風險計算器與中性粒細胞/淋巴細胞比值在新生兒早發型敗血癥中的預測價值

沈 虹，韓 旻

新生兒敗血癥癥狀不典型且死亡率高，世界衛生組織認為敗血癥是威脅全球健康的重大威脅，將其預防及診治列為全球優先衛生事項[1]，其早期診斷至關重要，敗血癥風險計算器是美國一項基于204 485例新生兒數據研究而建立的風險預測模型[2]，主要用于新生兒早發敗血癥(early-onset sepsis,EOS)的預測和指導抗生素應用，既往大量研究主要致力于生物學標志物如C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)等在EOS診斷中的應用，有研究顯示將該風險預測模型與生物學標志物相結合有助于早期診斷[3]，除常用生物學標志物外，中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)易于獲得但其在新生兒EOS中診斷價值尚不明確，因此，本研究采用回顧性研究方法探討敗血癥風險計算器與NLR在新生兒EOS中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2020年9月蚌埠市第三人民醫院新生兒重癥監護室(NICU)收治的43例新生兒EOS患兒為敗血癥組，入組標準：(1)符合第4版實用新生兒學新生兒敗血癥診斷標準[4](包括確診敗血癥和臨床診斷敗血癥)，且起病為生后3 d內；(2)胎齡均≥34周。同時納入同期住院非感染性疾病新生兒43例為對照組，排除標準：(1)嚴重新生兒溶血病；(2)嚴重先天性畸形；(3)外院分娩無法采集生后新生兒臨床資料者。2組患兒性別、胎齡、出生體質量、采血時間、產式差異均無統計學意義(P>0.05)，2組圍生期高危因素中，其母有無發熱及胎膜早破>18 h對比差異均有統計學意義(P<0.05)，其余均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 敗血癥組與對照組間基線資料對比[n；百分率(%)]

1.2 方法 回顧性收集2組患兒入院24 h內白細胞(WBC)計數、NLR及CRP檢測結果及其臨床資料，其中敗血癥組實驗室數據為抗生素應用前采集。比較2組WBC計數、NLR及CRP水平，應用敗血癥風險計算器計算2組病例的發病風險，計算方法為登錄EOS風險計算器網站(http//:newbornsepsiscalculator.org)，錄入臨床資料計算出初步發病風險，再結合臨床風險分層(見表2)，得出每位患兒的最終EOS發病風險系數，并參照表3得出推薦處置。繪制受試者工作特征(ROC)曲線，分析風險計算器及實驗室指標的曲線下面積(AUC)及其診斷靈敏度、特異度。

表2 根據新生兒臨床表現的EOS風險分層[2]

表3 風險計算器推薦處理方案[2]

1.3 統計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。采用ROC曲線評價風險計算器與NLR等非特異性指標的診斷價值。

2 結果

2.1 血培養情況 43例確診新生兒EOS患兒，血培養陽性9例，陽性率僅為20.93%。培養出6株細菌，分別為表皮葡萄球菌4例、金黃色葡萄球菌1例、大腸埃希菌1例、B族鏈球菌1例、肺炎克雷伯桿菌1例、華納葡萄球菌1例。

2.2 2組間風險計算器計算發病風險及WBC計數、NLR、CRP水平比較 敗血癥組發病風險、WBC計數、NLR、CRP水平均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表4)。

表4 2組發病風險及WBC、NLR、CRP對比

2.3 基于EOS風險計算器推薦處置建議的回顧性驗證 應用風險計算器對2組患兒進行回顧性驗證，敗血癥組69.76%的新生兒將接受“完善血培養并抗生素治療”，對照組則95.35%的新生兒均被推薦“繼續觀察”，風險計算器在EOS疾病處置建議中正確判斷的比例達82.56%(見表5)。

表5 基于風險計算器對2組推薦處置建議的回顧性驗證[n；百分率(%)]

2.4 ROC曲線分析風險計算器與WBC計數、NLR、CRP對新生兒EOS的預測價值 風險計算器、WBC計數、NLR、CRP用于新生兒早發型敗血癥早期診斷時的ROC曲線見圖1。風險計算器、NLR、CRP用于診斷EOS時AUC值分別為0.895、0.710、0.751(P<0.01)，風險計算器用于診斷EOS靈敏度及特異度高，診斷效能最高，其與NLR兩者聯合高于單一檢測NLR的診斷效能(P<0.01)(見表6)。

表6 風險計算器及WBC、NLR、CRP靈敏度與特異度比較

3 討論

新生兒EOS指生后72 h內發生的敗血癥，常見致病菌為B族鏈球菌和大腸埃希菌，本研究中共培養出6株細菌，其中，B族鏈球菌和大腸埃希菌各一株。EOS起病隱匿，癥狀重，發展快，早期診斷與盡早有效抗生素治療尤為重要，傳統培養技術仍是國際公認的診斷新生兒敗血癥的金標準，但血培養耗時長且培養率低，本研究血培養陽性率僅為20.93%。早期診斷的困難會造成經驗性抗生素應用比例的上升，而抗生素的不規范應用卻使得新生兒暴露于其潛在危害中。抗生素暴露與新生兒早期不良后果密切相關，如壞死性小腸結腸炎、侵襲性真菌感染和死亡[5]。抗生素應用可致新生兒正常腸道菌群定值延遲，腸道菌群的改變，甚至誘導發生多重耐藥[6]。此外，生命早期應用抗生素與兒童過敏性疾病如過敏性哮喘、過敏性鼻炎等存在顯著相關[7]。因此，盡早識別或排除診斷都很重要，并且給予規范合理的抗生素治療是新生兒醫生所關注的重點。

EOS 風險計算器系大樣本臨床研究建立的風險預測模型，對EOS發病風險的預測中納入了當地EOS發病率、胎膜早破時間、胎齡、產時抗生素預防應用情況、產婦產前最高體溫、母親B族鏈球菌感染狀態共計6項EOS發病危險因素，并在計算其初步發病風險系數后，再結合新生兒臨床癥狀得出最終的發病風險系數。既結合了孕產婦危險因素，也將新生兒臨床癥狀納入其中，提高其預測準確性與合理性，并最終給出合理的診治建議，增加了其臨床實用性。其實施零成本、無創、便捷，可行性高，與其他實驗室指標相比存在其不可取代的優勢。本研究中，由于我國缺乏EOS發病率多中心大樣本研究結果，故參考一項亞洲多中心研究結果將其發病率設定為0.6/1 000例活產嬰兒[8]，通過計算發現其在回顧性驗證中，敗血癥組69.76%的新生兒將接受“完善血培養并抗生素治療”，6.98%將接受“完善血培養并密切觀察”，23.26%將接受“繼續觀察”，其正確識別并給予合理診治建議患兒占比為69.76%。對照組則95.35%的新生兒均被推薦“繼續觀察”，僅4.65%被認為“完善血培養并密切觀察”，正確判斷比率高達95.35%。繪制ROC 曲線發現其AUC達0.895，其靈敏度達74.4%，特異度為97.7%。在一項單中心前瞻性研究中，應用EOS風險計算器后，對疑似EOS病人使用靜脈注射抗生素的經驗治療從4.8%降至2.7%[相對風險降低44%(95%CI21.4%～59.5%)]，且不會增加EOS的延遲治療[9]。2019年一項薈萃分析也顯示風險計算器的使用與疑似EOS經驗性抗生素應用的大量減少有關[10]。因此，EOS風險計算器在EOS預測及抗生素合理應用上有較高的實際應用價值。

此外，本研究除探討EOS風險計算器的臨床應用價值外，還探索可應用于臨床實踐的EOS感染標志物NLR的診斷價值及其與風險計算器聯合應用時的價值。在我國最新“新生兒敗血癥診療及治療專家共識(2019版)”中指出非特異性炎癥指標如WBC計數、CRP、PCT等在EOS早期診斷價值均不高，主要診斷價值可能在于指導抗生素的停用方面[11]。本研究中WBC計數在EOS診斷中靈敏度僅為51.2%，特異度為86.0%，CRP在EOS診斷靈敏度也僅為58.1%，特異度97.7%，均提示兩者對EOS診斷主要作用在于其較高的陰性預測價值，而診斷靈敏度較低。NLR系中性粒細胞與淋巴細胞絕對值的比值，同時納入了中性粒細胞和淋巴細胞，無論中性粒細胞還是淋巴細胞，均在免疫系統防御病原體感染中發揮重要作用，敗血癥期間中性粒細胞從內皮細胞去邊緣化，凋亡延遲，循環中性粒細胞數目增多，而淋巴細胞凋亡則顯著增加[12-13]，兩者共同作用促使NLR增高。在本研究中敗血癥組NLR高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，繪制ROC曲線，其AUC值為0.710，NLR界值為2.853時，診斷靈敏度為62.8%，特異度為90.7%。診斷靈敏度高于WBC計數和CRP，特異度也較高。此外，其具有廉價、快速、易獲得且需血量小的特點，在臨床實踐中易于推行，可與CRP采用同一血標本進行分析。在本研究中，將風險計算器、NLR、CRP三者聯合診斷EOS時其診斷效能進一步提高，AUC值可達0.916，診斷靈敏度為83.7%，特異度達97.7%。近年研究也顯示NLR與EOS呈正相關[14-15]，說明其在EOS預測中的潛在價值。

本研究也有其局限性，因本研究為單中心資料、樣本數量少，如能進行多中心大樣本量研究，得出結論會更有說服力，還需要更多的臨床研究來明確風險計算器及NLR在新生兒EOS中的預測價值。

綜上所述，EOS風險計算器與NLR比對新生兒EOS均具有較高預測價值，兩者聯合時有助于EOS的早期診斷，規范早期經驗性抗生素的應用，減少不必要的抗生素暴露。