不同時(shí)機(jī)行血管介入栓塞術(shù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人認(rèn)知功能的影響

鄭立升，楊士勇，陳光貴

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈局部血管因病變致使管壁出現(xiàn)瘤狀膨出。一旦發(fā)生破裂具有很高的致殘及致死率[1-2]。多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血經(jīng)術(shù)后依然存活的病人并未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能缺損，但約高達(dá)60%的病人會(huì)發(fā)生認(rèn)知功能障礙，將嚴(yán)重影響病人的恢復(fù)及生活質(zhì)量[3]。經(jīng)血管介入栓塞治療動(dòng)脈瘤是目前的主要手術(shù)方式，相比于傳統(tǒng)的開顱夾閉術(shù)，該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷程度小，致殘率及病死率低等優(yōu)勢[4-5]。由于該術(shù)式應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人的治療時(shí)間尚短，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及對(duì)病人認(rèn)知功能等影響的研究目前還較少，因此現(xiàn)已經(jīng)成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療領(lǐng)域所探究的熱點(diǎn)內(nèi)容[6-7]。本研究將探討不同時(shí)機(jī)行血管介入栓塞術(shù)治療對(duì)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤病人療效及認(rèn)知功能的影響，以指導(dǎo)選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，為病人預(yù)后認(rèn)知功能的改善提供一定的參考。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年12月至2020年8月我科收治的63例顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤病人的臨床資料，根據(jù)病人出現(xiàn)臨床癥狀到開始接受血管介入栓塞術(shù)治療時(shí)間的不同分為2組，其中早期介入組為病人出現(xiàn)臨床癥狀到開始接受血管介入栓塞術(shù)治療的時(shí)間≤72 h，共34例；延期介入組為病人出現(xiàn)臨床癥狀到開始接受血管介入栓塞術(shù)治療的時(shí)間>72 h，共29例。2組病人中男25例，女38例；年齡(61.68±9.65)歲；多發(fā)動(dòng)脈瘤16例；動(dòng)脈瘤直徑(4.59±2.12)mm；Hunt-Hess分級(jí)[8]：Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)2例。單純彈簧圈栓塞治療40例，支架輔助彈簧圈栓塞治療23例；所有病人均具有小學(xué)以上文化程度。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病人經(jīng)頭頸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影、磁共振血管造影或數(shù)字減影血管造影檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并伴有破裂出血；具有行血管介入栓塞術(shù)的適應(yīng)證；病例資料完整，病人及其家屬已簽署手術(shù)知情同意書，并積極配合隨訪工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有腦梗死、心肌梗死等器質(zhì)性疾病，身體狀況不能耐受介入或接受手術(shù)治療者；凝血功能異常及免疫功能低下者；發(fā)病前即患有認(rèn)知功能障礙或存在精神及心理疾病史者；有特定藥物過敏史；病人和/或其家屬拒絕簽署手術(shù)知情同意書者。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2組病人一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較(n)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有病人術(shù)前均完善相關(guān)檢查以排除有手術(shù)禁忌者，如需支架輔助彈簧圈栓塞治療者于術(shù)前1 h給予阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080078) 200 mg聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片(賽諾菲中國杭州制藥分公司，國藥準(zhǔn)字J20180029)150 mg頓服。

1.2.2 手術(shù)過程 病人于仰臥位氣管插管狀態(tài)下行全身麻醉，采用Seldinger穿刺法于病人右側(cè)腹股溝股動(dòng)脈行穿刺并放置6 F或8F動(dòng)脈鞘。全身肝素化后行DSA檢查，以獲取動(dòng)脈瘤形態(tài)與部位、大小、瘤頸寬度，與載瘤動(dòng)脈關(guān)系等重要信息，據(jù)此明確是否需支架輔助彈簧圈栓塞及選擇大小及形態(tài)合適的彈簧圈。檢查結(jié)束后將造影導(dǎo)管拔出，用泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)引導(dǎo)管放置于頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)巖骨段。根據(jù)三維數(shù)字減影血管造影結(jié)果選擇最佳的工作角度，于路圖指引下用微導(dǎo)絲將塑形的彈簧圈微導(dǎo)管頭端引導(dǎo)至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)合適位置。需支架輔助彈簧圈栓塞的寬頸動(dòng)脈瘤病人，根據(jù)手術(shù)中病人的具體情況采用前釋放、半釋放、后釋放等技術(shù)將支架由載瘤動(dòng)脈內(nèi)的支架微導(dǎo)管釋放于合適位置。選擇大小及形態(tài)合適的彈簧圈通過彈簧圈微導(dǎo)管盡可能地致密填塞動(dòng)脈瘤腔。彈簧圈填塞完成后移除導(dǎo)管和動(dòng)脈鞘，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓包扎或縫合血管。手術(shù)過程中按時(shí)追加肝素，若病人未使用支架輔助彈簧圈栓塞，術(shù)畢剩余的肝素使用魚精蛋白進(jìn)行中和，若使用支架者則不中和。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)給予所有病人降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦血管痙攣及防止再出血等治療，使用支架輔助彈簧圈栓塞病人給予低分子量肝素鈣注射液(葛蘭素史克中國投資有限公司，國藥準(zhǔn)字J20040119)2 500 U皮下注射，每12 h注射一次，持續(xù)3 d或根據(jù)凝血功能檢查結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，停用肝素后予以口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg，1日一次，持續(xù)3周，阿司匹林腸溶片100 mg，1日一次，持續(xù)6個(gè)月。

1.3 觀測指標(biāo) (1)術(shù)后即刻栓塞情況：參照DSA檢查結(jié)果，栓塞范圍達(dá)100%為完全栓塞，栓塞范圍達(dá)91%～99%為大部分栓塞，栓塞范圍≤90%為部分栓塞。(2)認(rèn)知功能：病人認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估 (Montreal Cognitive Assessment,MoCA)量表[9]，分別于行血管介入栓塞術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后3個(gè)月對(duì)病人的認(rèn)知功能進(jìn)行測試。該量表項(xiàng)中“注意”6分，“定向”6分，“視空間與執(zhí)行”5分，“延遲回憶”5 分，“語言”3分，“命名”3分，“抽象”2 分；該測試滿分為30分，得分≥26分為正常，若得分<26分則可以認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙，分?jǐn)?shù)越低說明認(rèn)知功能障礙程度越嚴(yán)重。(3)記錄2組病人術(shù)后并發(fā)癥，如血栓形成、腦血管痙攣、肺部感染及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂并計(jì)算發(fā)生率，其中并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。(4)記錄2組病人隨訪3個(gè)月的格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale,GOS)[10]評(píng)估結(jié)果：存在輕度的神經(jīng)功能或精神異常，但能夠正常生活和工作被定義為恢復(fù)良好；存在輕度的肢體偏癱及認(rèn)知、語言和行為上的障礙，但能夠勉強(qiáng)進(jìn)行生活和工作被定義為輕度殘疾；具有嚴(yán)重的認(rèn)知、語言及行為上的障礙，無法進(jìn)行正常生活和工作被定義為重度殘疾；僅存在呼吸和心跳，處于無意識(shí)狀態(tài)被定義為植物生存狀態(tài)；死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、重復(fù)測量方差分析和非參數(shù)Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人術(shù)后即刻栓塞情況的比較 早期介入組病人完全栓塞率為100%(34/34)，高于延期介入組的82.76%(24/29) (P<0.05)(見表2)。

表2 2組病人術(shù)后即刻栓塞情況及比較(n)

2.2 2組病人手術(shù)前、后認(rèn)知功能的比較 重復(fù)測量的方差分析顯示：時(shí)間因素及時(shí)間因素和分組的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，多重比較顯示：2組病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)MoCA量表評(píng)分均低于術(shù)前(P<0.05)，其中早期介入組病人的術(shù)后MoCA量表評(píng)分均高于延期介入組病人(P<0.05)(見表3)。

表3 2組病人手術(shù)前后MoCA量表評(píng)分比較分)

2.3 2組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 早期介入組病人術(shù)后發(fā)生血栓形成1例，肺部感染1例；而延期介入組病人術(shù)后發(fā)生血栓形成1例，腦血管痙攣2例，肺部感染4例，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂1例，早期介入組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于延期介入組(P<0.05)(見表4)。

表4 2組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 2組病人術(shù)后隨訪3個(gè)月的GOS評(píng)估結(jié)果比較 術(shù)后隨訪3個(gè)月的GOS評(píng)估結(jié)果，早期介入組病人的優(yōu)于延期介入組(P<0.05)(見表5)。

表5 2組病人術(shù)后隨訪3個(gè)月的GOS評(píng)估結(jié)果情況及比較[n;百分率(%)]

3 討論

近年來隨著介入影像學(xué)的發(fā)展及醫(yī)用材料的改良，采用血管介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤越來越受到神經(jīng)外科醫(yī)師的青睞。血管介入栓塞術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，相較于傳統(tǒng)的開顱夾閉術(shù)，對(duì)病變血管周圍腦組織所造成的損傷小，且避免了將載瘤血管夾閉，因此血管復(fù)留時(shí)間縮短，病人住院時(shí)間明顯減少且有利于改善病人預(yù)后[11]。目前關(guān)于血管介入栓塞術(shù)相關(guān)的研究較多，且多為熱點(diǎn)領(lǐng)域，其中就包括介入手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。以往認(rèn)為病人處于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床癥狀早期時(shí)腦血管痙攣發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，若此時(shí)行造影檢查可能會(huì)對(duì)病人的腦血管造成較大的傷害。但隨著介入技術(shù)的不斷成熟與進(jìn)步，有研究者發(fā)現(xiàn)當(dāng)病人處于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床癥狀早期，存在腦血管痙攣時(shí)將微導(dǎo)管引導(dǎo)至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)所遇阻礙較輕，對(duì)栓塞效果產(chǎn)生較大影響的可能性小，且早期治療能及時(shí)減輕腦組織因缺血造成的損害，有利于病人的神經(jīng)功能恢復(fù)[12]，故目前認(rèn)為對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人早期行血管介入栓塞術(shù)治療效果較好。

本研究結(jié)果顯示早期介入組病人完全栓塞率(100 %)明顯高于延期組(82.76%)；早期介入組病人的術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)生率明顯低于延期組，術(shù)后隨訪3個(gè)月的預(yù)后恢復(fù)良好率也高于延期介入組病人，延期組隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)1例病人轉(zhuǎn)為植物生存狀態(tài)，1例死亡，此2例入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)均為Ⅴ級(jí)，處于昏迷狀態(tài)，存在早期去大腦強(qiáng)直、自主神經(jīng)功能紊亂，1例術(shù)后因出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，結(jié)局轉(zhuǎn)為植物生存狀態(tài)，另1例術(shù)后第62天因多發(fā)動(dòng)脈瘤中未處理的非責(zé)任動(dòng)脈瘤破裂出血而死亡。以上結(jié)果表明早期行血管介入栓塞治療無論即刻還是遠(yuǎn)期的臨床療效均優(yōu)于延期治療，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于病人的康復(fù)。這可能是因?yàn)閯?dòng)脈瘤體破裂出血后早期(72 h內(nèi))紅細(xì)胞還未完全溶解，而當(dāng)瘤體破裂出血后大于72 h紅細(xì)胞基本上已溶解完全，從而釋放出大量血紅蛋白，使彈簧圈填塞難度增加。且早期手術(shù)有助于快速減輕腦組織因缺血所造成的損傷，從而改善臨床療效及預(yù)后[13-14]。

認(rèn)知功能障礙指人體感覺、注意、定位、自知、記憶、智能及思維等心理活動(dòng)功能出現(xiàn)缺如所導(dǎo)致的學(xué)習(xí)記憶及思維判斷等大腦高級(jí)智能加工過程出現(xiàn)異常引起的復(fù)合功能損害，會(huì)嚴(yán)重影響病人的正常生活與工作[15]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后可能會(huì)引起多種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中之一就有認(rèn)知功能障礙[16]。臨床上常用的認(rèn)知功能評(píng)價(jià)方法有兩種，分別為簡易智能精神狀態(tài)檢查量表評(píng)分和MoCA量表評(píng)分，目前研究認(rèn)為采用MoCA量表評(píng)分評(píng)價(jià)由蛛網(wǎng)膜下腔出血所導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙敏感度和可靠性更高[17]。有報(bào)道[18]表明，行傳統(tǒng)開顱夾閉術(shù)及血管介入栓塞術(shù)均會(huì)影響顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤病人的認(rèn)知功能，其中行血管介入栓塞術(shù)所造成的影響相對(duì)較小。本研究中2組病人術(shù)后1周平均MoCA評(píng)分均低于術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月早期介入組病人認(rèn)知功能已恢復(fù)至接近術(shù)前水平，而延期介入組病人認(rèn)知功能仍低于術(shù)前，且無論術(shù)后1周或3個(gè)月時(shí)，早期介入組病人的認(rèn)知功能均明顯優(yōu)于延期介入組。該結(jié)果表明采用血管介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤也會(huì)在一定程度上加重病人的認(rèn)知功能障礙，其可能的原因是介入導(dǎo)管及微導(dǎo)管會(huì)刺激顱內(nèi)部分血管及穿支血管，使其發(fā)生痙攣進(jìn)而影響腦組織的血流供應(yīng)，且作為栓塞物的彈簧圈會(huì)誘發(fā)微小血栓的形成及脫落，影響正常穿支血管的血供，從而加重病人認(rèn)知功能障礙，但可能由于病人機(jī)體自身代償、微循環(huán)重新建立，所以隨著時(shí)間推移會(huì)有不同程度的恢復(fù)[19]。而早期手術(shù)可以快速改善腦組織血供、減少急性血栓事件等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)且預(yù)后較好，因而其術(shù)后病人的認(rèn)知功能及恢復(fù)均優(yōu)于延期手術(shù)。

綜上所述，相較于延期手術(shù)，早期行血管介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤病人的臨床療效更佳，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低且預(yù)后情況更好。此外，早期手術(shù)能夠更有效地降低病人術(shù)后的認(rèn)知功能障礙程度，有利于病人的恢復(fù)及正常的生活和工作。但由于目前條件所限，本研究所納入的病例時(shí)間跨度較長，數(shù)量較少，研究結(jié)論存在一定的局限性，亟待大樣本多中心臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。