股神經阻滯聯合閉孔神經阻滯在全膝關節置換病人術后鎮痛中的效果

程戌春，牛居輝，謝本發，韓苗華，吳 玥，童 彬，張慶兵，傅 倩，易 紅，何 睿

全膝關節置換術是目前外科治療膝關節疾病、重建膝關節功能的有效手術方法，但病人術后疼痛的發生率高，重度疼痛的發生率甚至高達60%，并可持續2～3 d，進一步發展為慢性疼痛，不利于病人術后康復和功能鍛煉[1]。因此，對全膝關節置換病人術后進行有效的鎮痛，不僅可以減輕疼痛，還可以消除病人的緊張情緒，改善了病人的機體狀態，術后有利于病人早期進行功能鍛煉，縮短了病人的平均住院時間[2]。為進一步完善全膝關節置換病人的術后鎮痛，本研究擬觀察股神經阻滯聯合閉孔神經阻滯在全膝關節置換病人術后鎮痛中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院倫理委員會批準，術前與病人或其代理人、監護人簽署知情同意書。選擇本院2016-2019年擇期行單側全膝關節置換術的病人40例，其中男5例,女35例;年齡55～75歲;體質量50～75 kg;左、右側膝關節置換術分別為23、17例;ASA分級Ⅰ級7例、Ⅱ級33例。納入標準：無中樞神經系統疾病，無精神疾病史，無股神經阻滯及閉孔神經阻滯禁忌證，術前預計手術時間≤3 h，入選前3個月未服用其他試驗藥，也未參與其他臨床試驗。所有病人按隨機數字表法分為2組：股神經阻滯組(A組，n=20)和股神經阻滯聯合閉孔神經阻滯組(B組，n=20)。2組病人的年齡、性別、體質量、ASA分級差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 麻醉方法與監測 病人常規術前準備，入室后建立上肢外周靜脈通路，多功能麻醉監護儀(GE B20i型，美國)監測病人的心率、血壓、脈搏血氧飽和度、體溫及心電圖。麻醉誘導選擇舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg靜脈注射，置入喉罩后接麻醉機機控呼吸，設置麻醉機參數為潮氣量6～8 mL/kg、吸呼比1∶2、呼吸頻率10～15次/分，術中維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持靜脈間斷推注順式阿曲庫銨及泵注異丙酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，術中維持病人的BIS值在45～60之間。

1.3 超聲引導下股神經阻滯、閉孔神經阻滯 全麻誘導完成后，將超聲高頻探頭(SonoScape S8 Exp型，中國)放置于病人術側大腿根部，通過超聲影像辨識股動脈和股神經后，使用平面內技術將穿刺針由外向內沿股動脈外側進針，當針尖抵近股神經周圍時，回抽無血注射局麻藥0.5%的羅哌卡因20 mL包裹股神經；B組完成股神經阻滯后再將超聲高頻探頭垂直皮膚置于術側腹股溝褶皺處，使超聲探頭沿腹股溝內移至股靜脈內側2～3 cm，可見長收肌筋膜、恥骨肌筋膜與閉孔神經所在的肌間隙，選擇平面內技術，與皮膚成50°角左右進針，回抽無血后在肌間隙內推注0.5%羅哌卡因10 mL。

1.4 術后鎮痛管理 術后使用VAS疼痛評分評價病人的疼痛程度，當病人VAS評分≥3分時靜脈接PCIA，所用藥物為納布啡1.5 mg/kg，設置鎮痛泵的參數為3 mL/h，鎖定時間25 min，無負荷量及背景劑量輸注。若病人VAS評分仍≥3分時，則靜脈注射納布啡0.1 mg/kg進行補救鎮痛。

1.5 觀察指標 觀察并記錄2組病人術后開始使用鎮痛藥物的時間、術后24 h和48 h內納布啡的總用量(PCIA中納布啡的用量及補救鎮痛用量之和)。術后神經阻滯相關并發癥的發生率，不良反應如瘙癢、惡心及嘔吐等發生情況。

1.6 統計學方法 采用t(或t′)檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組病人術后鎮痛比較 與A組比較，B組開始使用鎮痛藥物的時間延長，術后24 h納布啡總用量、術后 48 h 納布啡總用量少于A組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人術后鎮痛比較

2.2 2組病人術后不良反應發生情況比較 2組病人術后均無神經阻滯相關并發癥發生。2組病人術后瘙癢、惡心及嘔吐的發生率差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組病人術后不良反應發生情況比較[n；百分率(%)]

3 討論

如今，超聲技術在臨床麻醉中應用廣泛，神經阻滯中使用超聲可清晰顯示阻滯區域的結構圖像，操作時通過超聲引導精確把握進針深度及方向，避免損傷血管和穿刺部位的重要組織和臟器，在提高神經阻滯效果的同時減少了并發癥的發生，促進了神經阻滯技術在術后鎮痛中的廣泛應用，可為全膝關節置換病人術后提供有效的鎮痛。目前股神經阻滯在下肢手術術后鎮痛中的應用越來越廣泛，相關研究發現對全膝關節置換病人使用股神經阻滯進行術后鎮痛有良好的效果，對病人術后早期功能恢復有利[3]。股神經是腰叢的分支，其皮支有數條較短的前度支，分布于大腿和膝關節前面的皮膚；最大的皮支稱隱神經，主要分布于髕下、小腿內側、足內側緣的皮膚。膝關節周圍神經分布非常豐富，其中閉孔神經支配膝關節后方的感覺區域，因此單獨依賴股神經阻滯對膝關節術后進行鎮痛效果并不完善[4]。有研究[5]發現通過阻滯閉孔神經對膝關節慢性疼痛進行治療，可顯著減輕膝關節術后疼痛。一項回顧性分析[6]指出對全膝關節置換的病人行股神經阻滯進行術后鎮痛，效果與硬膜外鎮痛相似，并發癥更少。坐骨神經阻滯增加了神經損傷的風險，術后肌力下降，阻礙了術后早期功能鍛煉的進行[7]。相較于硬膜外及坐骨神經阻滯等方法，超聲引導下股神經聯合閉孔神經阻滯不需要反復改變體位，操作簡單、快速、效果可靠，病人更容易接受。因此本研究聯合股神經阻滯和閉孔神經阻滯，觀察其在全膝關節置換病人術后鎮痛中的效果。

本研究選擇酰胺類局麻藥羅哌卡因作為神經阻滯局麻藥物，是臨床上目前常用的神經阻滯局麻藥物之一，其具有心臟毒性低、阻滯持續時間長、感覺運動分離等優點。全膝關節置換術后選擇0.5% 羅哌卡因 0.5 mL/kg劑量即可滿足病人的術后鎮痛[8]，同時在超聲引導下進行操作可減少局麻藥物的劑量，因此本研究選擇0.5%羅哌卡因20 mL行術側股神經阻滯，10 mL行術側閉孔神經阻滯。術后鎮痛選擇的藥物為納布啡，是阿片類受體激動-拮抗劑，具有改善軀體疼痛，對內臟痛特別有效，同時具有鎮靜作用，幾乎無心血管不良反應，呼吸抑制作用輕且有封頂效應，惡心嘔吐、皮膚瘙癢等發生率低，成癮性低，治療安全范圍廣等優點[9]。

本研究的結果顯示股神經阻滯聯合閉孔神經阻滯組術后開始使用鎮痛藥物的時間相較于股神經阻滯組延長，術后24 h內納布啡總用量顯著少于股神經阻滯組，因此可以推知術后24 h內股神經阻滯聯合閉孔神經阻滯在全膝關節置換病人術后鎮痛中效果優于單一的股神經阻滯。本研究中2組病人術后均無神經阻滯相關并發癥發生，且2組病人術后不良反應瘙癢、惡心及嘔吐的發生率無明顯差異，表明股神經阻滯聯合閉孔神經阻滯可安全有效的用于全膝關節置換病人術后鎮痛的同時不增加相關不良反應的發生率。

如今快速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是臨床熱門的治療理念[10]，麻醉學科在實施ERAS過程中具有重要的作用，其強調加速康復外科的成功是優化眾多圍手術期處理措施的結果，其中有效的術后鎮痛是關鍵的一環，本研究結果表明對單側全膝關節置換病人的術后鎮痛采用股神經阻滯聯合閉孔神經阻滯比單一股神經阻滯的效果更佳，能有效緩解全膝關節置換病人術后疼痛，減少阿片類藥物納布啡的使用，降低全膝置換術后瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應的發生率，符合術后加速康復的概念和多模式鎮痛的要求，是一種值得臨床推廣的鎮痛模式。