精準瓣膜外修復成形術治療難治性下肢深靜脈瓣膜功能不全的臨床研究

李全成，蘇少飛,閆 波，田玉峰，伍衛東，李 輝

下肢靜脈具有有效的壁、收縮性血管平滑肌和有能力的瓣膜，以承受下肢高靜脈脈壓，并使去氧血液單向流向心臟[1-2]。下肢靜脈的結構和功能受損，可導致下肢靜脈疾病，嚴重影響患者的日常生活質量[3-5]。我院對難治性下肢靜脈功能不全患者采用精準深靜脈瓣膜外修復術，包括下肢靜脈順行造影、精準定位深靜脈瓣膜返流部位，再行深靜脈瓣膜外修復成形術，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2020年1月-2021年3月本院收治的難治性下肢深靜脈瓣膜功能不全患者120例為研究對象，根據經濟能力和自愿的原則分為治療組和對照組，每組60例。治療組行精準深靜脈瓣膜外修復成形術+大隱靜脈高位結扎微創剝脫+交通支靜脈結扎術，男27例，女33例，年齡50～74歲，平均年齡為(55.3±4.6)歲；對照組行大隱靜脈高位結扎微創剝脫+交通支靜脈結扎術，男26例，女34例，年齡50～75歲，平均年齡為(55.8±3.7)歲，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。入選標準： ①單側患肢具有典型的臨床表現，主要表現為下肢疼痛、酸脹不適、淺靜脈迂曲擴張、足踝部腫脹、皮膚色素沉著、反復濕疹、皮下脂質硬結、經久不愈的潰瘍形成等，CEAP分類C4級以上。②下肢靜脈彩超檢查，表現為淺靜脈及其側支迂曲擴張，股隱靜脈瓣膜返流時間>3 s，股淺靜脈瓣膜返流時間>0.5 s。③股靜脈逆行造影以Kistner分級法分級，深靜脈血液返流均在Ⅲ級以上。④患者身體狀態好，無腎功能病變和惡性疾病。⑤患者診治依從性好，能配合治療及日后隨訪者等。排除標準：①下肢深靜脈血栓形成；②深靜脈血栓形成后綜合征；③盆腔腫物壓迫而導致髂靜脈狹窄；④靜脈畸形、盆腔手術使髂靜脈損傷所導致的髂靜脈狹窄；⑤因惡性腫瘤生存期<1年者；⑥K-T綜合征。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用大隱靜脈高位結扎微創剝脫+交通支靜脈結扎術，手術前使用止血帶將患者大腿根部繃緊，引發靜脈曲張后使用記號筆對曲張靜脈進行標記。患者行硬膜外連續麻醉后開始手術，選擇腹股溝區股動脈內側順皮紋2 cm處作為切入點，切開后進行大隱靜脈主干分離，將周圍的分支靜脈結扎或者離斷，選擇合適的位置在做好遠端結扎的基礎上切開游離的大隱靜脈，放置一次性剝脫器試探上行，直至腹股溝切口處做好結扎并剝脫大隱靜脈主干。將已做好標記的靜脈做順皮紋0.5 cm小切口，點狀進行剝脫，盡可能的將記號下方靜脈剝脫干凈，對交通支靜脈行結扎處理，縫合切口，加壓包扎。

1.2.2 治療組：行精準深靜脈瓣膜外(如股淺靜脈第1對、第2對或腘靜脈等)修復成形術。術前或術中下肢靜脈順行造影，患者平臥X線造影床上，在足背向近側方向穿刺1根淺靜脈，抽得回血后將穿刺針妥為固定，并將患者處于30°頭高足低位，以延緩造影劑量回流的速度，在踝部上方扎止血帶阻斷淺靜脈后，使得造影劑完全經深靜脈回流；將造影劑吸入50 mL的針筒中，最好用助推器(彈簧或電動型)，持續均勻地注入靜脈內，并在顯示屏上觀察深靜脈顯影情況，選擇最佳時機，在顯影最清晰的狀態下保存視頻。當股淺靜脈第1對、第2對或腘靜脈顯影時，可囑患者做屏氣活動，如該瓣膜下方有透亮區，表示該瓣膜關閉功能完好，無血液倒流(圖1，封三)；若無透亮區，則為深靜脈瓣膜功能不全，有血液倒流(圖2，封三)，可對該瓣膜體表做好標記。術中造影以上瓣膜功能均完好，則停止此項手術治療，該病例不計入臨床研究。順行造影時，髂靜脈顯影常不夠清晰，此時可加速造影劑注入速度，或者壓迫腓腸肌，或者囑患者足部背伸，即可使髂靜脈顯影充分。 首先對大隱靜脈高位結扎微創剝脫+交通支靜脈結扎術(方法同上)，再在已做好造影標記的返流的瓣膜部位做切口，找出返流深靜脈瓣膜行精準深靜脈瓣膜外(如股淺靜脈第1對、第2對或腘靜脈等)修復成形術[6]。手術中采用人工血管瓣膜外戴戒縮小病變瓣膜管徑，使松弛下垂的瓣葉游離緣能相互靠攏，阻止血液倒流；戴戒縮小以后開展勒血實驗，實時造影觀察并記錄瓣膜功能改善情況、血液流通情況。為防止術后下肢深靜脈血栓形成，患者均皮下注射低分子肝素5 d，同時使用血流驅動儀行雙下肢血流驅動治療；鼓勵患者下肢積極功能鍛煉，切口愈合拆除縫線后，囑咐患者使用醫療彈力襪。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察患者臨床表現及臨床嚴重程度評分(VCSS)等指標變化：記錄術后6個月2組患者腫脹消退、色素沉著改善、靜脈性跛行改善、潰瘍愈合等臨床變化，觀察VCSS評分變化。采用下肢靜脈彩超檢查評估靜脈瓣膜返流時間，統計分析2組患者術前和術后靜脈瓣膜返流時間；采用生活質量量表(CIVIQ-20)評分隨訪患者生活質量情況，CIVIQ-20評分采用5分式李克特量表(likert scale)評價，每個小項問題的得分由輕到重分5個等級，分別記1～5分，總分由20個構成小項的得分相加，總分為20～100分。

1.3.2 觀察患側足背靜脈壓：術前、術后12 d、術后6個月分別測量患側足背靜脈壓。囑患者平臥15 min，準備好肝素化的生理鹽水連接輸液器，充分沖管致輸液器完全肝素化；輸液器內充滿肝素鹽水，用7號輸液針穿刺患者足背靜脈，囑患者站立，觀察輸液器液面下降，直到輸液管液面不再下降，用標尺測量液面與足底之間的高度，記錄該數據為患者靜態靜脈壓(P0)。在囑患者足尖著地，足跟做上升、下降連續性跖趾關節屈伸運動，頻率為1次/s，10次停止運動，觀察液面下降至最低位置后不再下降，測量液面與足底的高度，記錄該數據為運動后最低靜脈壓值(Pmin)。囑患者站立靜止不動，開始記錄時間，觀察液面逐漸上升，直到液面上升到靜態動脈壓的90%時停止記錄時間，該時間為最低靜脈壓回升到靜態靜脈壓90%水平的時間(RT90)。完整記錄數據，完成各組治療期間各項監測指標的原始數據及術后隨訪數據采集。

1.4 統計學方法：采用SPSS 19.0和Stata 14.0統計軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床表現改善情況及VCSS評分的比較:術后6個月治療組患者腫脹消退率、色素沉著改善率、靜脈性跛行改善率、潰瘍愈合率等指標均優于對照組(P<0.05)，見表1。治療組患者VCSS評分為(1.3±0.2)分，對照組為(1.8±0.4)分,治療組評分低于對照組(t=0.866，P<0.05)。

表1 2組患者臨床表現改善情況的比較[n(%)]

2.2 2組患者靜脈瓣膜返流時間的比較:術前2組患者靜脈瓣膜返流時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月治療組患者平均靜脈瓣膜返流時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術前和術后6個月靜脈瓣膜返流時間的比較

2.3 2組患者生活質量CIVIQ評分比較:術前治療組與對照組CIVIQ評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月治療組評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者生活質量CIVIQ評分的比較(分，

2.4 2組患者患側足背靜脈壓指標的比較:術前2組患者患側足背靜脈壓Pmin、RT90比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后12 d、6個月治療組患側足背靜脈壓RT90均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者術前、術后12 d、術后6個月患側足背靜脈壓及RT90指標的比較

2.5 2組患者并發癥發生情況：對照組1例72歲患者術后發生小腿肌間靜脈血栓，通過皮下注射低分子肝素1周后血栓消失，考慮和患者年齡大術后不能積極下地功能鍛煉有關。治療組未發現靜脈血栓形成的病例。

3 討論

下肢靜脈倒流性疾病發病率高，上世紀80年代，國外學者Kistner提出了原發性深靜脈瓣膜功能不全的概念[7]。這一概念的提出對下肢靜脈倒流性疾病的分類、診斷以及治療提供了參考。本研究針對下肢靜脈倒流性疾病中下肢深靜脈瓣膜功能不全疾患，特別是對難治性下肢深靜脈瓣膜功能不全患者應用精準深靜脈瓣膜外修復成形術，結果顯示臨床效果良好。

3.1 下肢靜脈倒流性疾病的診斷：在實際臨床工作中，對下肢靜脈倒流性疾病(包括難治性下肢深靜脈瓣膜功能不全)患者術前檢查主要是下肢靜脈彩超，靜脈彩超檢查雖然是無創可重復采用，費用低，對患者無不良反應，但是彩超檢查不足之處在于檢查結果的準確性，與檢查者的業務水平和臨床經驗有關。本研究通過術前或術中下肢靜脈造影，對靜脈損傷較小，結果準確性高，精準定位返流瓣膜部位，在手術中能精準修復病變返流瓣膜，提高診治效果[8]。

3.2 精準深靜脈瓣膜外修復成形術的效果：本研究結果顯示，治療組患者行精準深靜脈瓣膜外修復成形術后6個月，隨訪患者腫脹消退、色素沉著明顯改善、靜脈性跛行也明顯改善、潰瘍愈合和VCSS評分均優于對照組；另外，隨訪治療組術后6個月精準修復瓣膜返流時間明顯縮短，所以精準深靜脈瓣膜外修復成形+大隱靜脈高位結扎微創剝脫+交通支靜脈結扎術治療下肢靜脈倒流性疾病時，特別是對難治性下肢深靜脈瓣膜功能不全的患者明顯有別于對照組(P<0.05)，且臨床效果好。

3.3 精準深靜脈瓣膜外修復成形術提高患者生活質量:本研究通過對2組患者術前、術后隨訪6個月靜脈瓣膜返流時間和CIVIQ評分對比，術后6個月治療組患者靜脈瓣膜返流時間為(0.5±0.11)s，CIVIQ評分為(29.2±1.82)分，治療組較對照組優勢明顯。判斷下肢靜脈倒流性疾病可通過靜脈壓具體量化間接判斷病情輕重，包括P0和Pmin。本研究通過術前和術后靜脈壓改變發現，治療組患者行精準深靜脈瓣膜外修復成形術運動后最低靜脈壓Pmin，在術后6個月由原來的76 cmH2O降為64 cmH2O；之后RT90也由術前的8 s左右上升到18 s，較術前明顯延長，而對照組RT90變化不大。精準深靜脈瓣膜修復在治療下肢靜脈倒流性疾病時，特別是對難治性下肢深靜脈瓣膜功能不全的患者與只行大隱靜脈高位結扎微創剝脫+交通支靜脈結扎術相比延長了RT90，有明顯不同。

到目前為止，深靜脈瓣膜功能不全的修復或重建暫無嚴格意義上統一的微創治療方法[9]。主要治療方法是深靜脈瓣膜修復術，包括股淺靜脈戴戒術、靜脈壁切開脫垂瓣膜修復術、肌攀成形術等[10]。本資料治療組采用術前或術中造影，能精準判斷返流瓣膜病變部位并做好標記，部位精準，切口小，創傷小，且不破壞病變的靜脈原組織結構，從根本上能有效解決血液倒流問題；術后患者均皮下注射低分子肝素5 d，同時使用血流驅動儀行雙下肢血流驅動治療，鼓勵患者下肢積極功能鍛煉，并發癥深靜脈血栓發生率也得到有效控制，保障了患者的生命安全。本研究結果顯示，治療組優勢明顯，臨床效果好，所以精準深靜脈瓣膜外修復成形術具有手術安全可靠、臨床療效好的特點。

綜上所述，精準瓣膜外修復成形術具有良好的應用效果，從根本上對下肢靜脈倒流性疾病治療，特別是對難治性下肢深靜脈瓣膜功能不全患者的治療，手術部位精準,安全可靠，臨床療效好。