自由體位聯合徒手旋轉胎頭在枕橫和枕后位孕婦第二產程中的應用效果

趙 貴,汪 立

胎位不正的頭位異常難產是臨床常見的難產情況，最為常見的2種頭位異常為枕橫位與枕后位,可導致第二產程時間延長，造成孕婦繼發性宮縮乏力、產后出血，甚至危及母嬰生命[1]。選擇正確有效的處理方法糾正頭位異常對母嬰健康有重要意義。研究[2]發現，不同分娩體位及方法母嬰結局不同。胎兒枕橫位與枕后位的臨床處理多以自由改變體位、徒手旋轉胎頭等方式進行糾正，最大程度地增加骨盆出口徑線，有效提升產婦順產率[3]。本研究探討產程中自由體位改變聯合徒手旋轉胎頭對枕橫和枕后位初產婦分娩結局的影響?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年6月在我院待產的枕后位和枕橫位產婦為研究對象。納入標準：第一產程末經陰道檢查確診為枕后位或枕橫位產婦且胎頭斜街良好；單胎初產婦；擬陰道分娩；孕足月；年齡23～34 歲；無陰道分娩和下床活動禁忌證；胎兒體質量<4 000 g；無嚴重妊娠并發癥或其他并發癥；未采取硬膜外麻醉；孕婦及家屬均知情同意，且均簽署知情同意書。排除標準：未足月或超期妊娠；四肢活動受限、有精神疾病及溝通障礙者；合并顯著產道異常癥狀；頭盆不稱者；合并肝、腎功能等障礙者。按照就診先后順序分為對照組(50例)和觀察組(50例)。2組產婦年齡、體質量指數(BMI)、分娩孕周及胎兒體質量情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)(見表 1)，均具有可比性。

表1 2組產婦一般資料比較

1.2 方法 對照組行自由體位,常規自然試產，從第一產程開始的時候產婦可借助一些工具如分娩球等，自由選擇利于宮口全開的如姿勢，如走、趴、站的活動姿勢。第二產程階段根據自身生理特性與需求以及產婦的意愿給予站立位、半坐位、蹲位、側位、跪位等體位，密切監測產婦分娩進展，配合宮縮自主用力，并嚴密觀察胎心、宮縮和會陰情況。當發現產婦體力感到不適即刻轉變體位休息，待幾次宮縮后再轉變為其他體位。若發現產婦出現宮縮乏力情況，及時給予靜脈注射催產素。觀察組產婦自由體位結合徒手旋轉胎頭用以分娩。產婦自由體位下，確定產婦胎膜已破裂，待宮口開大至8～10 cm，確定胎兒胎頭方向位置，確保胎兒胎頭不存在水腫情況。首先取膀胱截石位，常規消毒外陰及陰道。在產婦宮縮良好情況下，術者雙手戴無菌手套，在宮縮間歇將右手示指與中指伸入產婦陰道，示指指端放于矢狀縫一側，中指放于小囟處。并將手貼近胎頭位置，手心向上穩住胎頭，在宮縮時一邊輕旋轉并上推，感覺胎頭松動后，根據枕后位左右方向差異選擇逆時針或順時針旋轉方向。旋轉胎頭過程中注意動作溫柔，避免粗暴施術，嚴格按照相關規程進行，一次施術不成功可再進行2～3次[4]。當胎頭下降且固定于枕前位視為成功。若2組受試產婦無法經陰道順產，則轉為剖腹產。

1.3 觀察指標 記錄與比較2組產婦第二產程時間、產后2 h出血量、轉位成功率、分娩方式、新生兒窒息率、新生兒宮內窘迫、窒息情況等情況。其中產后出血量采用稱重法進行計算。參照《婦產科學》[5]，第二產程時間指宮口開全至胎兒娩出時間。轉位成功指的是經干預后，轉為頭位，可經陰道分娩。轉位成功率=轉位成功例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用t(或t′)檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組受試產婦第二產程時間、產后2 h出血量比較 與對照組比較，觀察組產婦第二產程耗時縮短、產后2 h出血量降低，差異均有統計學意義(P<0.01)(見表2)。

表2 2組產婦第二產程耗時、產后2 h出血量比較

2.2 2組產婦分娩結局情況比較 觀察組產婦陰道分娩率高于對照組(P<0.05)，2組轉位成功率差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組產婦轉位成功率及分娩結局情況比較[n；百分率(%)]

2.3 2組母嬰并發癥發生情況比較 觀察組產婦發生產后出血1例、新生兒宮內窘迫1例；對照組發生產后出血1例、宮頸裂傷2例、新生兒宮內窘迫1例、新生兒窒息2例；2組不良反應總發生率差異無統計學意義(χ2=1.22，P>0.05)。

3 討論

自然分娩的過程涉及一系列復雜的生理性過程[6-7]。第二產程是指宮頸開全至胎兒完全娩出的過程，是孕婦分娩的關鍵且危險階段，對新生兒與產婦的結局有重要影響[7-9]。當第二產程出現延長時，在陰道較長時間的壓力作用下較易發生產婦盆底功能障礙與胎兒腦組織缺氧，甚至出現產后大出血等癥狀[10-11]。初產婦往往缺乏分娩經驗,對分娩陣痛存在恐懼心理。特別枕后位和枕橫位的產婦，枕后位胎兒時常會發生輕微仰伸情況，胎兒頭部不能及時旋轉至枕前位，致使胎頭通過孕婦骨盆平面的徑線數值增加[12]。因此，在以上多種因素影響下容易導致產婦在分娩過程中出現難產現象[13]，對于枕后位和枕橫位的產婦采用更為安全的分娩方式十分必要[14]。

產婦在第二產程中采取自由體位，可根據自己的喜好選擇適合的待產體位，常見的體位包括以胎兒枕部方向、脊柱方向為依據，選擇同側側臥位、對側俯臥位等體位[15]，在符合生理的條件下，使產婦獲得更多的舒適感與安全感。研究[16]表明，采用自由改變體位與徒手旋轉胎頭均是產時枕后位進行糾正的理想方法。2種方法巧妙結合應用能夠促使枕后位的枕額徑轉變為枕下前囟徑，縮短胎頭通過產道的整體徑線，保證胎兒正常娩出[17-18]。本研究結果顯示，觀察組產婦第二產程時間短于對照組，產后2 h出血量少于對照組。說明產婦采用自由改變體位結合徒手旋轉胎頭方法，便于骨盆骨骼重新調整，縮短胎頭通過產道的整體徑線，適應分娩需要，有效縮短了產程，減少產道創傷帶來的出血。

同時，研究結果顯示自由體位聯合徒手旋轉胎頭可提高初產婦自然分娩率(P<0.05)，這主要與自由體位待產符合產婦自然生理的分娩模式，與提升規律性宮縮，促進宮頸擴張，幫助糾正胎頭位置，有效改善母胎循環等有關，與吳天月等[19]報道一致。本研究中2組不良反應總發生率差異無統計學意義，與劉晶等[20]的觀點并不一致，可能與本研究例數較少有關。

綜上所述,產程中自由體位改變聯合徒手旋轉胎頭能夠提高枕后或橫位初產婦的自然分娩率、縮短第二產程、對母嬰安全性高，是安全有效的產時服務新模式。