CTA評價椎動脈發育不良對后循環腦梗死患者嚴重程度的影響

崔學武

椎動脈發育不良(VAH)是椎動脈由于先天發育異常引起的非炎性、非動脈粥樣硬化性大動脈中層疾病，表現為椎動脈管徑全程纖細[1]。VAH在正常人群中并不少見，目前的研究中普遍定義為一側椎動脈直徑<2 mm或3 mm，或兩側椎動脈發育不對稱，管徑比值≤1∶1.7[2-3]。根據對椎動脈直徑的不同定義，VAH在成年人的發生率為1.9%～10%。VAH既往被認為是一種無臨床意義的先天變異[4],但近年來對VAH有可能與后循環缺血的發生有關引起了爭議。本研究通過分析在后循環梗死中VAH陽性的發生率,探討VAH是否對后循環梗死的臨床嚴重性具有影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2018年1月-2020年8月在寧夏第五人民醫院石嘴山中心醫院和寧夏醫科大學總醫院神經內科確診的急性缺血性腦卒中患者119例。所有患者入院后48 h內接受頭顱MRI及CT頸動脈增強血管成像(CTA)，并經顱腦MRI DWI 序列顯示的梗死部位確診為后循環梗死的患者。根據CTA圖像后處理技術，將患者分為椎動脈發育不良陽性(73例)及陰性(46例)2組。詳細記錄患者的臨床資料，包括年齡、性別，以及高血壓、糖尿病、飲酒吸煙史，生化指標包括低密度脂蛋白(LDL)、HDL(高密度脂蛋白)、CHOL(膽固醇)、甘油三酯(TG)。患者入院時均由經過嚴格培訓的神經內科住院醫師采集臨床NIHSS評分，采集時嚴格遵守臨床NIHSS評分采集原則。

1.1.1 納入標準：①入院確診為急性缺血性腦卒中；②行顱腦MR檢查，并經顱腦MRI DWI 序列顯示梗死部位者；③臨床資料完整；④入院48 h內行頸動脈CTA檢查，圖像質量良好。

1.1.2 排除標準：①雙側頸動脈或椎動脈粥樣硬化斑塊狹窄、閉塞者；②行頸動脈或椎動脈支架者；③非急性缺血性腦卒中者；④臨床確診腦出血者；⑤伴有心率失常者。

1.2 CTA圖像后處理測量及計算:VAH陽性定義為V1～V4段全程纖細，VAH直徑≤2.0 mm，或與對側椎動脈直徑不對稱比值≤1∶1.7；對兩側椎動脈進行同樣高度水平的測量，為確保血管橫斷面測量位置，均在多平面重組圖像進行。

1.3 統計學方法:采用SPSS 26.0統計軟件,根據定義的VAH陽性的診斷標準，計算PCI中的VAH發生率。采用兩樣本均數比較的t檢驗PCI患者中VAH(+)與VAH(-)組的NIHSS評分[5]是否有差異，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較：119例后循環梗死患者中，VAH陽性組73例(61.34%)，年齡(62.10±10.31)歲；VAH陰性組46例(38.66%)，年齡(57.43±11.19)歲。2組患者性別、飲酒史、HDL、CHOL、TG比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者NIHSS評分比較：VAH陽性組NIHSS評分高于陰性組，2組比較差異有統計學意義(t=5.36，P<0.05)，見表2。

表2 2組患者NIHSS評分比較(分，

3 討論

研究表明，高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、高脂血癥等危險因素在急性缺血性腦卒中的發生及發展中具有舉足輕重的作用。本研究納入的病例中，除年齡及糖尿病外，上述基礎危險因素在PCI中VAH陽性和陰性患者中的發生率差異無統計學意義。關于年齡和糖尿病，研究學者發現對于VAH患者及非VAH來說，上述基礎危險因素在不同的人群及研究背景下的統計結果存在差異性，尚不能完全肯定或否定上述危險因素與PCI的相關性[6]。有研究認為VAH合并后循環梗死多發生于年輕患者，也有研究VAH合并后循環梗死對于年齡大的患者更為不利，對于影響因素的研究目前仍存在許多爭議。

本研究顯示后循環梗死，VAH在 PCI中的發生率高達61.34%，并且在病例收集時基于CTA圖像對椎基底動脈粥樣硬化及閉塞的病例、具有心源性腦栓死危險的病例予以排除，由此推論VAH與PCI有關，可能是PCI的危險因素。VAH 可引起基底動脈的形態及血流動力學改變[7]，正常情況下，兩側椎動脈匯入基底動脈的血液分離，呈層流。當存在VAH時，大腦后動脈的血供主要來自優勢側椎動脈，直徑不對稱導致血流不對稱[8]，當這種不對稱達到一定的程度時，基底動脈受到血流沖擊發生變形，對側穿支動脈受到牽拉而扭曲，造成腦干及小腦穿支動脈供血區的缺血甚至梗死。

本研究結果顯示，在PCI患者中，VAH陽性病情嚴重程度顯著高于VAH陰性者，與HARATI A等人的研究結果相似[9]，說明VAH的急性缺血性腦卒中患者而言，對神經功能保護不利。椎動脈是大腦后循環的主要供血動脈，VAH時椎動脈血流量下降，血流代償能力減低，當發生急性缺血性腦卒中時，VAH患者缺血區血流代償能力下降，血流灌注減少，神經功能損傷程度更為嚴重。

本研究的局限性在于納入的病例數不足，未考慮到Willis環的完整性(后交通動脈)對后循環血供的影響，基底動脈形態與后循環缺血性腦梗死的關系和臨床NIHSS評分的關系尚未進一步探討，這些問題將作為本課題進一步研究的方向。