腰叢阻滯復(fù)合不同麻醉深度喉罩全麻在老年THA圍手術(shù)期的應(yīng)用

許克路，沈 勤，柏耀林，馮傳江

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是臨床治療股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨折、骨關(guān)節(jié)炎、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等骨科疾病常用手術(shù)方式[1]，病人多為老年人，其各器官機能均存在一定程度下降，且多伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，麻醉要求相對較高[2-3]。隨超聲可視技術(shù)的發(fā)展及完善，“三葉草”法B超引導(dǎo)腰叢阻滯復(fù)合喉罩全麻已逐漸應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可利用超聲探頭清晰識別重要結(jié)構(gòu)，麻醉鎮(zhèn)痛效果理想[4-5]。但老年病人的手術(shù)麻醉除具有確切麻醉鎮(zhèn)痛效果外，還要求具有術(shù)后恢復(fù)快、對全身影響小等特點[6]。為進一步提高麻醉效果，本研究從麻醉深度入手，評價B超引導(dǎo)腰叢阻滯(“三葉草”法)復(fù)合腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測不同麻醉深度的喉罩全麻在老年THA病人圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年12月我院老年THA病人82例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為A組與B組，各41例。2組性別、年齡、原發(fā)疾病、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA分級、手術(shù)時間、合并慢性疾病等基礎(chǔ)資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性，且研究征得我院倫理委員會審核批準。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入及排除標準 (1)納入標準：術(shù)前綜合評估結(jié)果顯示均可行THA治療；術(shù)前各項基本生命體征穩(wěn)定，視聽、溝通能力、意識狀態(tài)正常，依從性良好，可有效配合臨床檢查與治療；術(shù)前各項檢查資料完整；病人及其家屬均知情本研究并簽署同意書。(2)排除標準：既往髖關(guān)節(jié)治療史；慢性疼痛、阿片類、非甾體類鎮(zhèn)痛藥物依賴史；心、肝、肺、腎等重要器官嚴重器質(zhì)性病變；近6個月內(nèi)全身麻醉史；精神類、心理疾病；惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準備 術(shù)前對合并高血壓、糖尿病病人實施相應(yīng)降壓、降糖處理，調(diào)整血壓、血糖至正常范圍內(nèi)；術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h，入室后開通靜脈通路，連接多功能監(jiān)護設(shè)備，監(jiān)測心電圖、心率(HR)、血壓、血氧飽和度、BIS等。

1.3.2 麻醉方法 A組：B超引導(dǎo)下腰叢阻滯后，予以喉罩全麻，控制BIS值于55～65。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射咪達唑侖0.01～0.04 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.05～0.10 μg/kg、羅庫溴銨0.6～1.2 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后置入相應(yīng)型號喉罩，調(diào)節(jié)吸入七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172)濃度0.6%～3.5%，并持續(xù)靜脈輸注2～4 mg·kg-1·h-1丙泊酚維持麻醉效果，BIS值維持于55～65。B組：B超引導(dǎo)下腰叢阻滯后，予以喉罩全麻，控制BIS值于40～50：麻醉誘導(dǎo)同A組，同樣以吸入七氟醚復(fù)合丙泊酚靜脈輸注實施喉罩全麻，術(shù)中調(diào)整麻醉藥物用量，BIS值維持于40～50。必要時根據(jù)病人個體情況予以血管活性藥物調(diào)節(jié)血壓、HR過低，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定。

1.3.3 B超引導(dǎo)下腰叢阻滯 均實施“三葉草”法。病人膝胸側(cè)臥位，麻醉側(cè)朝上，應(yīng)用SonoSite超聲(美國SonoSite，M-Turbo)，調(diào)整為神經(jīng)成像模式，以低頻凸陣探頭平掃腰間髂前上棘頭側(cè)，識別腹壁肌肉，移動探頭到背側(cè)位置后再緩慢移動并向尾側(cè)傾斜，觀察L4橫突及椎體，掃描尋找橫突前為腰大肌、橫突后為豎脊肌、橫突上方為腰方肌的典型“三葉草”超聲解剖圖像，確認腰叢神經(jīng)位置，在超聲引導(dǎo)下，于L4間隙旁開4 cm處穿刺進針，將針尖引導(dǎo)至L3神經(jīng)根旁位置，緩慢注射0.2%羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20173027)25 mL，觀察藥物擴散狀況，確認阻滯效果完善。

1.3.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后48 h內(nèi)采用電子鎮(zhèn)痛泵(愛朋，ZZB-Ⅳ型)實施靜脈自控鎮(zhèn)痛，將100 μg舒芬太尼、10 mg托烷司瓊、60 mg噴他佐辛混合后以0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，設(shè)置負荷劑量2 mL，自控給藥劑量每次2 mL，背景劑量2 mL/h，鎖定時間為15 min。

1.4 觀察指標

1.4.1 2組術(shù)中血流動力學(xué)改變情況 記錄多功能監(jiān)護設(shè)備中入室時(T0)、切皮即刻(T1)、手術(shù)開始15 min(T2)、手術(shù)開始30 min(T3)、術(shù)畢即刻(T4)各時間點病人HR、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)水平。

1.4.2 2組圍手術(shù)期疼痛情況 采用視覺模擬量表評估病人術(shù)前及術(shù)后6、12、24、48 h靜息與運動狀態(tài)下(即在軀體活動狀態(tài)下測定)疼痛程度，總分0～10分，評分越高疼痛越嚴重。

1.4.3 2組術(shù)后自控鎮(zhèn)痛情況 統(tǒng)計比較2組靜脈自控鎮(zhèn)痛術(shù)后首次應(yīng)用時間、術(shù)后0～24 h、24～48 h使用次數(shù)、有效按壓率、舒芬太尼用量。

1.4.4 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較 統(tǒng)計比較2組術(shù)后蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間；統(tǒng)計比較2組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括躁動、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等；2組術(shù)后肺部感染情況。

1.4.5 2組認知功能情況比較 采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估病人術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d認知功能，總分0～30分，評分越高認知功能越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期應(yīng)激水平 T0時刻2組RR、HR、MAP間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T1、T2、T3、T4時刻2組RR、HR、MAP較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但RR、HR、MAP指標2組間各時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組圍手術(shù)期應(yīng)激水平比較

2.2 VAS評分 術(shù)前2組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h 2組VAS評分較術(shù)前降低，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且各時間組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組VAS評分比較分)

2.3 術(shù)后自控鎮(zhèn)痛情況 A組術(shù)后首次應(yīng)用時間、使用次數(shù)、有效按壓率、舒芬太尼用量與B組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組術(shù)后自控鎮(zhèn)痛情況比較

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況 A組蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間均短于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表5)。

表5 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.5 認知功能術(shù) 術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、7 d A組MMSE評分與B組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表6)。

表6 2組認知功能比較分)

2.6 不良反應(yīng)及肺部感染 A組不良反應(yīng)發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率與B組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表7)。

3 討論

配合實施科學(xué)合理的麻醉方式是保證手術(shù)順利進行，維護病人生命安全，改善其預(yù)后的關(guān)鍵，既往研究[7]顯示，THA在老年病人的治療中更為常見，且老年病人肝腎、代謝系統(tǒng)功能均有所降低，無法將麻醉藥物快速排出，易延長術(shù)后蘇醒時間，增加拔管延遲、呼吸功能恢復(fù)緩慢等風(fēng)險，因此其對麻醉深度的掌控亦有較高要求[8-10]。

喉罩屬聲門上通氣裝置，可使氣道較好耐受，實施喉罩全麻可不使用肌松藥，同時保留病人自主呼吸，避免術(shù)后肌松殘余作用維護病人蘇醒期咳嗽、排痰能力[11-13]；與氣管插管全麻比較，其置入及拔出操作對循環(huán)系統(tǒng)影響較小，更加適合老年病人[14]。“三葉草”法B超引導(dǎo)腰叢阻滯是近年來臨床輔助應(yīng)用于THA的區(qū)域阻滯麻醉手段，可有效避開骨性結(jié)構(gòu)聲影干擾，利用超聲圖像清晰顯示腰叢神經(jīng)及其附近結(jié)構(gòu)，進而明顯降低誤穿危險性，且以“三葉草”形式顯像可明確觀察腰大肌腎血流圖像，避免造成腎臟損傷，其與喉罩全麻復(fù)合應(yīng)用可相互取長補短，提高麻醉質(zhì)量[15-16]。為探尋更加適合老年THA病人的麻醉深度，本研究從手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后疼痛、術(shù)后恢復(fù)、認知功能、肺部感染等多方面分組比較B超引導(dǎo)腰叢阻滯(“三葉草”法)復(fù)合BIS監(jiān)測不同麻醉深度喉罩全麻的圍手術(shù)期應(yīng)用效果。BIS是評估病人意識狀態(tài)的客觀性指標，可直接準確反映大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)[17]，相關(guān)研究[18]表明，全麻術(shù)中維持BIS為40～65可有效防止術(shù)中知曉及大腦過度抑制。本研究圍手術(shù)期基本生命體征監(jiān)測結(jié)果顯示，與T0時刻比較，T1、T2、T3、T4時刻A組、B組RR、HR、MAP水平均降低(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可見術(shù)中將BIS值維持于55～65的淺度喉罩全麻亦可使病人術(shù)中維持較為平穩(wěn)的血流動力學(xué)狀態(tài)及呼吸循環(huán)功能。術(shù)后疼痛、肺部感染及麻醉不良反應(yīng)方面，A組麻醉鎮(zhèn)痛方案亦可有效緩解病人術(shù)后靜息、運動狀態(tài)下疼痛程度，其術(shù)后自控鎮(zhèn)痛首次應(yīng)用時間、術(shù)后0～24 h、24～48 h使用次數(shù)、有效按壓率、舒芬太尼用量與B組相近，且不增加術(shù)后肺部感染及麻醉不良反應(yīng)風(fēng)險。其原因可能在于，“三葉草”法B超引導(dǎo)腰叢阻滯可通過在腰叢神經(jīng)周圍局部準確注射局麻藥物發(fā)揮較強鎮(zhèn)痛效果，抑制疼痛刺激傳導(dǎo)，故在此基礎(chǔ)上實施淺度喉罩全麻即可有效減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，維持機體穩(wěn)定狀態(tài)；此外，“三葉草”法B超引導(dǎo)腰叢阻滯復(fù)合淺度喉罩全麻可對大部分感覺傳入進行阻滯，進而緩解手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛，且丙泊酚、七氟醚、羅哌卡因等麻醉藥物均具有良好安全性，不易引起術(shù)后躁動、呼吸抑制等不良反應(yīng)，同時避免病人因術(shù)后強烈痛感長期臥床，增加肺部感染風(fēng)險，麻醉鎮(zhèn)痛效果理想。

臨床實際應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，過量使用麻醉藥物易使病人術(shù)中出現(xiàn)低血壓及心動過緩等，同時延長術(shù)后蘇醒時間，而過淺麻醉可引起術(shù)中知曉及血流動力學(xué)大幅度波動[19-20]。本研究術(shù)后恢復(fù)統(tǒng)計結(jié)果中，A組蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間均短于B組(P<0.01)，由此可見，“三葉草”法B超引導(dǎo)腰叢阻滯復(fù)合淺度喉罩全麻可在維持術(shù)中較為平穩(wěn)的血流動力學(xué)狀態(tài)及呼吸循環(huán)功能的同時，加快病人意識及身體機能恢復(fù)，更加符合老年病人的麻醉要求。此外，本研究以MMSE評分評估病人術(shù)后認知功能情況，其側(cè)重于大腦功能認知方面，可有效排除情緒、意識異常等因素干擾，有效性及可行性均較高[21]，結(jié)果顯示，A組麻醉方案不增加對病人認知功能的損傷，術(shù)后3 d病人認知功能即可恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。吸入七氟醚麻醉可通過抑制腦代謝率發(fā)揮腦保護作用[22]，既往臨床研究發(fā)現(xiàn)當BIS維持在54±9時，平均腦代謝率降低46%[23]，因此淺度喉罩全麻亦可對病人認知功能發(fā)揮良好保護作用，整體麻醉鎮(zhèn)痛效果理想，是安全有效的麻醉方案。

綜上可知，“三葉草”法B超引導(dǎo)腰叢阻滯復(fù)合淺度喉罩全麻在老年THA病人圍手術(shù)期的應(yīng)用效果顯著，可達到良好麻醉鎮(zhèn)痛效果，使病人術(shù)中維持較為平穩(wěn)的血流動力學(xué)狀態(tài)及呼吸循環(huán)功能，且麻醉安全性良好，可緩解術(shù)后疼痛，不增加肺部感染及認知功能損傷風(fēng)險，同時有效促進病人術(shù)后康復(fù)，整體效果理想，符合老年病人的麻醉要求。既往臨床依靠體征及血流動力學(xué)參數(shù)變化調(diào)整麻醉深度存在一定盲目性，臨床實際應(yīng)用時可參考本研究方案在BIS監(jiān)測下選擇淺度喉罩全麻方案對病人實施麻醉，并在B超引導(dǎo)下嚴格操作，避開腎臟等組織器官，保證麻醉效果及安全性。