經皮椎間孔鏡關節突尖部成型在腰椎間盤突出癥中的應用

章朋朋，桂召柳，夏太保，張小海

腰椎間盤突出癥是臨床骨科多發、常見的疾病，發病的原因主要與椎間盤退變、椎間盤反復積累損傷有關[1]。在臨床上，大部分病人可以通過保守治療病情得到緩解，但是依然有10%～15%的病人需要采取手術治療[2]。其中，經皮椎間孔鏡技術是近年治療腰椎間盤突出癥的新型方法，該方法的切口較小，需要剝離的組織比較少，病人術后恢復速度更快，同時，經皮椎間孔鏡技術對椎體附件造成的破壞更小，從而更有利于維持脊柱穩定性，這些優勢使得該技術在臨床上得到了廣泛的使用[3]。為探討經皮椎間孔鏡關節突尖部成型在腰椎間盤突出癥中的應用效果，本研究收集80例病人資料并進行分析，為臨床治療腰椎間盤突出癥病人提供參考。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2019年8月我院收治的腰椎間盤突出癥病人80例，均采用經皮椎間孔鏡關節突尖部成型手術治療。納入標準：(1)符合相關腰椎間盤突出癥診斷標準，且經臨床檢查明確；(2)腰部、單側下肢存在放射痛病史；(3)通過藥物或者是理療治療>6個月依然效果欠佳；(4)疼痛難以忍受，對正常的工作、生活造成嚴重的影響；(5)均同意研究。排除標準：(1)中央型椎間盤突出合并馬尾神經損傷的病人；(2)脊柱失穩病人；(3)脊柱結核、椎間隙感染病人；(4)語言交流障礙病人。80例病人中，男45例，女35例，年齡25～60歲；椎間突出類型：L5～S1者37例、L4～L5者43例。研究得到醫院支持與批準。

1.2 方法

1.2.1 方法 所有病人均采用經皮椎間孔鏡關節突尖部成型手術治療，使用椎間孔鏡手術器械設備(Maxmorespine，德國HooglandspineproductsGmbH公司)進行手術；使用雙極射頻神經疼痛治療儀(美國Elliquence)。讓病人選擇“袋鼠”位或俯臥位。正位透視下找到腰椎棘突中線，在中線旁開處(12～14 cm)選擇穿刺點，再做椎間盤中心斜線。在側位上，該線經上關節突尖部，與前面的水平線交叉點就是需要穿刺的點。使用1%利多卡因進行浸潤麻醉，穿刺針(18號)穿刺到上關節突上緣，插入導絲后沿著中心作一小切口(長5～8 mm)插入擴張導棒。將上關節突尖部磨除后置入椎間孔鏡，使用髓核鉗將椎間盤組織取出，同時進行消融減壓(射頻治療儀)。

1.2.2 術后處理 術后病人均進行腰椎穩定鍛煉、功能鍛煉。手術后1～3 d臥床休息，期間同時指導病人進行直腿抬高訓練；4～28 d可以在帶腰圍的情況下進行正常的功能鍛煉，但禁止彎腰動作，同時可以指導病人進行直腿抬高訓練、腰背肌練習；28 d后可以適當地進行彎腰動作；3個月后正常的生活與工作完全恢復。

1.3 觀察指標 (1)分析病人治療后臨床療效，通過VAS評分、日本骨科協會(JOA)評分計算JOA評分改善率，改善率=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(29-術前JOA評分)×100%。顯效：改善率>75%；有效：改善率為50%～<75%；無效：改善率為25%～<50%[4]。有效率=(顯效+有效)÷總例數×100%。(2)分析病人手術時間、術中出血、住院時間、隨訪1年記錄病人并發癥情況。(3)應用視覺疼痛模擬評分(VAS)法對病人治療前后的疼痛情況進行評估，分值0～10分，0分為無痛；<3分，輕微疼痛感，可以忍受；4～6分：疼痛感明顯，影響睡眠；7～10：疼痛感強烈，難以忍受[5]。(4)應用功能障礙指數(ODI)對病人治療前后功能障礙情況進行評估，該量表中共有10個項目(旅行狀況、睡眠狀況、坐立狀況、提舉重物情況、腰痛、腿痛程度、社會生活狀況、性生活狀況、站立狀況、行走狀況、個人生活料理情況)，每項分值在0～5分之間，分越低越好[6]。

1.4 統計學方法 采用χ2檢驗和t檢驗。

2 結果

所有病人治療后顯效35例，有效37例，無效8例，有效率為90.0%(72/80)。病人手術時間(75.5±13.3)min，術中出血量(38.6±14.8)mL，住院時間(3.5±1.1)d，并發癥發生率8.8%(7/80)。

治療后各時間點病人VAS評分均小于治療前(P<0.05～P<0.01)；治療后各時間點病人ODI指數小于治療前(P<0.01)(見表1)。

表1 病人治療前后疼痛情況和ODI指數比較

3 討論

腰椎間盤突出癥是導致病人出現慢性腰腿痛的主要因素，主要是由髓核組織通過破裂的纖維環突出髓腔引發的神經根受壓迫產生的局部炎癥反應，最終會使病人出現疼痛感[7]。導致病人出現疼痛的原因有物理因素、化學因素，發揮關鍵性作用的為化學因素，故通過有效地保守治療可以消除炎癥反應，但是部分病人仍需進行手術治療[8-9]。

經皮椎間孔鏡技術是近年臨床上治療腰椎間盤突出癥的新型方法，通過內鏡可以準確定位，擴大手術視野，且可以將突出的髓核、神經根進行充分顯露，最終可以對硬膜囊、神經根徹底減壓，可以將髓核完整摘除，另外，不需要將大量的椎旁肌肉剝離，甚至不需要將椎板打開，有效維持了脊柱穩定，減少術后疼痛與瘢痕的產生[10]。本研究中，病人治療后顯效為35例，有效為37例，無效為8例，有效率為90.0%(72/80)，這說明在腰椎間盤突出癥治療中采用經皮椎間孔鏡關節突尖部成型手術治療療效顯著。經皮椎間孔鏡關節突尖部成型手術中，會通過擴張通道來置入孔鏡來觀察椎管內結構，有效減少了對正常組織的損傷，達到了徹底減壓目的[11]。經皮椎間孔鏡關節突尖部成型手術治療療效顯著，病人的術后疼痛感更輕微，手術時間、出血量、住院時間均明顯減少[12]，本次研究結果與之基本相同，病人手術時間(75.5±13.3)min，術中出血量(38.6±14.8)mL，住院時間(3.5±1.1)d，并發癥發生率8.8%(7/80)，治療后病人VAS評分和ODI指數均小于治療前。總之，在腰椎間盤突出癥治療中，采用經皮椎間孔鏡關節突尖部成型手術治療，可以充分發揮經皮椎間孔鏡關節突尖部成型手術治療的優勢，該方法對脊柱的穩定性可以更好地進行維持，手術創傷更小，術后疼痛感輕微[13]。同時，經皮椎間孔鏡關節突尖部成型手術治療腰椎間盤突出癥，顯著減少了對腰椎后方結構的破壞，對肌肉的剝離更少，對脊柱的穩定性維持效果更好，術后可以盡早下床活動，從整體上縮短了病人術后恢復時間[14-16]。