)科歸屬感和認同感；（4）ASPN的理想使其產(chǎn)生了在醫(yī)學(xué)變革時代從事正確、帶來職業(yè)歸屬感、具有社會價值職業(yè)的使命感；（5）ASPN的研究模式使其可以近距離觀察研究應(yīng)用于實踐的反饋，獲得對自身工作的成就感［26，38］。

ASPN研究的主要問題、目標人群及主要發(fā)現(xiàn)見表4。ASPN的研究問題高度聚焦于兩個方向：（1）針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)患者疾病特征、患病率、診療方法等進行基于多中心的數(shù)據(jù)分析，以在整體上探明基層衛(wèi)生診療和服務(wù)特點、患者特點及未知未明的問題和領(lǐng)域［19-22，25-37］；（2）評價ASPN所收集數(shù)據(jù)的可靠性和代表性，檢驗其能否代表北美基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的整體情況，提升研究結(jié)果的內(nèi)部和外部效度［23-24，39］。ASPN在這些研究中大多使用了定量研究中的橫斷面調(diào)查［19-26，28-37］。

表4 ASPN所發(fā)表原創(chuàng)研究的基本特點Table 4 Main characteristics of original research published by ASPN

在數(shù)據(jù)收集上，ASPN在20世紀70年代荷蘭基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用的數(shù)據(jù)匯集機制的基礎(chǔ)上，開發(fā)了“每周返回卡（weekly return card）”及相應(yīng)的定期數(shù)據(jù)收集機制。“每周返回卡”分為正反兩面，上面印有診所信息、時間信息、患者信息，以及研究數(shù)據(jù)的記錄表。其中，患者信息表所在的部分可被撕開并獨立保存，以保護患者的信息隱私；研究數(shù)據(jù)記錄表則包含正反面共4個研究問題的快速信息填寫欄。醫(yī)生可將該卡片和鉛筆、橡皮一同放在衣袋中，并在和患者會面時，在極短時間內(nèi)完成數(shù)據(jù)的錄入。各診所每周定期將卡片寄送至科羅拉多大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系的數(shù)據(jù)統(tǒng)計部門，由其進行數(shù)據(jù)的整理、清洗及保存，通過這種穩(wěn)定和持續(xù)的數(shù)據(jù)收集機制，獲得研究所需的大量數(shù)據(jù)和信息［5，17，40］。

ASPN的研究經(jīng)費主要來自北美基層衛(wèi)生研究組 織（North American Primary Care Research Group，NAPCRG）， 以 及 洛 克 菲 勒 基 金 會（Rockefeller Foundations）和凱勒格基金會（W.K. Kellogg Foundations）兩個私立基金會［5］。除此之外，在兩個研究項目中，ASPN分別獲得了美國衛(wèi)生和公共服務(wù)部（United States Department of Health and Human Services，HHS） 授 予 的家庭醫(yī)學(xué)系發(fā)展基金［24］和美國國家職業(yè)安全與健康研究所（National Institute for Occupational Safety and Health，NIOSH）的基金支持［31］。但最為重要的，是ASPN內(nèi)大量基層衛(wèi)生診所和醫(yī)生在時間和工作方面的無私奉獻［5］。

ASPN在發(fā)展中積累的經(jīng)驗主要體現(xiàn)在4個方面：（1）在以實踐為中心的研究中，全科醫(yī)生是最核心的人力資源和解決現(xiàn)實科研問題的助力，而非需要接受自上而下的、基于專科醫(yī)療環(huán)境的醫(yī)學(xué)教育的負擔［18］；（2）PBRNs需要維持和基層衛(wèi)生診所間穩(wěn)定且及時的通訊和反饋，形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與研究的共識［17］；（3）PBRNs需要盡可能降低實踐者成員收集數(shù)據(jù)的成本和負擔［17］；（4）PBRNs研究者需要借助方法學(xué)和研究設(shè)計的發(fā)展，緩解在數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果外部效度方面的局限性［18］。同時，ASPN面臨著3個方面的挑戰(zhàn)：（1）在組織原則、管理策略及科研信息工具等方面，ASPN在初期階段難以實現(xiàn)快速的發(fā)展和完善［41］；（2）因政府和私人基金支持不足，科研產(chǎn)出不易被臨床商業(yè)轉(zhuǎn)化，診所間的交流和協(xié)作需要額外經(jīng)費支持，ASPN的科研經(jīng)費一度較為緊張［41］；（3）在研究過程中反復(fù)征詢參與醫(yī)生的審查和同意，可能會影響研究的實施效率［42］。

2.2.2 達特茅斯基層衛(wèi)生合作信息計劃（The Dartmouth Primary Care Cooperative Information Project，COOP）COOP成立于1977年，是北美最早的PBRN。作為一個以全科醫(yī)學(xué)系為中心的地區(qū)性PBRN，其構(gòu)成主要包括作為研究樞紐的達特茅斯醫(yī)學(xué)院的社區(qū)和家庭醫(yī)學(xué)系，以及位于緬因州、佛蒙特州、新罕布什爾州的44家基層衛(wèi)生診所［43］。其核心設(shè)計架構(gòu)是在各診所中普及一套預(yù)設(shè)的醫(yī)療信息系統(tǒng)，并將各診所的數(shù)據(jù)匯集到位于達特茅斯大學(xué)的大型計算機中，由此，基層衛(wèi)生診所和全科醫(yī)學(xué)系被連接在一起，研究數(shù)據(jù)得以匯集。在此基礎(chǔ)上，全科醫(yī)學(xué)系得以為基層衛(wèi)生診所提供臨床路徑完善、機構(gòu)管理、質(zhì)量評估等服務(wù)，實施繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和合作研究等項目，在系統(tǒng)層級上增強了全科醫(yī)學(xué)系和基層衛(wèi)生診所之間的交流，前者通過及時發(fā)現(xiàn)后者工作中的不足并改善問題，來控制醫(yī)療成本并提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)［43］。1982年，COOP脫離達特茅斯醫(yī)學(xué)院社區(qū)和家庭醫(yī)學(xué)系，成立了一個由6位基層醫(yī)生和1位家庭醫(yī)學(xué)系專家代表組成的管理委員會，并招募了1位研究協(xié)調(diào)員和3位兼職研究助理作為科研-協(xié)調(diào)者［42］。

COOP是美國政府早期的醫(yī)療改革計劃試點，其試圖通過促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)學(xué)院系學(xué)者的合作，建立一個更加專業(yè)的基層衛(wèi)生體系，以提升基層衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、增強管理效率、控制醫(yī)療開支、發(fā)展基于實踐的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，以及吸引和保留農(nóng)村地區(qū)的基層衛(wèi)生人員，從而在整體上以有限的成本實現(xiàn)高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)［43］。一項1994年的調(diào)查揭示了基層醫(yī)生參加這一項目的主要原因，包括：（1）COOP為基層醫(yī)生，尤其是農(nóng)村地區(qū)的基層醫(yī)生，提供了參與醫(yī)學(xué)研究的機會；（2）COOP內(nèi)部跨越身份和職業(yè)等級的尊重文化使參與者形成了向心力；（3）COOP開展的許多接近基層衛(wèi)生工作和務(wù)實的研究讓參與者感受到創(chuàng)造感和價值感［38］。

COOP在1994年前發(fā)表的、可查詢到具體信息的原創(chuàng)性研究共13項［44-56］，其研究人群依然高度聚焦于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生和患者，研究領(lǐng)域可分為4類：（1）與ASPN的研究類似，旨在探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)特定患者人群的疾病特點［44-47，50］；（2）聚焦于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施某類預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)，評價其有效性和可行性［48-49，53］；（3）工具開發(fā)的研究，旨在設(shè)計出一套適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的患者功能狀態(tài)測量工具（COOP chart）［51-52，54，56］；（4）COOP與美國國家癌癥中心資助的社區(qū)診所癌癥預(yù)防計劃（CPCP）合作，進行的一系列在社區(qū)環(huán)境內(nèi)實施的干預(yù)性研究［53，55］。從方法學(xué)上看，COOP的研究依然主要采用了定量研究，但在設(shè)計上更加復(fù)雜，多次使用了前瞻性隊列研究［47，49］和隨機對照試驗［52-55］，甚至嘗試開展結(jié)合多種研究方法的多階段研究［56］，其數(shù)據(jù)收集方式則主要通過病歷記錄、臨床記錄、臨床調(diào)查、電話訪談等形式（表5）。

表5 COOP所發(fā)表原創(chuàng)研究的基本特點Table 5 Main characteristics of original research published by COOP

從COOP的經(jīng)驗介紹來看，其核心數(shù)據(jù)收集機制是各診所常備的一套與醫(yī)療信息系統(tǒng)和財務(wù)系統(tǒng)高度整合的、可自動將各診所數(shù)據(jù)匯總到主計算機并定期向診所提供反饋報告的計算機系統(tǒng)［43］。但對比最終的發(fā)表研究來看，COOP的數(shù)據(jù)收集似乎更多地被應(yīng)用于實踐、管理及繼續(xù)教育等工作，而未能如ASPN的“每周返回卡”一樣，形成可以為COOP研究提供數(shù)據(jù)的穩(wěn)定、長期機制。

COOP的研究經(jīng)費高度依賴私人基金會，除洛克菲勒基金會和凱勒格基金會［48，51］外，COOP還接受了約翰遜基金會（Robert Wood Johnson Foundation）［48，51］、格蘭特基金會（William T. Grant Foundation）［56］、凱澤家庭基金會（Henry J. Kaiser Family Foundation）等的資助［50，52-53］。達特茅斯醫(yī)學(xué)院社區(qū)與全科醫(yī)學(xué)系與美國國家癌癥中心也資助了一些特定的研究［45，55-56］。此外，加入COOP的診所也為科研網(wǎng)絡(luò)的維護支付了一定會員費用［41］。

COOP積累的發(fā)展經(jīng)驗包括4個方面：（1）COOP的基層衛(wèi)生研究不僅重視臨床問題，也重視管理問題，提升了研究的嚴謹性（如采用前瞻性研究和隨機對照試驗），并基于研究發(fā)現(xiàn)進行及時工作改進，容易獲得基層醫(yī)務(wù)人員的認可［57］；（2）其召集和培養(yǎng)了一批具有積極進取精神且有一定時間的參與者，在科研網(wǎng)絡(luò)的組織者和基層衛(wèi)生的實踐者之間構(gòu)筑起信任關(guān)系，這對于發(fā)展科研網(wǎng)絡(luò)至關(guān)重要［57］；（3）大型計算機的數(shù)據(jù)匯集系統(tǒng)可以高效獲取數(shù)據(jù)，但需要獨特的條件（位于達特茅斯大學(xué)的中央計算機）及醫(yī)生、管理者、程序員之間的密切合作，并能承擔經(jīng)濟開支，因此系統(tǒng)的開發(fā)必須注重在臨床和機構(gòu)管理功能上的實用價值和市場競爭力，以保持成本效益［58］；（4）采用基于科研網(wǎng)絡(luò)匯集的實踐數(shù)據(jù)和信息對醫(yī)生進行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是可行的，此類信息對于臨床不確定性和醫(yī)療成本相關(guān)的學(xué)習(xí)尤為有效［59］。COOP面臨的挑戰(zhàn)主要體現(xiàn)在兩方面：（1）因為高度依賴不穩(wěn)定的科研基金支持，COOP工作人員的職業(yè)穩(wěn)定性缺乏保障；（2）參加研究可能會增加基層診所人員的職業(yè)倦怠風險［42，58］。

2.2.3 威斯康星研究網(wǎng)絡(luò)（Wisconsin Research Network，WReN） WReN成立于1987年，創(chuàng)建者是威斯康星州家庭醫(yī)師學(xué)會、威斯康星家庭醫(yī)學(xué)研究所、威斯康星大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)和實踐系。相較于COOP，WReN與家庭醫(yī)學(xué)系及學(xué)會的聯(lián)系更為緊密，主要表現(xiàn)為：WReN本質(zhì)上是威斯康星家庭醫(yī)師學(xué)會研究委員會的一個項目，研究委員會的主任同時兼任WReN主任；威斯康星家庭醫(yī)師學(xué)會和研究所是WReN主要的經(jīng)費提供方和財務(wù)管理方；且WReN的辦公地點和設(shè)施全部由威斯康星大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)和實踐系提供［42］。

WReN的管理工作由威斯康星家庭醫(yī)師學(xué)會研究委員會負責；科研-協(xié)調(diào)人員包括行政部門中的3位非專職人員和各診所中的站點協(xié)調(diào)員；實踐層則高度開放，其招募非醫(yī)生、規(guī)培醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生會員，且對于年齡、資質(zhì)、科研職責沒有任何限制和要求。這導(dǎo)致在建立的3年之內(nèi)，加入該網(wǎng)絡(luò)的會員多達近300人，但也使得其組織結(jié)構(gòu)高度松散化［42，60］。1994年，有195家診所和498名醫(yī)生加入該網(wǎng)絡(luò)［16］。

WReN創(chuàng)建的目的包括：支持基層衛(wèi)生醫(yī)生的研究興趣，促進醫(yī)生之間的合作研究，為需要接觸社區(qū)診所的其他研究者提供資源［43］。在一項調(diào)查中，受訪醫(yī)生表示其參與WReN的主要動機包括：提升工作成就感，加入學(xué)科研究組織和參加學(xué)術(shù)討論的吸引力，發(fā)表研究可提升其在患者和社區(qū)中的影響力［39］。

本研究納入了WReN完成的11項原創(chuàng)性研究［61-71］，其主要研究對象同樣為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的患者和醫(yī)生，其研究問題則較為多樣化，包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對患者進行飲酒狀況調(diào)查［61］、婦女保健服務(wù)［67］、醫(yī)生規(guī)培［69］、哮喘流行病學(xué)調(diào)查［70］等。使用的方法仍多為橫斷面調(diào)查，2項研究使用了隨機對照試驗［63，71］，工具則為調(diào)查問卷、病歷記錄、訪談提綱、患者自主記錄及在線問卷（表6）。

表6 WReN所發(fā)表原創(chuàng)研究的基本特點Table 6 Main characteristics of original research published by WReN

WReN研究經(jīng)費中有相當一部分來自威斯康星州家庭醫(yī)師學(xué)會會員繳納的會費（每人每年25美元）、威斯康星大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究基金，以及美國家庭醫(yī)師協(xié)會、美國家庭健康基金會等機構(gòu)的捐贈［42］。僅有1項研究的經(jīng)費來自美國癌癥協(xié)會和美國國家癌癥研究所。

WReN的主要發(fā)展經(jīng)驗包括5個方面：（1）在該科研網(wǎng)絡(luò)的研究工作中，擁有豐富研究經(jīng)驗的PI能獲取研究經(jīng)費并構(gòu)建支持研究的基礎(chǔ)架構(gòu)；（2）PBRNs需要從一開始就鼓勵實踐者參與科研項目規(guī)劃，促進實踐者和研究者的溝通，以避免研究設(shè)計不切實際；（3）在與研究項目匹配度很差的情況下（如研究不適用于社區(qū)/基層環(huán)境、規(guī)模和資源需求超出PBRNs的規(guī)模和能力、研究會嚴重影響診所的日常工作等），PBRNs需要勇于拒絕一些不適合自身的研究機會；（4）PBRNs需要及時協(xié)調(diào)大型可被資助項目與涉及個人利益的小型項目間可能存在的矛盾；（5）新創(chuàng)建的PBRNs在最初兩年的消亡率可能高達60%～70%，5年消亡率高達75%，因此獲得穩(wěn)定的機構(gòu)、設(shè)施、人員及財務(wù)支持至關(guān)重要［60］。WReN所面臨的困難和挑戰(zhàn)包括4個方面：（1）在不具備大型醫(yī)療保健數(shù)據(jù)庫的情況下，WReN獲取數(shù)據(jù)的能力相較于成熟的醫(yī)療保健系統(tǒng)并不具備優(yōu)勢；（2）在不能有效號召和凝聚診所、醫(yī)師投入科研活動的情況下，WReN很難得到一些研究者的青睞；（3）WReN缺乏為其成員提供充分科研培訓(xùn)的能力，因此實質(zhì)上并未滿足很多會員的需求；（4）因為網(wǎng)絡(luò)自身的結(jié)構(gòu)特征，WReN在很多時候會陷入“資金不足—無法承接研究項目—資金不足”的惡性循環(huán)［60］。

2.2.4 兒科實踐研究組織（Pediatric Practice Research Group，PPRG） PPRG成立于1984年，其所關(guān)注的科研高度聚焦于基層衛(wèi)生中的兒童保健領(lǐng)域。PPRG由芝加哥兒童紀念醫(yī)院（Children's Memorial Hospital，CMH）和西北大學(xué)（Northwest University，NU）兒科系創(chuàng)立。1985年，該組織僅有10家診所參與［42］；到1994年時，芝加哥地區(qū)和印第安納州已有35家診所和134位醫(yī)務(wù)人員加入 PPRG［16］。

PPRG致力于在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中進行基于實踐的研究，來理解和改善兒童保健服務(wù)［72］。PPRG的指導(dǎo)委員會由大學(xué)兒科系系主任、醫(yī)院兒科的科主任、PPRG的工作人員及網(wǎng)絡(luò)中的醫(yī)生代表組成。研究由網(wǎng)絡(luò)內(nèi)工作人員和基層醫(yī)生共同設(shè)計并擬定研究草案，在每月例會上由指導(dǎo)委員會審議。研究的設(shè)計者和創(chuàng)作者通常擔任主要作者，主要參與的基層醫(yī)生擔任共同作者，參與研究的其他成員貢獻也會在“志謝”中得以體現(xiàn)［42］。

盡管PPRG的準入較為開放，但其研究更依賴專業(yè)和完善的科研團隊，由兼職主任、副主任、流行病學(xué)研究者、數(shù)據(jù)分析師、全職經(jīng)理和秘書組成。這使得PPRG在申請科研基金方面擁有較大優(yōu)勢，且對基層醫(yī)生的工作影響相對較小。甚至部分研究的主體部分僅依靠PPRG工作人員即可完成，而非基層醫(yī)生，極大減輕了基層醫(yī)生參與研究的負擔［16，42］。

PPRG所發(fā)表的8項研究以基層患者和醫(yī)生為主要研究人群［73-80］，其研究問題涉及特定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為患兒提供的醫(yī)療服務(wù)及患兒面臨的風險［73，75，77］、部分兒童疾病的危險因素［74，76，78，80］、特定的臨床診療工具在基層衛(wèi)生環(huán)境中的適用性等［79］。PPRG的研究方法依然以定量研究中的橫斷面調(diào)查為主，數(shù)據(jù)收集方式也多為臨床記錄和調(diào)查問卷（表7）。

表7 PPRG所發(fā)表原創(chuàng)研究的基本特點Table 7 Main characteristics of original research published by PPRG

PPRG最初的啟動資金來自NU和CMH，后期的研究經(jīng)費則來自多家機構(gòu)提供的專項研究基金，包括：美國國家兒童健康與人類發(fā)展研究所，美國兒科學(xué)會，芝加哥社區(qū)信托基金，美國國家心臟、肺和血液研究所，美國心臟病學(xué)會等［42］。

PPRG的主要經(jīng)驗包括：（1）擁有經(jīng)驗豐富的科研工作人員和高水平PI組成的團隊，可有效提升科研網(wǎng)絡(luò)在科研資金申請上的成功率［42］；（2）PBRNs需要擁有可以全面收集患者信息的中央計算機系統(tǒng)，才能釋放全部的研究潛力［42］；（3）可以通過鼓勵醫(yī)生參與研究的全部過程和對研究設(shè)計進行修訂，以改善研究的可行性和增加醫(yī)生的參與度［42］；（4）可以將區(qū)域性PBRNs研究中選擇的樣本和其他適用環(huán)境的人群特點進行比較，以提升研究的外部效度［81］；（5）適應(yīng)性較強的短調(diào)查問卷可能是適合在診所收集患者信息的工具［81］；（6）基層醫(yī)師參與研究的積極性，將極大影響數(shù)據(jù)收集的質(zhì)量和回復(fù)率［81］；（7）在定量研究中，需要檢查不同診所的觀察者和設(shè)備差異，以確保數(shù)據(jù)收集的可靠性［82］。PPRG面對的主要問題和挑戰(zhàn)包括兩個方面：（1）維持參與PPRG診所的向心力和對會議的積極參與，需要在組織工作中付出持續(xù)努力［42］；（2）缺乏穩(wěn)定的核心資金支持，這對PPRG的持續(xù)發(fā)展造成了客觀威脅［42］。

2.2.5 國際基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)（The International Primary Care Network，IPCN） IPCN是由北美地區(qū)延伸，進而構(gòu)建的第一個國際PBRN。其成立于1985年，首批有9個國家參與，其中6個當時已存在PBRNs（美國、英國、荷蘭、瑞士、加拿大、比利時），3個則新建了PBRNs（澳大利亞、新西蘭、以色列）。其構(gòu)建目標為：對基層衛(wèi)生中存在的問題進行國際研究，以增加對全世界醫(yī)療健康服務(wù)的理解、組織及實施。相較單一國家的PBRNs，其尤為關(guān)注通過比較不同國家間的健康狀況、醫(yī)療服務(wù)方式、資源和支出來獲得獨特的知識［83］。

IPCN的組織結(jié)構(gòu)因循ASPN模式，但因其自身的國際化特點，具有3個獨特設(shè)計：（1）管理層的IPCN指導(dǎo)委員會比ASPN指導(dǎo)委員會多一項職責，即審核新的國家科研網(wǎng)絡(luò)的加入申請；（2）實踐層的各國會員仍然具備提出研究問題的權(quán)利，但這些問題需要在本國的科研網(wǎng)絡(luò)內(nèi)先進行試點研究；（3）IPCN的數(shù)據(jù)和研究結(jié)果屬自身所有，但在符合IPCN指導(dǎo)委員會審議通過的國家合作項目要求的情況下，會員PBRNs可以拓展國際研究以供自身使用［83］。

1994年以前，ICPN從事的研究聚焦于一個國際科研合作計劃。該計劃由洛克菲勒基金會和凱勒格基金會聯(lián)合贊助，并由NAPCRG給予支持，旨在探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中急性中耳炎患者的特征［83］。通過9個國家374位全科醫(yī)生的合作（ASPN代表美國參加），IPCN在8個月之內(nèi)招募到4 296位基層就診患者，調(diào)查并收集其人口學(xué)特征、疾病史、臨床癥狀、基層治療特點及轉(zhuǎn)診信息，并隨訪2個月，最終獲得回復(fù)率較高（85%）的國際多中心數(shù)據(jù)［34-37］。

IPCN的主要經(jīng)驗是證明了ASPN的發(fā)展模式可以向全世界范圍擴展，并以此為基礎(chǔ)，進行更大規(guī)模的基層衛(wèi)生國際合作研究。但其同樣面臨一些困難和局限性，如：（1）各國PBRNs對本國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的代表性不足，從而導(dǎo)致此類國際研究僅能在國家差異方面有所發(fā)現(xiàn)，卻很難代表全球基層衛(wèi)生的總體情況；（2）因為各國的患者特點、醫(yī)療系統(tǒng)特點和信息化程度不同，很難實施統(tǒng)一的標準化信息獲取路徑；（3）語言文化差異、醫(yī)師培訓(xùn)方式差異等，也需要更加嚴謹和具有容錯力的方法學(xué)設(shè)計和信息翻譯方法加以支持［83］。

2.2.6 北美其他PBRNs 除上述5個PBRNs，本研究還發(fā)現(xiàn)11個在1980—1994年有論文產(chǎn)出的PBRNs，包括3個國家級PBRNs、5個地區(qū)家庭醫(yī)師學(xué)會構(gòu)建的PBRNs、3個大學(xué)或教學(xué)醫(yī)院等單個學(xué)術(shù)機構(gòu)創(chuàng)建的PBRNs（表8），其發(fā)表的研究見表9［84-106］。

表8 北美其他PBRNs的組織結(jié)構(gòu)、構(gòu)建目的及科研資金來源Table 8 The organizational structure，vision，and funding source of other PBRNs

表9 北美其他PBRNs所發(fā)表原創(chuàng)研究的基本特點Table 9 Main characteristics of original research published by other PBRNs

（1）3個國家級PBRNs均由美國和加拿大的國家醫(yī)學(xué)會創(chuàng)建，包含300～1 000位全科醫(yī)生，組織體系與ASPN相似。其中加拿大國家記錄系統(tǒng)（the National Recording System，NaReS）的創(chuàng)建目的與 ASPN相似，旨在推動加拿大基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展［107］；診所環(huán)境下的兒科研究網(wǎng)絡(luò)（Pediatric Research in Office Settings Network，PROS）注重基層衛(wèi)生中的兒科知識構(gòu)建，科研經(jīng)費主要由美國政府和兒科學(xué)會提供［42］；臨床經(jīng)驗網(wǎng)絡(luò)（Clinical Experience Network，CEN）則側(cè)重專科臨床研究在社區(qū)和基層的轉(zhuǎn)化，其科研經(jīng)費主要來自制藥企業(yè)的商業(yè)基金［84-86］，研究的參與者均為基層衛(wèi)生環(huán)境中的特定人群，其中PROS和NaReS所實施的研究均為橫斷面調(diào)查［87，107］，CEN的3項研究則采用了非隨機對照試驗設(shè)計［84-86］。（2）由醫(yī)學(xué)會構(gòu)建的PBRNs多包含幾十到上百位的全科醫(yī)生。其經(jīng)費來源較為多樣，包括政府基金、學(xué)會基金及地區(qū)基金［42，60，88-106，108-109］。其研究總體可分為3類：通過收集基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)患者信息，調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的特定服務(wù)和所面對的患者特點［88-92，99-100，105-106］；通過回顧性審查基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療信息系統(tǒng)，對某種臨床技術(shù)或服務(wù)質(zhì)量進行評估［93-94，98，101-103］；通過調(diào)查全科醫(yī)生，探索其提供的醫(yī)療服務(wù)特點［95-97，104］。（3）由單一機構(gòu)創(chuàng)建的PBRNs的參與者同樣為幾十到上百位全科醫(yī)生，其經(jīng)費來源和研究特征與由醫(yī)學(xué)會構(gòu)建的網(wǎng)絡(luò)相似［42，60，105］。

其他PBRNs積累的發(fā)展經(jīng)驗包括：（1）大型PBRNs較易于實施多中心研究和人群研究，但通常難以將研究標準化，且初期運營成本較高［110］；（2）小型PBRNs成本相對較低，且成員的熟悉度和共享熱情更高，更容易實施標準化研究，但研究的外部效度往往受限［110］；（3）對于資金和規(guī)模有限的PBRNs，研究工作對臨床工作的干擾、足夠的樣本量、合理的研究開支在設(shè)計研究時需要優(yōu)先考慮［110］；（4）需要根據(jù)研究貢獻給予參與者充分的感謝性反饋，包括作者署名、機構(gòu)署名、證書及贈送出版作品［110］；（5）優(yōu)質(zhì)的PBRNs研究需要問題明確、設(shè)計專業(yè)，足以引起醫(yī)生的興趣和關(guān)注，研究工具可靠、易用，研究所需時間較短，參與率較高，且成本可控［60］；（6）研究者不熟悉基層診所實際情況、PBRNs的研究能力不符合研究要求、難以招募參與者、研究者無法完成研究和發(fā)表、研究價值隨時間而衰減，以上因素可能會導(dǎo)致研究走向失敗［60］。

2.3 對1978—1994年北美地區(qū)PBRNs特點的總體歸納 北美地區(qū)PBRNs在1978—1994年的總體特點見圖2。早期PBRNs是一種在基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)學(xué)科高速發(fā)展的歷史時期中，全科醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)學(xué)會和學(xué)術(shù)機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、研究者和基層醫(yī)生個人，嘗試以發(fā)展學(xué)科、實踐及個人事業(yè)的理想共識為“紐帶”，將相當數(shù)量的基層衛(wèi)生診所和科研部門聯(lián)結(jié)在一起，通過匯集全科醫(yī)生的經(jīng)驗和力量、機構(gòu)收集的數(shù)據(jù)和研究者的專業(yè)知識，去更大范圍地探索和分析基層實踐工作中的各種實用知識，并將其迅速轉(zhuǎn)化為可改進實踐和推動學(xué)科發(fā)展的實用成果。其在這一時期所實施的研究，多為多中心的旨在探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)患者、醫(yī)生及醫(yī)療服務(wù)特點的橫斷面調(diào)查。

圖2 1977—1994年北美PBRNs的要素歸納圖Figure 2 The key elements of PBRNs in North America during 1977 to 1994

這一時期所積累的關(guān)于PBRNs發(fā)展的關(guān)鍵經(jīng)驗，可歸納為以下5個方面：（1）PBRNs的組織設(shè)計和內(nèi)部溝通，需要盡力做到組織內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員具有高凝聚力，且保證其參與積極性；（2）PBRNs的組織和參與者需要具備相當?shù)膶W(xué)科、組織及個人理想，并在這一共識的基礎(chǔ)上，達成組織和個人目標與獲益的契合，由此構(gòu)建長期互信和合作的基礎(chǔ)；（3）PBRNs所研究的問題和對象，需要以高度貼近實踐的、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的患者、醫(yī)生、服務(wù)為重點；（4）PBRNs的研究設(shè)計和數(shù)據(jù)收集機制的設(shè)計，需要建立在有豐富經(jīng)驗的研究者和一線基層醫(yī)務(wù)人員聯(lián)合設(shè)計的基礎(chǔ)上，以保證研究的嚴謹性和可行性；（5）擁有至少維持其3年運營的經(jīng)費和其他科研資源支持，是新生PBRNs順利度過發(fā)展期的關(guān)鍵物質(zhì)和經(jīng)濟基礎(chǔ)。

3 討論

本研究收集和分析了1978—1994年北美地區(qū)PBRNs發(fā)展經(jīng)驗和研究成果的相關(guān)文獻，對這一時期北美地區(qū)PBRNs的組織結(jié)構(gòu)、核心目的、科研特點、資源需求等關(guān)鍵經(jīng)驗進行了歸納與總結(jié)。

3.1 北美PBRNs的組織結(jié)構(gòu)及我國發(fā)展PBRNs時可能面臨的挑戰(zhàn) 北美早期的PBRNs在組織上呈現(xiàn)出3個共同特點：（1）依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)組織；（2）匯聚管理者、研究者及實踐者，并以研究為目標將其有序整合；（3）絕大多數(shù)PBRNs的規(guī)模為50～300名醫(yī)生。GREEN等［5］曾強調(diào)PBRNs在創(chuàng)建初期獲得學(xué)會和科研機構(gòu)支持的重要性。在ASPN、WReN等多數(shù)PBRNs的早期發(fā)展史中，獲得機構(gòu)支持在獲取資金、基本工作設(shè)施及人員方面的重要作用被一再凸顯［42，60］。此外，醫(yī)學(xué)學(xué)會在提升PBRNs影響力、增加對診所和醫(yī)生吸引力［42，60］，以及科研院所在申請基金和提供研究人員方面的支持作用也至關(guān)重要［42，60］。

PBRNs的核心組織框架，實質(zhì)上是以管理者（科研網(wǎng)絡(luò)的主任和委員會）為中心，整合研究部門和實踐部門。這一設(shè)計已呈現(xiàn)出科研機構(gòu)或?qū)嶒炇业幕咎卣鳎?11］。但在GREEN等［112］此后強調(diào)的10個要素中，除常規(guī)實驗室的6個管理-科研要素（主任、研究助理、倫理獲取、信息技術(shù)、臨床數(shù)據(jù)使用權(quán)限、統(tǒng)計與方法學(xué)支持）外，仍有4個要素（委員會、協(xié)調(diào)員、單-雙向信息傳遞、會面機制）在專科醫(yī)療和流行病學(xué)的實驗室中并不常見。這一特殊設(shè)計的目的是明確的，即通過組織結(jié)構(gòu)和研究文化上的平等與尊重，維護科研部門與實踐部門的關(guān)系［42，60］。正是這一架構(gòu)維系了PBRNs研究的核心機制和目的，即匯集基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的力量進行科研，并使科研成果服務(wù)于基層衛(wèi)生實踐［113］。

1994年，北美僅有28家PBRNs［16］；2007年的一項面向111家PBRNs的國家調(diào)查中，PBRNs的平均醫(yī)生數(shù)量為21.8人［114］；2018年，在接受調(diào)查的PBRNs中（56/126），擁有50位以上醫(yī)生的PBRNs占比為65%（35/54）［115］。這一變化描繪了北美PBRNs如星火燎原般迅速發(fā)展的歷史進程，也賦予了初期PBRNs建設(shè)工作更重要的歷史意義：PBRNs的創(chuàng)建和發(fā)展，不僅培養(yǎng)了一批基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)科研組織，更點燃了此后30年科研和學(xué)科發(fā)展運動的火種，PBRNs的發(fā)展并不僅體現(xiàn)在自身的規(guī)模和科研產(chǎn)出，更體現(xiàn)在國家，甚至是大洲范圍內(nèi)的學(xué)科引領(lǐng)作用。2010—2017年，北美地區(qū)發(fā)表的基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的論文高達2 012篇（Medline收錄），約為歐洲地區(qū)的2倍、澳大利亞的5倍，其中PBRNs體系的支持作用功不可沒［116-117］。

與美國相比，我國基層衛(wèi)生系統(tǒng)具有明顯的組織優(yōu)勢。相較美國高度碎片化和私營化的醫(yī)療體系，我國基層衛(wèi)生系統(tǒng)的公立比例更高，系統(tǒng)的整體凝聚力也更強大［118-119］。因此，在我國的基層衛(wèi)生系統(tǒng)中，以強大的內(nèi)部凝聚力為基礎(chǔ)，管理者、研究者、實踐者在理論上應(yīng)具備更高效的合力建設(shè)初期科研網(wǎng)絡(luò)的能力和潛力。如我國的地區(qū)性科研網(wǎng)絡(luò)，可以當前迅速發(fā)展的醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體中的全科醫(yī)學(xué)科為中心，將區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)連成網(wǎng)絡(luò)，并通過與高校中的全科醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生事業(yè)管理等科研院系合作而迅速組構(gòu)。目前，在我國一些全科醫(yī)學(xué)發(fā)展相對完善的地區(qū)，已呈現(xiàn)出科研網(wǎng)絡(luò)的初征［120-122］。但在行政效率之外，組織文化建設(shè)也同樣值得重視。如何構(gòu)建適合我國實際情況的，在科研網(wǎng)絡(luò)的管理、科研實踐機構(gòu)與部門間實現(xiàn)尊重、平等和有效溝通的機制，并合理地平衡和協(xié)調(diào)科研與實踐工作，以保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和基層醫(yī)生對科研工作的長期和積極參與，以及在當前職級晉升體制下公平合理地分享知識產(chǎn)權(quán)，這可能成為在我國構(gòu)筑科研網(wǎng)絡(luò)的第一個關(guān)鍵挑戰(zhàn)。

3.2 北美PBRNs的核心理念及我國發(fā)展基層醫(yī)療健康科研網(wǎng)絡(luò)體系時可能面臨的挑戰(zhàn) 1978—1994年，PBRNs作為科研組織的目的總體可歸結(jié)為：北美相關(guān)學(xué)會和科研機構(gòu)對推動基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)學(xué)科、實踐、科研、教育等事業(yè)，以及支持醫(yī)生發(fā)展的追求。基層醫(yī)務(wù)人員參與PBRNs的動力，則可歸于個人科研和事業(yè)發(fā)展的需求，以及學(xué)術(shù)組織和科研文化的吸引力。二者的交匯，成為PBRNs在此后30年中持續(xù)發(fā)展的精神源泉。時至今日，很多北美PBRNs依然堅持著最初的組織理念［72，123-124］，PBRNs內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的加入目的也依然聚焦于對從事科研工作、改善臨床工作、進行學(xué)術(shù)交流的需求［125-126］。如果基于醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展和改革的歷史周期律視角［127］，則可發(fā)現(xiàn)這一學(xué)科共同理念在北美基層衛(wèi)生體系從新生期到保守期的近半個世紀的發(fā)展中都保持了縱貫歷史的穩(wěn)健性，并被PBRNs這一組織模式有效地轉(zhuǎn)化為推動全科醫(yī)學(xué)科研和教育發(fā)展的長期動力。

我國的全科醫(yī)學(xué)定位和理念與北美基本相似［128］。以學(xué)會為中心的行業(yè)-學(xué)科組織活動在我國已有近十年的歷史［129-130］；學(xué)科理念對全科醫(yī)生的號召力和凝聚力在近年來各地開展的一系列以青年全科醫(yī)生為中心的活動中也有所體現(xiàn)［131-132］；自2016年以來，產(chǎn)自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的學(xué)術(shù)論文數(shù)量呈明顯增長趨勢［133-134］。但在從“偏重實踐”的行業(yè)文化上升至“偏重專業(yè)教育和科研”的學(xué)科文化的發(fā)展過程中，我國當前的科研評價和獎勵機制對全科醫(yī)生的引導(dǎo)作用仍存在局限性，主要表現(xiàn)在：對全科醫(yī)生的科研評價標準，被與發(fā)表論文、申請基金等脫離工作實踐的科研工作（如申請與本學(xué)科、本領(lǐng)域、本職業(yè)無關(guān)的論文和基金）所綁定，并簡單地以發(fā)表論文和獲取基金數(shù)量作為評估指標［134-135］。這可能會導(dǎo)致相當一部分全科醫(yī)生參與科研工作的目的被先驗主義和唯結(jié)果論誘導(dǎo)，而被引向“只求論文發(fā)表、脫離實踐工作”的方向，從而將全科醫(yī)生在忙碌工作之余極為寶貴的科研時間消耗在對學(xué)科和實踐發(fā)展無益的方向。因此，如何完善科研評價和獎勵機制，將全科醫(yī)生從事科研工作的時間、精力、熱情，通過科研網(wǎng)絡(luò)這一組織形式轉(zhuǎn)化為推動我國基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)實踐、研究發(fā)展的動力，籍此有效地將基層醫(yī)療健康系統(tǒng)中的實踐問題轉(zhuǎn)為科研問題，再將科研成果轉(zhuǎn)為對新技術(shù)的推廣與利用，以形成“科研-實踐”的快速循環(huán)發(fā)展體系，這可能成為我國未來構(gòu)筑科研網(wǎng)絡(luò)的第二個關(guān)鍵挑戰(zhàn)。

3.3 北美PBRNs的科研路徑及我國發(fā)展基層醫(yī)療健康科研網(wǎng)絡(luò)體系時可能面臨的挑戰(zhàn) 在科研路徑方面，北美早期的PBRNs研究呈現(xiàn)出基于后實證主義世界觀［136］，使用流行病學(xué)或臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的定量研究方法，通過對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主動和被動收集的醫(yī)生、患者、服務(wù)的數(shù)據(jù)進行整體分析，來探索醫(yī)患和衛(wèi)生服務(wù)改進的特征。在之后的30年里，這一路徑在4個方向上得到深化和發(fā)展：（1）電子病歷記錄的大規(guī)模普及和基層衛(wèi)生數(shù)據(jù)的跨機構(gòu)聯(lián)結(jié)［137-138］，賦予了PBRNs提升定量研究的可靠性和代表性，從而更全面和真實地反映基層衛(wèi)生系統(tǒng)的環(huán)境、實踐及改進成果的能力；（2）對特定的定性研究（如半結(jié)構(gòu)訪談、焦點小組、社區(qū)參與式研究）和實施科學(xué)的應(yīng)用，賦予了PBRNs科研工作和實踐改進能夠更深入地與基層衛(wèi)生和患者結(jié)合的能力［139-141］；（3）和專科研究機構(gòu)更深入的合作，賦予了PBRNs更有效的聯(lián)結(jié)專科知識庫和基層衛(wèi)生環(huán)境、成為從事T2—T4范圍轉(zhuǎn)化研究（即人類臨床研究—社區(qū)實踐研究—健康政策研究）基層實驗室的能力［142-143］；（4）對混合方法研究和復(fù)雜性科學(xué)等基于整體論思維研究方法的引入和運用，賦予了PBRNs從兼跨多層級、多人群、多視角、多機制的整體視角系統(tǒng)性探索和改進基層衛(wèi)生系統(tǒng)的能力［143-146］。

但在研究的問題、對象及數(shù)據(jù)收集等方面，PBRNs堅持著基層衛(wèi)生研究的核心研究原則，即以基層衛(wèi)生環(huán)境下的人群、服務(wù)及改進等問題為中心［147-148］。在這一體系中，研究者的身份和背景是多樣的，即專科醫(yī)學(xué)研究者、流行病學(xué)研究者、衛(wèi)生管理研究者、學(xué)術(shù)全科醫(yī)生可以從不同視角去研究基層衛(wèi)生問題，但實施研究的場所和研究數(shù)據(jù)的來源依然是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)［147］。由此，聯(lián)合設(shè)計（通常是指研究者、實踐者共同設(shè)計和完善研究方案）憑借其可以兼顧理論設(shè)計嚴謹性和實踐工作可行性的優(yōu)點，逐漸成為PBRNs中最常見的設(shè)計方法。2007年的一項調(diào)查顯示，60%的PBRNs使用了聯(lián)合設(shè)計的方法提出和淬煉科研問題［114］。而在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，以家庭醫(yī)生簽約為代表的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和患者群之間的長期穩(wěn)定服務(wù)和互信關(guān)系，則成為保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)擁有具有人群代表性科研數(shù)據(jù)的關(guān)鍵基礎(chǔ)條件［149］。

我國目前的基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)研究，總體上仍處于初期發(fā)展階段，其特征主要表現(xiàn)為：在組織上，全科醫(yī)學(xué)系或家庭醫(yī)學(xué)系的數(shù)量有限，限制了研究者和學(xué)術(shù)全科醫(yī)生的數(shù)量［150］；在方法上，缺少從事證據(jù)等級較高的研究（如嚴謹?shù)那罢靶躁犃醒芯亢碗S機對照試驗）和較復(fù)雜研究（如社區(qū)參與式研究、混合方法研究）的技能和條件［151］；在理論上，科研產(chǎn)出暫時無力填補大量存在的空白知識領(lǐng)域，無法形成系統(tǒng)化的學(xué)科理論基礎(chǔ)［152］。因此，在未來一段時期，如何通過教學(xué)和培訓(xùn)等方式，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中的學(xué)術(shù)全科醫(yī)生具備組織或參與實施定量研究方法（如橫斷面調(diào)查）和/或定性研究方法（如半結(jié)構(gòu)式訪談、焦點小組訪談）的能力，并以此為基礎(chǔ)，構(gòu)建支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從患者處獲取科研信息的穩(wěn)健而合理的機制，可能是構(gòu)筑科研網(wǎng)絡(luò)過程中的第三個關(guān)鍵挑戰(zhàn)。在此基礎(chǔ)上，推動和支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和相關(guān)領(lǐng)域的研究者建立長期合作和互信關(guān)系，并構(gòu)建符合我國實際情況的科研網(wǎng)絡(luò)中的聯(lián)合設(shè)計和跨機構(gòu)數(shù)據(jù)匯集機制（如基于電子病歷記錄系統(tǒng)的計算機自動收集機制，或和“每周返回卡”類似的低負荷人力收集機制），則將成為第四個關(guān)鍵挑戰(zhàn)。

3.4 北美PBRNs的科研經(jīng)費及我國發(fā)展基層醫(yī)療健康科研網(wǎng)絡(luò)體系時可能面臨的挑戰(zhàn) 北美PBRNs初期的經(jīng)費需求，總體上可分為研究經(jīng)費、運營經(jīng)費、數(shù)據(jù)收集經(jīng)費三類，主要來自科研基金提供者（政府基金或商業(yè)基金）、學(xué)會和機構(gòu)（多以辦公設(shè)施和研究者工資形式）、全科醫(yī)生（多以勞動力形式）。美國政府在2000年前通過AHRQ對PBRNs提供的基金支持僅有9項［153］，持一個小型PBRN的經(jīng)費約為67 000美元/年（其中1位全崗主任和1位全崗協(xié)調(diào)員的工資為64 000美元/年），且并不包含基層衛(wèi)生診所的人力資源開支［112］。因此，爭取學(xué)會和學(xué)術(shù)機構(gòu)對PBRNs人員、辦公場所、設(shè)施的支持，以及獲得基層醫(yī)生的合作，對PBRNs存續(xù)和發(fā)展的作用更顯關(guān)鍵。這既可以解釋為何在1994年前幾乎全部的北美PBRNs都在面對資金危機，以至新構(gòu)建的PBRNs在最初兩年中的消亡率達到60%～70%［60］；也可以解釋為何自2000年AHRQ開始代表美國政府向19個PBRNs進行規(guī)模化注資后，美國PBRNs數(shù)量才開始迅速增加［5，154］。

有鑒于此，是否能在資源上具備以下3個條件，將決定新生的科研網(wǎng)絡(luò)能否度過最初的創(chuàng)建和磨合期，進入持續(xù)發(fā)展的正循環(huán)階段，分別為：（1）獲得相當數(shù)量的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合作與支持；（2）擁有區(qū)域全科醫(yī)學(xué)機構(gòu)或?qū)W會的場所、人員和設(shè)備資源，以及部分經(jīng)費支持；（3）擁有維持科研網(wǎng)絡(luò)開展至少兩年研究的科研經(jīng)費。這可能成為我國未來構(gòu)筑科研網(wǎng)絡(luò)時的第五個，也是最艱巨的挑戰(zhàn)。在我國自然科學(xué)基金迄今尚無全科醫(yī)學(xué)這一申請類別的情況下，與科研院系合作，爭取基層衛(wèi)生研究相關(guān)研究領(lǐng)域（如G0405-健康管理與政策、G0406-醫(yī)藥管理與政策、H19-老年醫(yī)學(xué)、H20-康復(fù)醫(yī)學(xué)、H30-預(yù)防醫(yī)學(xué)、H-31中醫(yī)學(xué)、H32-中藥學(xué)及其他專科醫(yī)學(xué)基金的基層轉(zhuǎn)化部分）的國家基金支持［155］，或當?shù)氐幕鹬С郑酥了饺嘶蛏虡I(yè)基金支持，可能成為新構(gòu)建PBRNs獲得科研資金的主要渠道。

3.5 我國未來發(fā)展PBRNs的可能路徑 結(jié)合北美PBRNs初期創(chuàng)建時的原則性經(jīng)驗和我國基層衛(wèi)生、全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的實際情況，在當前階段，以下3條路徑或可嘗試：（1）以綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科或醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)系為中心，依托醫(yī)院和高校提供的基本設(shè)備和人力支持，構(gòu)建包含十幾個到幾十個地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組成的小型科研網(wǎng)絡(luò)，通過申請課題基金滿足發(fā)展初期所需的研究經(jīng)費；（2）結(jié)合當?shù)馗咝Ｔ合怠⑷漆t(yī)學(xué)學(xué)會、醫(yī)聯(lián)體及政府衛(wèi)生部門的力量，構(gòu)建超過100個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以上的中型科研網(wǎng)絡(luò)，以從事改善當?shù)蒯t(yī)療健康事業(yè)且具有地區(qū)代表性的中型研究，或承攬國家級研究的地區(qū)部分，以醫(yī)聯(lián)體和政府資金支持作為主要的經(jīng)費來源；（3）在條件成熟的情況下，可考慮以國家學(xué)會和領(lǐng)軍科研機構(gòu)為中心，凝聚多個省份的科研機構(gòu)、基層衛(wèi)生組織和科研網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建承載和推動中國基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的“中國的ASPN”。

3.6 本研究的局限性與小結(jié) 盡管本研究在文獻收集和信息提取上盡可能使用了嚴謹設(shè)計，但限于本研究的問題特點，其仍是高度依賴作者經(jīng)驗而存在一定程度的主觀偏倚的文獻綜述，而非系統(tǒng)綜述，這限制了其結(jié)果的客觀性和證據(jù)性。盡管研究者在討論部分通過將研究的主要發(fā)現(xiàn)和此后的歷史發(fā)展進行對比，在一定程度上印證了研究發(fā)現(xiàn)，但限于文獻的時代、背景、全面性及作者的認知，本研究可能仍存在遺漏或忽視的信息。在后續(xù)工作中作者計劃借助范圍綜述、方法學(xué)綜述、定性合成、系統(tǒng)綜述等對PBRNs在后續(xù)25年中在特定領(lǐng)域的發(fā)展進行更加深入的信息探索。

綜上所述，基于對北美PBRNs歷史信息的整理和歸納，在尚未成熟的基層衛(wèi)生體系中建設(shè)科研網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵要素包括以下7點：學(xué)會和科研機構(gòu)的支持；凝聚管理者、研究者及實踐者的組織結(jié)構(gòu)；發(fā)展基層衛(wèi)生學(xué)科、科研及實踐的共同目標；立足于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的科研問題和對象；嚴謹?shù)墓餐蒲性O(shè)計；便于基層醫(yī)生收集研究資料的方法；充足的經(jīng)費支持。對于我國基層衛(wèi)生和全科醫(yī)學(xué)而言，以下因素可能是建設(shè)PBRNs并使其走向成功的關(guān)鍵：發(fā)揮其在組織結(jié)構(gòu)和學(xué)科共識上的優(yōu)勢；克服傳統(tǒng)科研獎勵機制的限制；在科研網(wǎng)絡(luò)的組織文化建設(shè)、科研基礎(chǔ)培訓(xùn)、與專業(yè)科研機構(gòu)發(fā)展合作并匯集數(shù)據(jù)、爭取初期資金支持等方面探明可行的路徑。

志謝：感謝 Family Medicine編輯 Sam Grammer為本研究提供發(fā)表于該期刊的一些歷史文獻的電子版本。

作者貢獻：汪洋負責研究設(shè)計，文獻檢索、分析、整理，論文初稿撰寫；徐志杰參與部分文獻檢索、分析，以及手稿修訂；LI Li、匡莉、許巖麗、韓建軍參與本研究的問題確定，對論文進行審校；許巖麗、韓建軍為文章負責。

本文無利益沖突。