硬膜外鎮痛分娩方式對初產婦妊娠結局的影響

張晶晶，何 磊，王紹林

分娩疼痛是造成產婦對分娩恐懼的重要原因。其誘因主要是分娩時子宮收縮強烈而導致的盆底肌肉擴展，以及宮縮牽拉所造成的子宮周圍組織損傷。繼而引發的分娩強烈疼痛致使兒茶酚胺等物質分泌的增加，一方面會誘發胎兒宮內窘迫等并發癥，同時也會使得產婦因為不耐受疼痛而選擇剖宮產。剖宮產不僅對產后結局及產后恢復產生巨大影響，其并發癥子宮瘢痕亦對妊娠孕婦造成極大的風險。無論從醫學結局還是人文關懷，降低產婦的分娩疼痛已經成為亟待解決的問題。硬膜外麻醉的無痛分娩受到臨床醫生的高度重視，經硬膜外腔注入局麻藥物暫時對支配脊神經的區域產生麻痹感，達到分娩鎮痛作用，便于改善分娩結局[1-2]。本研究通過回顧性分析硬膜外鎮痛分娩方式與傳統分娩方式的差異，發現硬膜外麻醉分娩是一種安全有效的分娩鎮痛方式，能緩解分娩疼痛發生及對胎兒及產婦所造成的不利影響。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年12月至2019年12月于我院產科初次分娩產婦436例的臨床資料。將其中184例采用硬膜外麻醉無痛分娩方式者納入觀察組；252例采用常規分娩方式者納入對照組。觀察組年齡22～37歲，平均(29.46±5.27)歲；孕周37～42周，平均(39.58±4.26)周；對照組年齡23～38歲，平均(29.52±5.14)歲；孕周38～42周，平均(39.65±4.12)周。2組產婦的年齡和孕周差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：初產婦且單胎妊娠[3]；孕周37～42周；與陰道自然分娩指征相符；無妊娠合并癥及并發癥；根據自愿原則是否選擇硬膜外麻醉的無痛分娩方式，簽署知情同意書并按照《赫爾辛基宣言》經醫院倫理委員會審核同意。排除標準：伴有急慢性感染疾病；免疫系統異常或凝血功能異常者；本研究藥物過敏者；精神障礙或中途退出研究者。

1.2 方法 研究對象均在產程時提供鼻導管吸氧，控制氧流量在2 L/min，定期監測血壓、心電圖及血氧飽和度等指標，有異常及時處理。對照組行常規分娩方式，分娩時未提供任何分娩鎮痛措施。觀察組行硬膜外麻醉的無痛分娩方式，實時監測產婦的產程變化，待產婦宮口擴張2～3 cm時提供硬膜外麻醉，選擇腰椎L3～4間隙進行硬膜外穿刺并向頭端置入硬膜外導管3～5 cm，硬膜外給予0.1%羅哌卡因(瑞典阿斯利康公司，規格10 mL)+0.5 μg/mL舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076，規格1 mL)混合液3 mL,與一次性輸注鎮痛泵連接，維持量是4 mL/h，控制麻醉平面低于胸椎T10，待宮口開全后停止注射藥物，若產婦會陰條件較差，則實施會陰側切[4-5]。

1.3 觀察指標 測定2組第一產程、第二產程及第三產程時間；測定2組產后出血量、疼痛程度(參考視覺模擬評分法[6]，0～10分代表不同程度疼痛，0分是無疼痛，劇烈疼痛≥7分，得分越低疼痛感越輕)及新生兒Apgar評分(總分10分，正常≥8分，新生兒輕度窒息4～7分，重度窒息<4分，得分越高越好[7])及住院時間；統計2組分娩方式順產、器械助產及剖宮產的例數；統計發生胎兒宮內窘迫、產后出血及新生兒窒息的母嬰并發癥例數。

1.4 統計學方法 采用u檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 產程及觀察指標 觀察組與對照組產婦第三產程時間、產后出血量及新生兒Apgar評分差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組第一產程時間、第二產程時間、疼痛程度、住院時間均低于對照組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組產程及觀察指標的比較

2.2 2組分娩方式比較 觀察組與對照組順產率、器械助產率差異均無統計學意義(P>0.05)，觀察組剖宮產率5.98%低于對照組14.29%(P<0.01)(見表2)。

表2 2組順產率、剖宮產率、器械助產率比較[n；百分率(%)]

2.3 2組并發癥情況比較 觀察組發生宮內窘迫8例，產后出血12例，新生兒窒息6例;對照組發生宮內窘迫23例，產后出血26例，新生兒窒息8例，對照組母嬰并發癥發生率(14.13%)低于對照組(22.62%)(χ2=4.97，P<0.05)。

3 討論

WHO將分娩疼痛分為五級，其中Ⅱ級為中度疼痛，Ⅲ、Ⅳ級開始表現為持續疼痛并伴生命體征的變化。Ⅱ級及以上等級的疼痛均需要使用藥物進行干預，當疼痛達到Ⅲ～Ⅳ級時，可使用2種以上的藥物進行干預。分娩過程中，機體的神經系統和內分泌系統均產生相應的變化，交感神經興奮可導致子宮發生不協調的收縮現象，宮口擴張會讓產婦感受到劇烈的疼痛，對產程的進展產生不利的影響。若不對疼痛進行適當干預，疼痛伴隨的胎頭下降對子宮周圍韌帶及子宮下段產生牽拉，可壓迫宮頸處神經，造成子宮局部發生缺血等現象，以上多因素作用可引起更加劇的疼痛[8-9]。傳統的分娩方式采用的鎮痛方式一般為導樂分娩、非嗎啡類藥物鎮痛等，但鎮痛效果不理想，很難達到理想的疼痛控制效果。茹雪媚等[10]在研究中發現，在傳統分娩方式中應用導樂分娩鎮痛，具有一定的鎮痛效果，但不能改善分娩方式、產后出血量及新生兒情況，且與全程陪伴無痛分娩相比較，后者更能夠顯著改善產婦的焦慮狀態，減少產后出血量并縮短產程時間，提高自然分娩率。

硬膜外麻醉無痛分娩方式在臨床中的應用廣泛，手術流程較為固定，產婦全程處于清醒狀態，方便及時補充藥物，及能為個體對因鎮痛藥物劑量耐受程度的不同而進行個性化用藥方案，也更加有利于對不確定因素的控制，對產后的恢復也具有積極的作用。硬膜外麻醉無痛分娩能夠降低劇烈疼痛而引發的心理、生理應激反應程度，在保障母嬰安全和改善妊娠結局方面具有顯著的優勢。且相對于傳統的常規分娩鎮痛方式，硬膜外麻醉無痛分娩更具有人文關懷性質[11-12]。早期提供針對性麻醉方式有助于提高鎮痛效果，降低剖宮產率，有效提高分娩過程中母嬰的安全性[13-14]。

本研究結果顯示，雖然2種分娩方式的第三產程時間、產后出血量及新生兒Apgar評分差異均無統計學意義，但是采用硬膜外麻醉無痛分娩的觀察組的第一產程及第二產程時間短于對照組，疼痛程度低于對照組，住院時間亦明顯短于對照組，且觀察組的順產率高于對照組，母嬰并發癥發生率顯著低于對照組。可見，硬膜外麻醉的無痛分娩能顯著改善初產婦的分娩結局。這與李敏等[15-16]的研究結論基本一致。經硬膜外腔的途徑用藥，藥物能直接作用在脊神經，具有起效快、安全性高及不良反應少等優勢，縮短產程且促進宮頸口開放，緩解其疼痛產生的疲勞感。常見麻醉藥物是羅哌卡因及舒芬太尼，前者屬于長效酰胺類局部麻醉藥物，對機體中樞神經及心血管系統具有較長鎮痛時間，不會影響子宮收縮，低濃度用藥能阻滯感覺神經，達到緩解分娩疼痛感的目的；后者屬于阿片受體激動劑，麻醉作用顯著，具有起效快及作用時間長等特點，因此聯合用藥能發揮協同輔助作用，提高鎮痛效果且不會產生不良反應，避免對新生兒產生不利影響，具有可行性及安全性[17]。