急性腦卒中病人院內安全轉運標準化的建立與應用評價

陳昌群，侯翠霞，劉新鳳

急性腦卒中是一種突發性疾病，發病急、病情重、進展快，如果救治不及時，會引起腦功能不可逆性損傷，已成為危險人類健康的第二大殺手，傷殘的首位因素[1-2]。該病理想的救治效果是在發病后6 h之內[3]，由于病人急診入院經初步處理后為明確診斷需要轉運到其他科室進行相關檢查或接受?？浦委?，而轉運途中易發生與病人的呼吸、循環、神經系統方面的病情變化以及與轉運人員、設備等相關的不良事件[4-5]。有文獻[6-7]報道，其不良事件發生率高達46.2%～79.8%。因此，為減少不良事件發生，提高轉運質量，針對急性腦卒中的多發性及病情復雜性特點，自2018年2月起六安市第四人民醫院運用護理轉運標準化流程對急性腦卒中病人實行院內轉運，取得了良好效果。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將六安市第四人民醫院2017年1月至2018年1月行院內檢查的急性腦卒中病人50例設為對照組，其中男30例，女20例，年齡45～87歲；2018年2月至2019年2月行院內檢查轉運的急性腦卒中病人50例設為觀察組，其中男34例，女16例，年齡47～87歲。2組病人年齡、性別、婚姻狀況、腦卒中類型、病情[國際早期預警評分系統(NEWS)得分]基本資料的比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 一般資料的比較(n)

1.2 方法 對照組院內檢查采用常規方式轉運，即醫護人員首診接待，體格檢查、建立靜脈通道、吸氧、心電監護、安排護工陪同到相關科室檢查等。觀察組運用標準化護理轉運流程模式進行轉運，具體如下：(1)構建標準化護理轉運流程。利用德爾菲專家咨詢法，組建由急診科、骨科、神經內外科、呼吸科、心內科、普外科10名護理資深專家組成的團隊，以NEWS為基礎，經第一輪討論建立標準化流程初稿；第二輪把初稿再次發給函詢專家征求意見。經專家組同意后構建由NEWS評分建立的標準化風險評估、轉運分級、轉運中人員和設備的準備以及指標檢測等標準化的護理轉運流程。(2)標準化轉運護理流程的應用。①標準化風險評估。根據NEWS評分量表(見表2)對病人的呼吸、循環和中樞神經系統，如生命體征、血氧飽和度、意識、瞳孔等不同狀況分別賦分，由分值確定能否轉運及轉運等級。即≤10分可以轉運，轉運前將病人的病情、轉運風險、轉運目的客觀告知家屬并簽署知情同意書；>10分提示轉運風險極高需留觀、搶救，等病情好轉再重新評估。②根據轉運分級配備轉運人員和設備。NEWS得分0～3分為低風險轉運病人，由專業護工、實習同學護送，物品準備根據病情；NEWS得分4～6分或任一指標≥3分為中風險轉運病人，由責任護士與醫生協調護送，攜帶監護儀、氧氣袋、輸液裝置、急救箱等；NEWS得分6～10分為高風險轉運病人，由急救組長與醫生共同護送，除攜帶以上物品外還需準備呼吸球囊、口咽通氣管等。③建立標準化轉運中監測指標。根據轉運分級制定轉運途中需要監測的生理指標、用藥、導管和儀器設備參數等。即低風險病人主要監測生命體征；中風險病人監測生命體征、血氧飽和度、吸氧、輸液通路及各種管道等；高風險病人除監測以上指標外還要密切觀察意識、瞳孔和呼吸機參數等,同時保持氣道通暢、體位舒適，車速平穩。

表2 NEWS評分量表

1.3 觀察指標 記錄2組病人在院內轉運過程中不良事件的發生率，比較2種轉運流程的安全性；對行院內轉運的病人或/及家屬按照非常滿意、滿意和不滿意三個等級進行問卷調查，比較2組轉運流程的就醫感受。

1.4 統計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組不良事件發生情況比較 觀察組病人技術性不良事件總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)；2組病人病情不良事件總發生率差異無統計學意義(P>0.05)(見表4)。

表3 2組轉運方式病人發生技術性不良事件情況比較(n)

表4 2組轉運方式病人發生病情不良事件情況比較(n)

2.2 2組轉運護理工作滿意度比較 觀察組轉運護理工作滿意率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)(見表5)。

表5 2組病人轉運護理工作滿意度比較(n)

3 討論

急性腦卒中病人急診入院后需實施轉運進行CT、MRI、B超等輔助檢查或轉到神經內科接受?？浦委煛τ诩蔽Ｖ匕Y病人來說，轉運不是簡單的護送而是集治療、護理、監護為一體的綜合性過程[8]。急診轉運中的救治能力可以反映一個醫院的醫療技術水平[9-10]，而科學規范的轉運流程是確保病人轉運安全和提高轉運效率的首要步驟。

轉運前的標準化評估有助于前瞻性的預防不良事件的發生。轉運過程涉及很多環節，嚴格保證每一環節安全高效是降低不良事件的重要舉措[11]。急性腦卒中病人在轉運過程中會因煩躁引起血壓升高，氧飽和度下降等加重出血現象。轉運前應用NEWS評分表標準化的對病人生命體征、意識、瞳孔、氧飽和度等給于賦分，根據得分進行風險分級，再綜合評估、分析病人轉運的獲益風險比，作出轉運決策和轉運分級，避免盲目轉運的風險，保證轉運使病人利益獲得最大化[12]，減少極高風險轉運而引起病情惡化甚至死亡等不良事件的發生。同時將轉運風險、必要性及注意事項告知病人或家屬，給于心理支持，取得患方的信任和配合，提高護理工作滿意度，避免因溝通不暢或對轉運風險認識不足引起的醫療糾紛[13]。本研究顯示，按標準化轉運流程轉運的觀察組不良事件僅發生8例，對照組共發生24例，其中觀察組病人技術性不良事件總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組病人病情不良事件總發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

轉運前的標準化準備，包括：(1)轉運人員配置。轉運人員的資質與能力，是控制轉運風險，確保轉運安全的重要保障[14]。轉運途中導管滑脫、窒息及墜床等不良事件均與轉運人員的監測不到位、責任心不強、經驗不足緊密相關。有專家[15]指出，轉運是一項臨床技能，必須由接受過培訓且責任心強的專業人員參與實施。本研究組成立專業團隊，成員均接受轉運流程、搶救技能及轉運中意外事件的應急處理等專業培訓和演練，經考核合格具備轉運資質者人員組成。轉運時根據風險級別配置相應的專業工人、責任護士、責任醫生及急救組長等陪同轉運，大大保障了在轉運中的應急水平和操作技能。(2)攜帶物品準備。BERGMAN等[4]認為，轉運中與設備有關的不良事件有三分之一。觀察組根據轉運前評分配備相應的氧氣袋、輸液裝置、監護儀等物品，且保證物品、儀器設備功能完好、電量充足；急救藥品數量齊全、有效。轉運人員按照流程有計劃、有目標、有秩序的使用，降低了因設備故障、電量不足或急救藥品不全等引起的不良事件。臨床實踐表明，根據標準化評估為院內轉運配置標準化的轉運人員和設備能有效降低因人員、設備引起不良事件的發生率，提高轉運質量[12]。

病人的生理指標監測可及時干預已發生或將要發生的不良事件。急性腦卒中病人大多合并高血壓病史，急性發病期間常伴有顱內壓增高現象，在院內轉運中因搬動、煩躁、緊張等因素可引起生理指標的波動，如血壓升高會直接引起再出血，加重病情加大轉運風險；煩躁引起墜床、管道滑脫等。為此，觀察組制定了標準化的轉運流程，首先在借鑒傳統的NEWS的基礎上結合急性腦卒中病人的實際情況設計了新的NEWS評分，根據評分觀察病情并提供針對性的護理，一方面讓轉運人員有秩序的對生命體征、導管、血氧飽和度、意識、瞳孔及呼吸機參數等各項指標進行標準化的監測，可以精準判斷病人的病情變化從而及時采取干預措施防止因病情變化引起的血壓升高、氧飽和度下降和心跳驟停等嚴重不良事件。另一方面也提高了轉運人員的警惕意識，避免因責任心不強引起的窒息、供氧中斷、導管阻塞滑脫等技術性不良事件。

本研究結果顯示，觀察組不良事件發生情況較對照組明顯改善，轉運工作滿意度明顯優于對照組，結果表明安全轉運標準化的建立提高了急性腦卒中病人的院內轉運質量，這種優化流程的轉運方式安全有效，值得推廣應用。