股骨頸骨折術后股骨頭缺血壞死的發生率及危險因素分析

霍喜衛，李東風，胡成棟，王 瑞,王 飛，周玉軍

股骨頸骨折是骨科常見疾病，以老年病人居多，但隨著交通事故、高墜傷等致傷因素的多發，中青年病人的發病率逐年增高[1]；臨床表現為患肢的疼痛、腫脹、外旋短縮畸形及功能障礙等，一旦明確診斷需盡快行手術治療。對于中青年病人，臨床上多在牽引下行閉合復位拉力螺釘固定術治療，但術后隨訪過程中部分病人的股骨頭可能發生缺血性壞死[2]。由于股骨頸的血供較少，骨折時滋養血供容易損傷，即使將骨折斷端完全復位亦不能重新建立新的血液供應，這是導致股骨頭缺血壞死的病理基礎。但有學者[2-4]發現，股骨頸骨折術后股骨頭壞死的因素是多方面的，如脂質代謝異常、骨折類型、年齡因素、復位效果、術后負重時間等。為明確股骨頭壞死的危險因素，本研究回顧性分析了2015年1月至2016年10月在我院接受手術治療的272例中青年股骨頸骨折病人臨床資料，探討導致股骨頭壞死的危險因素。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 272例中青年股骨頸骨折病人，均實施閉合復位加壓螺釘固定術治療，術后根據是否發生股骨頭壞死分將其分為2組；其中壞死組37例，男23例，女14例，年齡21～58歲，平均(38.5±16.7)歲；愈合組235例，男166例，女69例，年齡20～59歲，平均(39.3±16.9)歲。納入標準：(1)病人年齡大于18歲，小于60歲；(2)首次接受手術治療的新鮮股骨頸骨折；(3)單側、單純股骨頸骨折；(4)臨床資料完整；(5)依從性較高，能夠配合完成長期隨訪。排除標準：(1)服用及時或長期飲酒等對術后股骨頭壞死存在誘發因素；(2)病理性骨折；(3)伴有嚴重心肺腎功能不全等疾病。

1.2 股骨頭壞死診斷標準 (1)在X線片上出現股骨頭密度的改變，如密度不均，囊性變、硬化等，典型者可見股骨頭塌陷變形，晚期髖關節間隙變窄，髖臼硬化及囊性變；(2)MRI可早于X線發現股骨頭壞死，即在T1加權像上出現帶狀低信號，T2加權像上出現典型的“雙線征”[5]。

1.3 方法 分組比較并統計2組病人的術前合并癥、受傷至手術時間、骨折側別、復位時間、術前是否牽引、術前Garden分型、復位后Garden指數、髖關節Harris評分、術后下床活動時間等信息。隨訪過程中觀察股骨頭缺血性壞死病例數，計算股骨頭壞死率發生率=壞死病例數/納入的總人數×100%。

1.4 觀察指標 酶比色法檢測三酰甘油(TG)，氧化酶法檢測總膽固醇(TC)，直接清除法檢測低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，免疫比濁法檢測載脂蛋白A1和載脂蛋白B。以Garden對線指數[6]來評估股骨頸骨折復位情況，可分為4個等級，Ⅰ級為優，即正位片160°～180°，側位片180°；Ⅱ級為良，正位片155°～180°，側位與正位相同；Ⅲ級為可，正位片<150°或者側位片>185°；Ⅳ級為差，正位<150°同時側位>185°。術后3個月時，以髖關節Harris評分[7]來評估髖關節功能恢復狀況。

1.5 統計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗、Kruskal-wallis秩和檢驗和logistic回歸分析。

2 結果

2.1 股骨頭壞死情況 隨訪時間34～55個月，272例病人中有37例病人發生股骨頭缺血性壞死，發生率為13.6%。

2.2 股骨頭壞死單因素分析 壞死組在受傷至手術時間、骨折側別、手術時間、術前是否牽引、術前合并癥及術后下床時間上與愈合組比較差異無統計學意義(P>0.05)；壞死組在術前Garden分型、復位后Garden指數、髖關節Harris評分上與愈合組比較差異具有統計學意義(P<0.05)(見表1)。在血脂各指標上，壞死組的TC、TG明顯高于愈合組(P<0.01)，其他指標差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表1 壞死組與愈合組間相關因素比較

表2 壞死組與愈合組間血脂的比較

2.3 多因素logistic回歸分析 對單因素分析結果中具有統計學意義的指標：術前Garden分型、復位后Garden指數、Harris評分、TC和TG等再進行logistic回歸分析，結果發現術前Garden指數高、復位后Garden指數高、TC和TG高均為股骨頭發生缺血性壞死的獨立危險因素(P<0.05)(見表3)。

表3 影響股骨頭壞死相關因素的logistic回歸分析

3 討論

中青年股骨頸骨折多采用閉合復位空心加壓螺釘固定術治療，但在后續的臨床隨訪中發現，部分病人的股骨頭逐步變扁、塌陷，關節面囊性變，重者出現骨性關節炎[1]。股骨頭壞死的發病率8.1%～37.2%，且壞死的時間最常出現在傷后的17個月[8]。導致壞死的原因是多方面的，與股骨頭壞死有關的因素包括：病人年齡、股骨頸骨折移位情況、術前是否牽引、受傷至手術時間、合并的系統性疾病、內固定物取出、是否為閉合復位、術后下肢負重時間、肥胖、高脂血癥、抑郁狀態等[2,4,7-8]。不同研究中所納入的觀測點不同，所得出的危險因素亦不盡相同。

本研究中將年齡、術前合并癥、受傷至手術時間、骨折側別、復位時間、術前是否牽引、術前Garden分型、復位后Garden指數、髖關節Harris評分、術后下床活動時間等因素納入；除此之外，還將高脂血癥更精細地劃分為TG、TC、LDL-C、HDL-C、載脂蛋白A1和載脂蛋白B，之后對所納入的指標進行單因素分析發現，壞死組和愈合組病人只在術前Garden指數、復位后Garden指數、髖關節Harris評分上差異有統計學意義(P<0.05)，在血脂各指標上，壞死組總TC、TG明顯高于愈合組(P<0.01)。通過logistic分析發現，術前Garden分型、復位后Garden指數、TC和TG均為股骨頭發生缺血性壞死的獨立危險因素。

血供減少或中斷是股骨頸骨折后股骨頭發生缺血性壞死的公認原因[2-3,8-9]。發生移位的股骨頸骨折可以導致股骨頭供血動脈發生扭曲、壓迫或破裂，從而誘發缺血性壞死[9]。從股骨頸骨折Garden Ⅰ型的不完全骨折到Ⅳ型的股骨頸外旋、上移完全移位，損傷程度逐步加重，其壞死的概率也越來越大[10]。因此，股骨頸骨折的損傷類型成為影響股骨頭壞死的獨立危險因素之一。骨科醫生無法改變病人的損傷類型，但可以通過不同的手術方法來促進局部血供的改善或恢復[11-12]。謝軍等[3]則采用空心加壓螺釘內固定聯合股直肌骨瓣移植的方法來恢復股骨頸的血供，此方法兼顧了骨折的有效固定和局部血供的重建，達到了促進骨折愈合和降低股骨頭缺血壞死的雙重目的。舒科杰等[13]采用轉位股方肌肌骨瓣聯合重組人骨形態發生蛋白-2(h-BMP-2)的方案治療青壯年股骨頸骨折，發現h-BMP-2具有很好的誘導血管再生的能力。筆者認為要想恢復血供，術中骨頸的解剖復位是最為關鍵的環節，因為骨折斷端對位及對線的好壞不僅影響到骨折的愈合，還影響到骨髓腔內血運的重新建立及恢復。在本研究中，復位后Garden指數的高低成為影響股骨頭壞死的獨立危險因素，這一結論充分支持解剖復位的重要性。

此外，血脂水平的異常亦是導致股骨頭壞死的潛在危險因素。高脂血癥不僅會損傷血管內皮細胞，創造出血栓形成的條件，而且還會降低內皮細胞合成一氧化氮的能力，使血管舒縮功能受損進而影響到骨內的微循環[14]。高血脂還會促使脂肪栓子在外周血內形成，一旦阻塞微血管還會導致骨內壓增高，從而加重骨內循環障礙[15]。那么是否所有的血脂異常都是誘發股骨頭缺血壞死的潛在危險因素呢？在本研究中，我們將TG、TC、LDL-C、HDL-C、載脂蛋白A1和載脂蛋白B等觀察指標細分后納入到研究中，經統計學分析發現只有TG、TC是導致股骨頸骨折術后股骨頭壞死的獨立危險因素。因此，針對中青年股骨頸骨折病人，圍手術期盡量口服他汀類藥物來控制TG、TC水平，以期降低股骨頭壞死的發生率。

總之，中青年股骨頸骨折病人術后發生股骨頭壞死的概率較高，其危險因素包括股骨頸的骨折類型和術中骨折復位的質量、高TC和高TG。因此，術中要盡量做到骨折斷端的解剖復位，圍手術期口服藥物降血脂治療，以期降低股骨頭壞死發生率。