心臟康復對慢性心力衰竭病人心功能及生活質量的影響

薛 禮，劉 瑤，張 磊，孔祥勇，陳鴻武

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是多種病因導致心排血量低于機體組織代謝需要量的一種復雜的臨床綜合征，是各種心血管疾病病人的終末階段，具有患病率高、死亡率高和醫療費用高的特點[1-2]。CHF病人經常出現呼吸困難、疲勞等癥狀，運動耐力受限，生存質量(quality of life,QOL)低下。心力衰竭的治療目標首先是消除癥狀和改善心功能，最終目標是改善病人預后和QOL。心臟康復(cardiac rehabilitation,CR)已成為21世紀心血管疾病治療的主要手段之一。國外研究[3-4]結果顯示，CR治療方案可顯著改善CHF病人心臟心功能，提高其生活質量和運動耐力。國內關于CR治療CHF病人的報道相對較少。本研究通過分析常規治療組和CR組CHF病人6個月后心臟超聲相關參數、NT-proBNP水平、NYHA心功能級別、6 min步行距離、心功能不全生活質量量表(MLHFQ)評分，探討CR對心力衰竭病人心臟功能及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2020年3月在皖西衛生職業學院附屬醫院心內科住院的CHF病人107例為研究對象，男58例，女49例，年齡41～79歲，年齡(62.54±12.79)歲，心功能Ⅱ級41例，心功能Ⅲ級66例。納入標準:(1)符合慢性心力衰竭診斷標準[5]，心功能Ⅱ～Ⅲ級(NYHA 分級)；(2)年齡40～80歲；(3)自愿參與本研究并簽署本研究知情同意書者。排除標準：(1)急性左心功能衰竭病人；(2) 主動脈瓣狹窄(中重度)；(3)<2代謝當量(MET)的運動出現嚴重心肌缺血；(4)血栓栓塞；(5)新發心房顫動或未控制的室性心律失常；(6)高血壓和/或糖尿病未控制者；(7)急性心肌炎；(8)有認知功能障礙或明顯精神疾病者；(9)心功能Ⅳ級(NYHA 分級)。本研究已通過皖西衛生職業學院附屬醫院倫理委員會審核并給予批準。根據入院先后順序隨機分組，CR組53例，男30例，女23例，年齡(62.97±13.25)歲，心功能Ⅱ級21例，心功能Ⅲ級32例；常規治療組54例，男28例，女26例，年齡(62.12±12.67)歲，心功能Ⅱ級20例，心功能Ⅲ級34例。2組病人一般臨床資料均具有可比性。

1.2 研究方法 (1)干預方法。入選的所有病人均進行心力衰竭規范化治療，常規治療組病人要求自行日常活動，CR組病人在心力衰竭規范化治療基礎上行CR治療。CR方案：第一階段，住院期間的康復,即病人在住院期間進行CR治療(耐力運動訓練：跑步機、抗阻運動訓練：健身器材);第二階段，4個月內的康復,即病人出院后4個月內定期康復門診隨訪，且在醫師監督進行CR治療;第三階段，4個月后的康復，即病人出院4個月后自主進行持久的CR治療。耐力運動訓練(步行、跑步機、太極拳、騎自行車)和抗阻運動訓練(啞鈴、彈力帶、健身器材、俯臥撐)。(2)6分鐘步行試驗(6 minutes walk test,6MWT) 。參照《6分鐘步行試驗指南》(ATS 2002)方案，測試者均進行2次適應性6MWT和2次6MWT，共4次，4次步行距離差異<10%，6MWT的結果取其平均值；差異>10%，再加1次試驗，6MWT步行距離取其平均值。(3)CR處方[6]。根據6 min步行距離測定病人的運動耐量，運動耐量<3 MET者每天采取少量多次的運動(每次5～10 min)；運動耐量3～5METs者，每天運動2～3次，每次15 min；運動耐量>5METs者，每周3～5次，每次30 min。根據靶心率確定運動強度，運動靶心率為最大心率的65%～70%。低強度抗阻訓練(全身力量30%～40%)，每周2～3次，10～25次抗阻訓練/次；中等強度抗阻訓練(全身力量40%～60%)，每周2～3次，8～15次抗阻訓練/次。住院期間在醫生監護下進行訓練；出院后2～4個月，醫生指導其進行訓練，每2～4周，在醫生指導下調整運動強度；出院后4～6個月，病人自行運動訓練。(4)心臟彩色多普勒超聲：采用(GE Vivid-E-95)型彩色多普勒超聲心動圖，用M5SC探頭測量各房室大小、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末內徑(LVESD)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末容積(LVESV)、左心室射血分數(LVEF)等。所有病人入院次日清晨抽取血液3 mL。采用Cobas E601電化學發光免疫分析儀(Roche公司生產)進行NT-proBNP水平檢測。(5)生活質量評估。使用心功能不全生活質量量表(MLHFQ)進行生活質量評估，該生活質量問卷表共有21個簡單問題，包括癥狀、體力、社會限制和情緒四個方面的評估項目。每個問題采用0～5分6段計分方法，21個簡單問題得分相加為總分。(6)隨訪。2組病人出院6個月后均由心衰門診進行隨訪，隨訪內容包括：一般生命體征、心電圖、心臟超聲、NT-proBNP水平、NYHA心功能級別、6MWT、MLHFQ評分等。

1.3 統計學方法 采用兩獨立樣本t檢驗和配對t檢驗。

2 結果

2.1 CR組和常規治療組病人入組時與6個月隨訪時心臟超聲相關參數比較 入組時CR組和常規治療組病人LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV和LVEF差異無統計學意義(P>0.05)；6個月隨訪時2組病人LVEDD、LVESD差異無統計學意義(P>0.05)，CR組病人LVEDV、LVESV和LVEF較常規治療組明顯增加，差異均有統計學意義(P<0.01)(見表1)。

表1 CR組和常規治療組病人入組時與6個月隨訪時心臟超聲相關參數比較

2.2 CR組和常規治療組病人入組時與6個月隨訪時NT-proBNP水平和6MWT比較 入組時CR組和常規治療組病人NT-proBNP水平和6MW差異無統計學意義(P>0.05)；6個月隨訪時CR組病人NT-proBNP水平較常規治療組減少，6MWT較常規治療組增加，差異均有統計學意義(P<0.01)(見表2)。

表2 CR組和常規治療組病人入組時與6個月隨訪時NT-proBNP水平和6MWT比較

2.3 CR組和常規治療組病人入組時與6個月隨訪時MLHFQ評分比較 入組時CR組和常規治療組病人癥狀、體力、社會限制、情緒評分及總分差異無統計學意義(P>0.05)；6個月隨訪時CR組病人癥狀、體力、社會限制、情緒評分及總分較常規治療組減少，差異均有統計學意義(P<0.01)(見表3)。

表3 CR組和常規治療組病人入組時與6個月隨訪時MLHFQ評分比較分)

3 討論

CHF是各種心血管疾病病人的終末階段，具有患病率高、死亡率高和醫療費用高的特點，已成為21世紀重要的公共衛生問題之一[7]。我國步入老齡化社會后，CHF的發病率和死亡率顯著增高，對CHF治療的研究已成為目前我國CHF研究的熱點。國外研究[8-9]結果顯示，CR治療可減少心力衰竭病人的病死率，提高運動能力，提高生活質量。近年來，CR治療已成為目前CHF研究的熱點問題。 CR治療是指應用多種具有協同作用的干預措施來促進心血管疾病病人康復的一項綜合的醫學管理計劃,包括休息、飲食、生活方式及藥物的指導，運動處方及心理輔導等內容[10-11]。科學合理的CR治療方案是根據每個病人病情發展與身體狀況制定的個體化方案，運動處方是CR治療方案的重點,處方包括運動頻率、運動時間和運動強度等[12]。對CHF病人實施CR治療已被AHA和ACC寫入指南[13]。國外研究[3-4]報告顯示，CR治療可顯著改善CHF病人心臟心功能，提高其生活質量和運動耐力。國內方可華等[14]對75例CHF病人采取CR治療，結果顯示，CR可顯著改善病人心功能、減輕心肌損傷、提高生活質量及緩解其不良心理情緒。王穎等[15]對112例CHF病人進行研究(常規干預組56例，CR組56例)，結果顯示，CR能顯著改善CHF病人的心功能，提高病人的運動耐力和生活質量。BUMENTHAL等[16]研究顯示，CR能有效改善CHF病人的抑郁癥狀。TAYLOR等[17]研究表明，CR可提高CHF病人的生活質量和降低死亡率。高玉軍等[18-20]研究結果顯示，心臟康復治療顯著改善病人心功能、降低并發癥的發生率，提高生活質量。本研究結果顯示，CR治療組病人LVEDV、LVESV和LVEF較常規治療組明顯增加(P<0.01)；NT-proBNP水平明顯減少，6MWT距離顯著增加(P<0.01)；MLHFQ評分癥狀、體力、社會限制、情緒評分及總分較常規治療組明顯減少，差異均有統計學意義(P<0.01)。CR治療能顯著提高CHF病人的心功能，改善心衰癥狀、提高CHF病人的運動耐力和生活質量，與上述研究結果相一致。

綜上所述，CR治療能顯著改善CHF病人的心功能，提高運動耐力和生活質量，值得臨床推廣應用。