術中使用糖皮質激素對心胸外科患者術后外周血三系的影響研究

胡潔茹 田偉強 鄭春輝 徐艷艷

糖皮質激素（GC）是參與調節機體應激反應的腎上腺皮質激素，具有促代謝[1]、抗炎[2-3]、抗過敏[4]、抗休克[5]、免疫抑制[6-7]等作用，是心胸外科手術中最常使用的藥物之一[8]。常見心胸外科手術包括冠狀動脈旁路移植術、心臟瓣膜成形和瓣膜置換術、心臟射頻消融術、體外循環室間隔缺損補片修補術、胸腔開放及閉式引流術、風濕性心臟病手術、全肺切除術、肺葉及肺段切除術、縱隔腫瘤切除術、中高位食管癌根治術等[9-10]。隨著對GC的研究深入，其在心胸外科臨床中的應用越來越多，主要用于肺部手術圍術期并發支氣管哮喘、重癥感染及感染性休克、體外循環術后、喉頭水腫等的治療，臨床療效顯著[11]。

筆者在合理用藥大檢查中發現，麗水市中心醫院心胸外科手術患者在術中使用GC的情況多見，并初步發現GC使用患者術后外周血三系較未使用者波動大。臨床上，術后WBC升高往往是醫生延長圍術期預防性抗菌藥物使用時間的理由，RBC、PLT異常醫生會常規懷疑血液系統疾病的存在，從而進行各項針對性的檢查并進一步診斷[12]。現有研究資料對術中使用GC對心胸外科手術術后患者血三系計數影響的分析少見。因此，為了探究心胸外科手術患者在術中使用GC對術后血三系指標的影響，現對本院收治的259例心胸外科手術患者進行回顧性調查分析，以期為GC在心胸外科手術中的應用提供參考依據。

1 對象和方法

1.1 對象 采用回顧性研究方法，選取2016年1月至2018年12月在本院心胸外科行手術治療的患者259例。其中男 108 例，女 151 例，年齡 21～92（57.37±11.59）歲。根據術中有無使用GC，分為激素組183例和無激素組76例。排除標準：（1）術前合并感染者；（2）術前血常規三系在非正常值范圍者；（3）激素組術前已使用GC或術后繼續使用GC者。兩組患者性別、年齡、是否合并高血壓、冠心病、低蛋白血癥、糖尿病、肺部感染、高脂血癥等基礎疾病比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。筆者根據GC等效劑量換算公式[13]，氫化可的松20 mg=潑尼松5 mg=甲潑尼龍4 mg=地塞米松0.75 mg，將本次檢查病例中使用的GC（地塞米松磷酸鈉注射液1 ml∶5 mg、注射用甲潑尼龍40 mg和注射用甲潑尼龍500 mg）用量均換算為地塞米松劑量，將激素組患者按使用GC劑量大小分再為低劑量組（劑量≤5 mg）107例、中劑量組（5 mg＜劑量＜22.5 mg）50例、高劑量組（22.5 mg≤劑量≤93.75 mg）26例。3組患者性別、年齡、是否合并肺部感染、甲狀腺結節、冠心病、糖尿病、胸腔積液、胃炎等基礎疾病比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），而與合并高血壓比較差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。本課題經本院醫學倫理委員會批準〔臨床研究倫審（2017）第（51）號〕，所有患者均知情并同意治療。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

表2 各劑量組患者一般資料比較[例（%）]

1.2 方法 收集并記錄患者性別、年齡、合并基礎疾病（高血壓、冠心病、低蛋白血癥、糖尿病、肺部感染、高脂血癥、甲狀腺結節、胸腔積液、胃炎）、術前、術后（0～2 d、3～6 d、7～10 d）外周血三系指標（WBC、RBC、PLT）。

2 結果

2.1 激素組和無激素組患者術前、術后各時間點外周血三系指標比較 兩組患者術前WBC、RBC、PLT水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后各時間點WBC、RBC、PLT水平均較術前有明顯變化，其中WBC、PLT水平均較術前明顯升高，而RBC水平則較術前明顯降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；激素組患者術后各時間點WBC水平均明顯高于無激素組，RBC、PLT水平均明顯低于無激素組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者術前、后各時間點外周血三系指標比較

2.2 使用激素3個劑量組患者術前、術后各時間點外周血三系指標比較 3個劑量組患者術前WBC、RBC、PLT水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；各組患者術后各時間點WBC、RBC、PLT水平（除術后3～6 d時的RBC水平外）與同組術前相比差異均有統計學意義（均P＜0.05），其中術后WBC水平均較本組術前明顯升高，RBC水平較本組術前明顯降低，而PLT術后水平較術前先下降，3～6 d開始回升，7～10 d以后PLT水平高于術前；與低劑量組相比，中、高劑量組術后各時間點WBC、RBC、PLT水平（除術后0～2 d時的RBC水平外）差異均有統計學意義（均P＜0.05），其中與低劑量組相比，中、高劑量組各時間點WBC水平升高，RBC水平降低，PLT水平先降低后升高；高劑量組術后各時間點RBC、PLT水平與中劑量組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），而術后各時間點WBC水平較中劑量組差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表4。

表4 使用激素3個劑量組患者術前、術后各時間點外周血三系指標比較

3 討論

患者在行外科手術后，機體為了維持體內環境的穩態會產生創傷性應激反應，其中下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能對于維持應激狀態起著關鍵性的作用，一旦腎上腺皮質功能出現減退則嚴重影響患者機體內環境穩態，使得患者手術后創傷恢復受阻[14-15]。GC主要是由腎上腺皮質分泌的甾體類激素，可作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸，提高腎上腺皮質功能，升高血漿皮質醇水平，從而維持機體功能和內環境穩態，改善術后創傷預后，抑制高氣道反應，輔助鎮痛、過敏反應、膿毒血癥和膿毒性休克的治療，防治腦水腫、器官移植手術、骨科手術和急性脊髓損傷等，可以作為臨床手術中創傷應激引起的腎上腺皮質功能減退的一種有效治療策略[16-18]。

GC在心胸外科手術中的應用也非常廣泛，有學者研究表明在心臟外科手術中，GC可以有效減輕圍手術期患者全身炎癥反應，減輕心肌水腫，提高機體應激能力，但沒有足夠證據表明GC可以減少患者術后并發癥[19]。另有學者采用Meta分析表明GC可以增強氧氣通過肺泡-毛細血管膜的彌散能力以及肺的通氣功能和氧交換功能，減輕了體外循環術后肺再灌注損傷[20]。GC在心胸外科手術中的治療作用確切，但其對患者術后血三系的影響以及不同劑量對血三系影響的研究鮮有報道。本研究結果發現，激素組患者術后0～10 d WBC顯著高于無激素組，RBC與PLT均顯著低于無激素組；不同劑量GC使用顯著影響患者術后血三系，術后0～10 d，中、高劑量組WBC均顯著高于低劑量組，RBC、PLT均顯著低于低劑量組。由此可見，心胸外科術中使用高劑量GC可升高患者術后WBC，并降低RBC、PLT，外科醫師及臨床藥師可以借鑒本研究結果，合理使用GC。本研究為GC在心胸外科手術中的合理應用提供了參考依據。