肺癌術后長期慢性疼痛的特點及危險因素研究

宋洋 夏冰 吳岳光

術后慢性疼痛是指在手術操作區域出現持續性疼痛且時間超過臨床預期，一些研究顯示其發生率約為3%～85%，較大的差異主要與手術類型及慢性疼痛的具體定義差別有關[1]。術后慢性疼痛的危險因素呈多元化，由于這種疼痛可造成患者術后恢復較差、機體功能發生障礙，因此顯著影響患者的生活質量[2]。有學者報道傳統胸外科開放手術術后3個月與6個月發生慢性疼痛的概率約為57%和47%，盡管微創手術可縮小手術切口、減輕術后的急性疼痛，但術后慢性疼痛仍然是最主要的并發癥之一[3-4]。隨著早期篩查制度的完善，越來越多的肺癌患者選擇早期進行手術治療，而多數針對術后慢性疼痛的研究僅報道其發病率，缺乏長期的變化趨勢探究[5]。因此，本文旨在探究肺癌患者術后長期慢性疼痛的特點和相關危險因素。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2017年12月杭州市腫瘤醫院收治且行胸外科手術治療的肺癌患者162例，其中男 88 例，女 74 例，年齡 59～66（63.8±1.2）歲。納入標準：（1）患者年齡在18歲以上；（2）患者的電子病歷數據完整。排除標準：（1）既往有胸外科手術史者；（2）研究期間在同側部位多次手術者；（3）術后3個月內失訪者；（4）缺少疼痛強度相關的病歷記錄者。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 臨床資料采集 依據患者的病例資料獲得其人口學特征和圍手術期相關參數，包括年齡、性別、BMI、吸煙史、糖尿病史，并統計患者術前口服鎮痛藥和抗精神病藥物，術后放化療情況，以及手術相關參數及麻醉、術后鎮痛及術后2 d最高疼痛程度評價等。

1.3 手術用藥及操作 術中所有患者均接受由丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字：J20040122，50 ml/瓶）和瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H20143314，1 mg）組成的全靜脈麻醉，或采用揮發性藥物和補充阿片類藥物的吸入麻醉。視頻輔助胸腔鏡技術是在保留肋骨的前提下通過3個切口（＜5 cm）進行；后外側開胸手術則是在第4或第5肋間隙進行，切口長約20 cm，保留前鋸肌。根據患者的年齡、合并癥、肺功能和腫瘤特征等選擇合適的手術方法，必要時于術前或術后進行肋間神經阻滯或使用0.25%布比卡因在傷口位置經皮注射。

1.4 術后慢性疼痛定義及測定 術后慢性疼痛定義為患者術后36個月內有兩次（中間至少間隔3個月）數字評分量表（NRS，11分制）評分超過3分[6]。門診隨訪中患者被要求完成沿手術瘢痕位置的NRS疼痛程度評價，0分表示完全沒有任何疼痛，10分表示可想象的最為嚴重的疼痛程度，每例患者術后14 d進行首次門診隨訪。

2 結果

2.1 有與無術后慢性疼痛患者人口學特征和圍術期相關參數比較 29例患者（17.9%）在術后36個月內診斷為術后慢性疼痛。出現慢性疼痛與是否接受術后放化療、手術操作、手術時間、麻醉方式、其他鎮痛方式及術后2 d最高及術后14 d首次門診隨訪NRS評分均有關（均P＜0.05）。見表1。

表1 有與無術后慢性疼痛患者人口學特征和圍手術期相關參數比較

2.2 術后鎮痛治療 34例術后慢性疼痛患者中28例（82.4%）接受了術后鎮痛藥物治療，最常采用的鎮痛藥為弱阿片類藥物，例如曲馬多或曲馬多/對乙酰氨基酚，10例（29.4%）患者接受了強效阿片類藥物治療，4例（11.8%）患者阿片類藥物的使用時間在90 d以上，2例（5.9%）患者需要轉至本院疼痛中心接受進一步專業治療。

2.3 發生術后慢性疼痛獨立危險因素分析 分析結果顯示女性、更長的手術時間、術后首次門診就診的NRS評分較高、術后化療和術后放療是發生術后慢性疼痛的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 發生術后慢性疼痛獨立危險因素分析

3 討論

本研究發現肺癌患者胸外科手術治療后長期慢性疼痛的發生率術后36個月內為17.9%。多數慢性疼痛是胸外科手術急性疼痛的延續，并且發生率隨時間進展而逐漸降低。Cox比例風險回歸模型分析顯示女性、手術時間長、術后隨訪NRS評分高及輔助放化療等是影響術后慢性疼痛發生的獨立危險因素。

雖然本研究顯示術后3個月的慢性疼痛發生率較低，但也與部分研究中的結果相一致[7]。目前文獻中關于胸外科術后長期慢性疼痛的臨床發生特征相關研究仍較少，但總趨勢是隨時間推移疼痛逐漸減弱。一項回顧性研究顯示胸外科術后7～12個月慢性疼痛的發病率為57.0%，術后6～7年時則下降至21.0%[8]；另一項研究顯示術后27個月的慢性疼痛發生率表現出降低的趨勢[9]。本研究也有類似發現，并且本文患者術后疼痛的恢復存在個體差異，多數患者由術后的急性疼痛延續成為慢性疼痛，少數患者則自無癥狀狀態逐漸出現疼痛的主訴，這在文獻中也曾有過報道[10]。術后慢性疼痛的發作可能與一系列解剖學、生理學和生化變化等相關，但確切的機制目前仍不清楚[11-12]。一般而言，臨床上患者術后的疼痛持續時間常短于9個月，慢性疼痛的定義是參照正常組織的愈合時間（3個月），但這個時間概念較為隨意，原因是組織愈合的時間個體差異較大，受各種全身及局部因素、手術操作及麻醉等因素的影響。

肺癌術后慢性疼痛理想的鎮痛方案目前仍存在爭議，阿片類藥物在術后的疼痛管理中具有重要價值，但長期使用可能會產生一系列不利影響[13-14]，并且有研究報道與其他手術方式相比，胸外科術后長期使用阿片類藥物的風險更高[15]。本研究中強效阿片類藥物的使用率較西歐國家低，多數患者采用弱阿片類藥物治療，有必要行進一步的長期研究權衡阿片類藥物的臨床益處和風險以及對于慢性疼痛患者的具體使用指征。

本研究還通過Cox比例風險回歸模型分析了術后慢性疼痛的相關危險因素，結果顯示女性、手術時間更長和急性術后疼痛等都與慢性疼痛的發生有關，這與部分文獻報道的結果一致[16-18]。本研究未顯示開放手術與胸腔鏡技術對是否發生術后慢性疼痛有顯著影響，雖然微創手術是否可緩解術后慢性疼痛的發生目前仍存在爭議，但本研究顯示術后輔助放化療與慢性疼痛之間存在統計學上的顯著關聯，可能與治療相關的神經傳導生理反饋機制受損有關[19-20]。

本研究存在一定的局限性，主要在于回顧性研究無法獲得患者自身的心理狀態及術后胸腔引流等方面的詳細信息，這些均為已知的影響患者術后疼痛的主要因素。另一方面本研究僅針對手術位置進行NRS的量化評分，但肺癌外科治療后手術部位以外其他身體部位亦可產生疼痛、麻木及感覺異常等，主要原因在于缺乏這方面的隨訪資料和有效病例，有必要進一步行大樣本的前瞻性研究加以證實。

綜上所述，肺癌外科術后的慢性疼痛較為常見，女性、手術時間長、術后隨訪NRS評分高及輔助放化療等是影響術后慢性疼痛的獨立危險因素。